康秀芹，康愛麗，徐 貴

(東營市人民醫(yī)院 山東東營257091)

脛骨平臺指脛骨與股骨下端接觸所構(gòu)成的面，是膝關(guān)節(jié)重要的負荷結(jié)構(gòu)，當(dāng)發(fā)生脛骨平臺骨折后，則內(nèi)外平臺受力不均，極易產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)炎性改變[1]。脛骨平臺骨折原因可分為直接暴力、間接暴力，在外界突發(fā)性暴力作用下，脛骨內(nèi)側(cè)或外側(cè)平臺將會出現(xiàn)塌陷骨折，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能受損，出現(xiàn)活動障礙[2]。Schatzker將脛骨平臺骨折劃分為6類，即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型[3]。結(jié)合脛骨平臺骨折實際情況，臨床采取不同治療方式，包括手術(shù)治療、非手術(shù)治療兩類，其中手術(shù)治療適應(yīng)證有未發(fā)生移位、骨折塌陷不足2 mm、劈裂移位不足5 mm等[4]。脛骨平臺骨折患者治療過程中，因疼痛、并發(fā)癥等因素影響，患者心理狀態(tài)普遍較差，加之膝關(guān)節(jié)活動障礙，其活動受限，生活質(zhì)量嚴重下降，因此臨床護理應(yīng)及時到位[5]。情志護理強調(diào)從語言、行為、態(tài)度等多方面入手，對患者情緒實施調(diào)節(jié)，促使其保持良好心態(tài)；而模塊式康復(fù)訓(xùn)練則強調(diào)從不同角度出發(fā)制定系統(tǒng)化功能訓(xùn)練方案，為患者制定個性化護理計劃，以改善治療效果，促進功能恢復(fù)，在脛骨平臺骨折患者中極為適用[6]。本研究對50例脛骨平臺骨折患者實施情志護理聯(lián)合模塊式康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，經(jīng)精心護理，效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月1日～2018年12月 31日我院收治的100例脛骨平臺骨折患者，隨機分為對照組和觀察組各50例。對照組男41例、女9例，年齡20～58(37.5±6.2)歲；Schatzker分型：Ⅰ型15例，Ⅱ型12例，Ⅲ型10例，Ⅳ型8例，Ⅴ型 3例、Ⅵ型2例；致傷原因：高處墜落11例，車禍撞擊15例，活動扭傷13例，重物砸傷11例。觀察組男38例、女12例，年齡19～57(36.3±6.7)歲；Schatzker分型：Ⅰ型13例，Ⅱ型12例，Ⅲ型11例，Ⅳ型7例，Ⅴ型6例、Ⅵ型1例；致傷原因：高處墜落13例，車禍撞擊16例，活動扭傷11例，重物砸傷10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)物理影像學(xué)檢查等確診為脛骨平臺骨折；受傷至救治耗時≤3 d[7]；未造成神經(jīng)血管損傷；病情穩(wěn)定；單側(cè)損傷，且屬于閉合性損傷[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)均存在損傷；神經(jīng)血管損傷；意識不清醒且認知、交流功能異常[9]；既往有精神疾病[10]。兩組患者年齡、Schatzker分型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均對研究項目全面了解，且知情同意，本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護理措施。護理人員就康復(fù)知識及注意事項進行簡單說明，指導(dǎo)患者進行關(guān)節(jié)功能恢復(fù)常規(guī)訓(xùn)練，對家屬照護進行指導(dǎo)等。觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上給予情志護理聯(lián)合模塊式康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)。

1.2.1 成立護理小組 ①小組成員：本科室護士長為小組負責(zé)人，從本科室護理人員中挑選年資≥5年，且護師級別以上的骨干護理人員為組員[11]；護士長為護理組織者、監(jiān)督者，小組成員為護理措施執(zhí)行者，在護士長組織、指導(dǎo)下開展護理工作，并接受護士長監(jiān)督、評價。②護理培訓(xùn)：護長士對各組員進行培訓(xùn)，培訓(xùn)時間為5 d，共5課時。培訓(xùn)方式包括理論講解、操作演示；培訓(xùn)內(nèi)容包括情志護理理論、疼痛護理干預(yù)、關(guān)節(jié)屈伸運動、漸進負重運動等；培訓(xùn)考核：培訓(xùn)結(jié)束后，基于模擬情景操作演示進行考核，模擬情景演示正確者為培訓(xùn)合格。

1.2.2 康復(fù)認知干預(yù) ①康復(fù)認知評測：自制康復(fù)認知評測表，評測模塊包括脛骨平臺骨折知識、治療知識、康復(fù)訓(xùn)練知識、疼痛護理知識等，各模塊評測共5題，每題2分，模塊評測分≥8分，則模塊認知良好，如評測分<8分，則需進行認知干預(yù)[12]。護理人員依據(jù)表格進行康復(fù)認知評測，并根據(jù)評測結(jié)果確定各患者健康教育干預(yù)模塊，選擇合適干預(yù)措施。②康復(fù)知識手冊：自制脛骨平臺骨折患者康復(fù)知識手冊，分為疾病知識、治療介紹、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、康復(fù)護理說明4個模塊，分發(fā)至各患者，根據(jù)評測結(jié)果向患者及家屬說明手冊閱讀重點，并簡單擬定閱讀計劃，及時了解患者閱讀進展，督促其完成閱讀任務(wù)。③康復(fù)交流微信群：建立康復(fù)交流微信群，引導(dǎo)患者進群，每天定時在群內(nèi)推送康復(fù)知識鏈接，并提醒群內(nèi)患者閱讀，及時回答患者提問，以強化其康復(fù)認知；康復(fù)知識由護理人員通過互聯(lián)網(wǎng)搜集、整理，結(jié)合研究實況對知識實施模塊劃分，編制康復(fù)知識推送計劃。

1.2.3 情志護理干預(yù) ①心理狀態(tài)評估：借助焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)對患者的心理狀態(tài)進行評估，結(jié)合評分確定各患者的心理狀態(tài)，根據(jù)評估結(jié)果確定干預(yù)措施及力度。②呼吸減壓法：指導(dǎo)患者練習(xí)呼吸減壓法，患者取仰臥位，閉目放松身體，兩手分別放置在胸部、腹部，按護理人員指令通過鼻緩慢深吸氣，且腹部隆起，吸氣至最大限度時，屏息片刻，而后通過口緩慢外呼氣體，腹部置手稍用力以促進氣體排出，且腹部緩慢下沉，反復(fù)練習(xí)10～12組；由護理人員演示，患者跟隨練習(xí)。③明理疏導(dǎo)法：通過與患者交流，明確其疑問點，并向患者說明，可借助臨床案例、治療數(shù)據(jù)等，著重強調(diào)治療方案優(yōu)勢，肯定康復(fù)有效性，以增強患者信心。④放松訓(xùn)練法：挑選輕松主題、冥想主題輕音樂，引導(dǎo)患者平躺播放音樂，先指導(dǎo)患者通過數(shù)次呼吸調(diào)節(jié)以放松身體、保證氣機平衡，而后閉目聆聽音樂，停止其他思考活動，跟隨音樂氛圍冥想，想象相關(guān)情景，以陶醉其中，從而分散注意力、放松身心。

1.2.4 模塊式康復(fù)訓(xùn)練 ①疼痛護理模塊：a.向心性按摩。由護理人員對患側(cè)實施向心性按摩，保證手法輕柔，基于由近及遠的順序?qū)嵤┮苿邮桨慈?，通過刺激作用促進肢體血液循環(huán)，緩解瘀血，可有效緩解患側(cè)疼痛等不適感，消減腫脹癥狀。b.物理冰敷法。取冰袋用干毛巾包裹敷在患側(cè)膝關(guān)節(jié)，每隔4 h更換1次，堅持冰敷1周左右，能有效緩解疼痛感，減輕患側(cè)肢體腫脹。冰敷過程中指導(dǎo)患者練習(xí)呼吸調(diào)節(jié)，以胸式呼吸練習(xí)為主，通過呼吸調(diào)節(jié)能放松患者情緒，分散其注意力，進而達到緩解疼痛的目的。c.轉(zhuǎn)移注意力。調(diào)查患者的興趣傾向，并結(jié)合其興趣組織活動，引導(dǎo)存在輕微、偶發(fā)性疼痛患者參與興趣活動，如觀看戲曲晚會、音樂視頻等，分散其注意力。同時，家屬與患者保持交流，加以安撫、激勵性語言，促使患者得到情感支撐，維持良好情緒。②取穴針灸干預(yù)：干預(yù)時間為術(shù)后第3周。取穴施針：取患者上巨虛、陽陵泉、陰陵泉、膝眼、委中等穴位；取1～15 cm毫針對患側(cè)所選穴位實施斜刺，對應(yīng)手法為平補平泄法，得氣后留針20～30 min，而后拔出，1次/d，持續(xù)針灸2周[13]。③早期訓(xùn)練模塊：a.肌力訓(xùn)練。術(shù)后即可指導(dǎo)患者調(diào)整患肢體位至功能位，并在小腿部墊放柔軟度合適的墊枕，保持膝關(guān)節(jié)屈曲5°，引導(dǎo)患者開展踝關(guān)節(jié)背伸跖屈等，3次/d，單次耗時4 min；術(shù)后2 d，即可指導(dǎo)患者練習(xí)股四頭肌等長收縮，患者平躺，保持下肢伸直，踝關(guān)節(jié)背伸，促使大腿肌肉保持緊繃狀態(tài)，1次/d，每次6組，每組耗時8～10 min，單組練習(xí)結(jié)束后休息20～30 s。b.臥床抬肢練習(xí)。患者保持平臥，在護理人員指導(dǎo)下伸直膝關(guān)節(jié)，促使踝關(guān)節(jié)得以背伸，而后慢速抬高患側(cè)下肢至20°左右，保持該姿勢約5 s；引導(dǎo)患者端坐床沿，以實現(xiàn)對股四頭肌的有效活動，3次/d，單次耗時8～10 min。c.膝關(guān)節(jié)主動運動：術(shù)后3～8周，在護理人員指導(dǎo)下，患者練習(xí)膝關(guān)節(jié)主動屈伸，單次屈曲保持8～10 s，單次屈伸10組，3次/d，患者根據(jù)膝關(guān)節(jié)酸脹程度確定屈曲力度，以產(chǎn)生輕微酸脹感，且無顯著疼痛感為佳，每隔1周活動度可增大4°～6°，根據(jù)骨痂生長情況確定活動幅度及頻次。④家庭訓(xùn)練模塊:a.下肢負重訓(xùn)練。術(shù)后第6周，即可指導(dǎo)患者開展下肢負重訓(xùn)練，取俯臥位，在其左小腿后側(cè)綁定3 kg沙袋，指導(dǎo)患者通過健側(cè)下肢協(xié)助作用，開展患肢負重屈膝、屈髖訓(xùn)練，隨著訓(xùn)練逐步推進，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榛贾鲃邮┝?，前?次/d，每次10～20 min，負重3 kg起，而后逐步增加日訓(xùn)練頻次，延長單次訓(xùn)練時長，增加負重量。b.漸進行走鍛煉。術(shù)后1周左右，即可指導(dǎo)患者拄拐下床行走活動，前期每天早晚各1次，單次活動時間10～20 min，而后逐漸增加日活動次數(shù)，延長單次活動時間；術(shù)后2～4周，引導(dǎo)患者借助步行器開展步行訓(xùn)練，循序漸進；至術(shù)后4～6個月，即可練習(xí)獨立行走，前期由家屬協(xié)助，患者嘗試抬放患肢向前行走，隨著訓(xùn)練時間延長，家屬協(xié)助力度逐漸減小，過渡到患者獨立行走，單次鍛煉時間控制在30 min內(nèi)，并教授患者身體平衡技巧。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) ①關(guān)節(jié)功能恢復(fù)：采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分量表(HHS)，從關(guān)節(jié)疼痛、伸膝、關(guān)節(jié)活動、行走狀況等多方面對患者膝關(guān)節(jié)功能進行評價?？偡?00分，評價時間為患者出院時，結(jié)合HHS評分將患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)劃分為極好(>80分)、良好(70～80分)、一般(60～70分)、較差(<60分)，統(tǒng)計極好、良好患者例數(shù)，計算關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好率[14]。②心理狀態(tài)：采用SAS、SDS對患者心理狀態(tài)進行評定，根據(jù)評分確定患者心理狀態(tài)，評分越高患者焦慮、抑郁心理越嚴重[15]。③生活質(zhì)量：采用健康調(diào)查簡表(SF-36)進行評價，包括心理狀態(tài)、關(guān)節(jié)功能、情感角色、社會功能4項指標(biāo)，指標(biāo)評分采用10分制，評分越高則生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 見表1。

2.2 兩組患者SAS、SDS評分比較 見表2。

表1 兩組患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較(例)

表2 兩組患者SAS、SDS評分比較(分，

2.3 兩組患者SF-36評分比較 見表3。

表3 兩組患者SF-36評分比較(分，

3 討論

脛骨平臺骨折患者治療中，因疼痛、并發(fā)癥等因素干擾，其心理狀態(tài)普遍較差，加之膝關(guān)節(jié)功能障礙，患者活動受限，致使其生活質(zhì)量嚴重下降。為此，脛骨平臺骨折患者治療、恢復(fù)期，需強化臨床護理干預(yù)。在脛骨平臺骨折患者中應(yīng)用情志護理聯(lián)合模塊式康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，由本科護士長牽頭，從科室挑選骨干護士成立護理小組，并明確各組員工作職責(zé)，對組員進行系統(tǒng)化、全面性培訓(xùn)，以提升其護理技能[16]。同時，對患者康復(fù)認知現(xiàn)狀實施評測，據(jù)此開展康復(fù)認知干預(yù)，以強化患者對脛骨平臺骨折康復(fù)的認知。最后，從情志護理、模塊式康復(fù)訓(xùn)練兩層面實施護理干預(yù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好率高于對照組(P<0.05)。原因可能為：在護理小組系統(tǒng)化培訓(xùn)下，能夠強化護理人員對脛骨平臺骨折康復(fù)訓(xùn)練的認識，促使其保持較強訓(xùn)練指導(dǎo)意識，有助于提升護理人員護理技能，保證護理干預(yù)效果，可促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[17]；在康復(fù)認知評測干預(yù)下，能夠?qū)颊呖祻?fù)認知進行全面了解，并據(jù)此實施干預(yù)，促使其對關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有正確認知，可增加患者康復(fù)訓(xùn)練配合度、積極性，有助于促進患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[18]；在早期康復(fù)訓(xùn)練模塊實施下，通過指導(dǎo)患者進行肌力訓(xùn)練、臥床抬肢訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)主動運動等，能夠促進患者肌力、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，有助于改善關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果；在家庭訓(xùn)練模塊實施下，通過指導(dǎo)患者下肢負重訓(xùn)練、漸進行走鍛煉，能實現(xiàn)下肢功能的有效鍛煉，強化患者步行能力，有助于活動膝關(guān)節(jié)，促使其得到有效鍛煉[19]。觀察組SAS、SDS評分高于對照組(P<0.05)。原因可能為：在康復(fù)認知評測干預(yù)下，能強化患者對疾病、治療以及康復(fù)訓(xùn)練等知識的了解，促使其對脛骨平臺骨折、康復(fù)訓(xùn)練有全面認知，消除患者心中疑慮，增強其治療信心，進而實現(xiàn)對心理狀態(tài)的調(diào)節(jié)；在心理狀態(tài)評估下，借助SAS、SDS對患者心理狀態(tài)進行評估，并結(jié)合評估結(jié)果實施心理狀態(tài)分級，以此作為情志護理依據(jù)，能夠保證情志調(diào)節(jié)效果[20]；在情志護理實施下，通過呼吸減壓法、明理疏導(dǎo)法、放松訓(xùn)練法，可促使患者緊張情緒得以放松，有效消除患者顧慮，促使其保持內(nèi)心平靜，對緩解患者抑郁、焦慮情緒具有促進作用。觀察組生活質(zhì)量各維度評分高于對照組(P<0.05)。可能原因為：在護理小組培訓(xùn)下，能夠強化護理人員的照護意識，促使其實現(xiàn)對家屬生活照護的有效指導(dǎo)，能為患者生活質(zhì)量提供有效保障；在康復(fù)認知干預(yù)下，通過閱讀康復(fù)知識手冊、微信健康教育等能夠增強患者及家屬的自護能力，促使家屬對患者治療恢復(fù)階段的照護具有深入了解，有助于改善患者生活質(zhì)量[21]；在情志護理實施下，通過呼吸減壓法、明理疏導(dǎo)法、放松訓(xùn)練法的應(yīng)用，能實現(xiàn)對患者心理狀態(tài)的有效調(diào)節(jié)，緩解不良情緒，促使患者保持積極健康的心態(tài)；在疼痛護理干預(yù)下，通過向心性按摩、物理冰敷等措施，能有效緩解患者疼痛，可改善其軀體功能；在早期康復(fù)訓(xùn)練及家庭康復(fù)訓(xùn)練下，通過指導(dǎo)患者進行肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)訓(xùn)練等，能促進患者肢體功能恢復(fù)，有助于提高其生活質(zhì)量。

綜上所述，情志護理聯(lián)合模塊式康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)在脛骨平臺骨折患者中的實施，能促進患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，調(diào)節(jié)患者心理狀態(tài)，全面提高其生活質(zhì)量。