劉 鳳，張麗娟，羅慶華，李金蘭，唐海林

(中山大學腫瘤防治中心 廣東廣州510060)

乳房是女性十分重要的第二性征，其缺失會導致女性在生理、心理、社會等方面產(chǎn)生嚴重的不良影響。故腫瘤尚未侵犯乳房皮膚和乳頭乳暈的乳腺癌患者，采用保留皮膚和乳頭乳暈的乳腺腺體切除術中即刻乳房重建，即能夠在根治腫瘤的同時又使患者在術后保持乳房良好外形[1]，通過乳腺癌術術中重建以矯正的乳房及胸壁畸形達到生理和心理的雙重治愈[2]。脫細胞異體真皮是取于人尸、豬、牛等生物組織，不含原生物細胞只保留基質(zhì)骨架的生物材料[1]，在保留皮膚或者乳頭乳暈復合體的乳腺癌乳腺全切術聯(lián)合假體植入乳房重建術中，脫細胞異體真皮的植入能夠使假體得到完整包裹，解決了以往傳統(tǒng)手術中因胸大肌不能完全覆蓋植入假體而產(chǎn)生的一系列問題，且一定程度上支撐假體使其位置居中，使乳房下皺襞和外側(cè)的乳房皺襞得到重建從而獲得更好的美容效果，滿足乳腺癌患者高質(zhì)量的生活要求[3]。現(xiàn)將本科室關于脫細胞異體真皮輔助乳腺癌保留乳頭乳暈乳腺全切術中即刻假體重建患者的護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2019年6月～11月，選取在本院確診乳腺癌行脫細胞異體真皮輔助乳腺癌保留乳頭乳暈乳腺全切術中即刻假體重建患者6例，均為女性，其中5例患者診斷為浸潤性癌、1例患者診斷為中級別導管內(nèi)癌，發(fā)病年齡41～56歲、平均46歲；其中1例患者有糖尿病史，其余患者無基礎病史。

1.2 治療方式及效果 入院后，5例患者行保留乳頭乳暈乳腺全切聯(lián)合假體植入及異體真皮修復術，1例患者行保留皮膚單純?nèi)橄傧袤w全切除聯(lián)合假體植入及異體真皮修復術，其中1例行術前新輔助化療。6例患者于術后5～10 d出院，恢復良好，未發(fā)生過敏、排斥反應等其他并發(fā)癥和不良反應。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前準備 對患者年齡、職業(yè)、受教育程度、宗教信仰、家庭經(jīng)濟情況、社會支持系統(tǒng)、個人心理需求、身體狀態(tài)、病理分期、分型等進行多方面全方位的評估。協(xié)助完善術前各項常規(guī)檢查，排除遠處轉(zhuǎn)移的情況。本組1例合并糖尿病患者術前血糖控制良好，其余患者無其他異常指標?？紤]到女性兩側(cè)乳房體積大小、位置、對稱、形態(tài)等問題的重要性，協(xié)助醫(yī)生做好測量與評估，邀請整形科專家會診，選擇個體化的重建方式并做好手術標記，詳細告知患者與家屬此次手術的目的和過程、優(yōu)缺點、注意事項、費用及可能存在的并發(fā)癥等，耐心解答其疑問，消除顧慮，增強對手術的信心及滿意度。術前1 d做好手術區(qū)域皮膚準備，剔除兩側(cè)腋毛，若存在膠布痕跡和污垢則用松節(jié)油清理后再用清水清潔皮膚。指導患者腹式呼吸、有效咳嗽、床上踝泵運動、翻身及健側(cè)使用床尾拉手帶單手起床的方法，指導術后患側(cè)上肢活動。做好相關飲食指導并保證營養(yǎng)的供給，術前12 h禁飲食，術前當晚給予舒樂安定2 mg口服備用以保證優(yōu)質(zhì)的睡眠。本組患者中，3例患者了解相關知識，故手術意愿強烈；2例患者通過醫(yī)生建議且與配偶、家屬協(xié)商溝通后愿意手術；1例患者經(jīng)醫(yī)生建議與配偶、家屬協(xié)商溝通后愿意手術仍有諸多顧慮，反復更改手術方式后最終決定按此類方式手術。

2.1.2 心理護理 脫細胞異體真皮術中輔助即刻假體重建的乳腺癌患者，雖然能一定程度上降低損傷患者胸肌、減少住院時間、提升美容效果[3]；但是患者本身對乳腺癌、假體、脫細胞異體真皮不了解產(chǎn)生一定恐懼、焦慮、排斥等，心理適應程度不高，也對手術成功率、術后并發(fā)癥、整形效果和治療費等存在不同程度顧慮。及時有效的心理干預能改善乳腺癌患者的焦慮、恐懼、抑郁等情緒，普及患者各階段疾病相關的知識，關注心理需求，可提高患者的自信心與積極性，配合治療從而改善護理結(jié)局與生活質(zhì)量[4]。主要措施：①詳細耐心地講解預后效果、麻醉安全性、脫細胞異體真皮輔助乳腺癌術后即刻假體重建較其他重建方式的優(yōu)缺點等。②告知患者脫細胞異體真皮的來源，排除宗教信仰的沖突。③安排科室專職心理護士進行個性化心理疏導，減輕患者對手術的焦慮和恐懼感，提高對脫細胞異體真皮心理適應程度。④向患者介紹此技術已十分成熟，介紹本科室成功病例，并觀看其術后康復效果圖片，指出術后生活質(zhì)量的重要性，包括使用脫細胞異體真皮在加大假體埋藏深度的同時增多表面覆蓋組織使術后手感得到提升[5]。⑤指導患者觀看科室的“療愈心靈板塊”與“乳腺癌康復墻”。⑥鼓勵患者配偶或親人、朋友等盡可能陪伴溝通與鼓勵患者，與患者共同面對并積極參與治療。⑦邀請比較積極樂觀的病友與患者進行疾病的交流、陪伴和鼓勵。⑧向患者及家屬解釋規(guī)格為10 cm×8 cm的脫細胞異體真皮(J-1)型雖費用昂貴，但已納入醫(yī)?？蓤箐N，本組6例均為醫(yī)?；颊?，其中1例為公費醫(yī)療。

2.2 術中護理 建立靜脈通路，常規(guī)不予留置導尿管，囑患者術前排空膀胱。協(xié)助患者安置手術體位，準備好術中需使用的藥品、無菌物品與器械等，協(xié)助醫(yī)生麻醉、手術配合、術中病理送檢、假體調(diào)整等。注意保護假體與脫細胞異體真皮放置部位，脫細胞異體真皮使用前需在無菌生理鹽水中浸泡5 min 以上，使其狀態(tài)達到柔軟、具有彈性時才可與肌肉聯(lián)合應用覆蓋假體[1]，術中禁止行可能有損假體與脫細胞異體真皮的任何相關操作。本組患者術中均留置有胸壁、腋下2條橡膠引流管以觀察切口引流。協(xié)助醫(yī)生進行切口縫合，并對加壓包扎敷料與繃帶的松緊度適宜與否、有無滲血滲液進行觀察，及時向醫(yī)生匯報。

2.3 術后護理

2.3.1 一般護理 術后當天給予常規(guī)心電監(jiān)護與低流量氧氣吸入，注意觀察患者意識、生命體征、切口敷料及引流液顏色、性狀、量等，指導家屬保持有效負壓并關注患者主訴。根據(jù)快速康復外科理念在乳腺癌術后康復中的應用，為患者制定個體化及科學合理護理計劃[6]。本組6例患者均行全麻手術，術后常規(guī)去枕平臥6 h，之后改為屈膝半坐臥位或坐位，可適當于患上肢下墊小軟枕，與胸部呈同一水平位，促進上肢循環(huán)。先試飲水5 ml，無不適后適當加量，進流質(zhì)飲食，術后第1天鼓勵患者進食低鹽、低脂、高蛋白、高熱量、富含維生素和膳食纖維的清淡易消化普食，以促進術后切口早日愈合和增強免疫力，切口為愈合前避免活血補血類食品與藥品，終身避免含激素類食品。在床上可行踝泵運動，囑患者定時翻身避免患側(cè)臥位，以免壓迫患肢及過度擠壓假體導致患肢水腫與假體移位，術后第1天按“下床三部曲”下床活動以防跌倒與降低血栓風險，活動時盡量避免受牽扯、碰撞，防止假體移位或破裂等。本組6例患者住院期間均無血栓、跌倒等的情況發(fā)生。

2.3.2 心理護理 乳腺癌患者保乳治療后雖然一定程度上可以提升患者的自我形象水平，緩解負性情緒[7]，術前對患者實施相應心理護理，但是本組6例患者仍會擔心復發(fā)、惡化、假體破裂等術后并發(fā)癥發(fā)生，對假體與異體真皮產(chǎn)生一定好奇、排斥、自卑失落感，害怕影響夫妻生活，包括繃帶包扎后會有憋悶感、術后疼痛引起緊張不適等。及時心理干預可重建患者心理認知，并通過自主心態(tài)、情緒與行為調(diào)節(jié)，使不良情緒緩解，病情得到康復[8]。因此，應及時告知患者手術已順利完成，且未出現(xiàn)其他并發(fā)癥，使患者得到鼓勵；做好假體保護知識健康教育，協(xié)助患者做好心理調(diào)適，接受重建的乳房，佩戴適合的內(nèi)衣；及時指導患者行腹式呼吸，保持心情愉悅，積極應對各種不適感，告知不良情緒影響術后康復；及時與配偶及家屬溝通交流，共同參與整個術后康復計劃，說明家庭支持的重要性；對患者強調(diào)堅持治療的必要性與相關事項。經(jīng)調(diào)試，本組6例患者均在積極堅持綜合治療。

2.3.3 疼痛護理 部分患者術后會發(fā)生疼痛，因此術前應做好疼痛預評估，根據(jù)需求在術中留置予靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)術后可留置72 h持續(xù)鎮(zhèn)痛。注意患者因焦慮、緊張、抑郁等心理問題誘發(fā)疼痛，及時進行心理疏導，告知患者術后出現(xiàn)疼痛是正?，F(xiàn)象，無需恐慌，指導患者減輕疼痛的方法，如咳嗽時可輕壓切口減少張力或轉(zhuǎn)移注意力等，避免活動時體位改變太快、咳嗽，囑患者避免便秘等引起切口張力變大導致的疼痛。進行相關護理操作時，應動作輕柔，避免因繃帶包扎過緊引起的疼痛；術后做好患者疼痛部位與性質(zhì)、持續(xù)時間等各方面評估，及時填寫《疼痛護理評估單》；遵醫(yī)囑按階梯規(guī)則給予鎮(zhèn)痛藥，告知患者及家屬鎮(zhèn)痛藥物的相關知識，注意觀察用藥后效果。本組6例患者疼痛均在可耐受范圍，未使用鎮(zhèn)痛藥，通過采取舒適體位、轉(zhuǎn)移患者注意力、心理護理等安撫患者情緒來控制。

2.3.4 并發(fā)癥護理

2.3.4.1 感染 感染是影響患者假體乳房重建術后相關治療和預后的重要因素[9]，為降低術后乳房假體感染風險可預防性地在圍術期使用一或兩種抗生素[10]。本組6例患者均遵囑預防使用羅氏芬。相關護理措施：①觀察切口敷料有無滲血、滲液，發(fā)現(xiàn)即通知醫(yī)生立即更換并查找原因。②切口換藥與負壓引流管更換時遵循無菌原則，指導患者與家屬引流瓶應放置切口水平面以下，保持通暢且防止積液與逆行感染。③每日常規(guī)監(jiān)測4次體溫，發(fā)熱則立即通知醫(yī)生予對癥處理。④保持衣服干燥清潔，如有污染、滲液、汗?jié)竦惹闆r及時更換。⑤糖尿病患者應控制好血糖，術前新輔助化療患者應提高免疫力，降低感染發(fā)生。本組6例患者均無感染癥狀。

2.3.4.2 術區(qū)積液 假體及脫細胞異體真皮均為無血運的異物，兩者之間容易留存積液且不易吸收[5]，積液過多會引起感染、切口愈合延遲甚至皮瓣壞死等。護理措施：①保持術后引流管的通暢與有效負壓引流。②觀察并記錄引流液情況，掌握好拔管指征即引流液連續(xù)2 d均少于10 ml/d可拔管。③加強切口護理，定時查看，發(fā)現(xiàn)切口腫脹、波動感等則立即通知醫(yī)生對癥處理。④及時消滅無效腔，術后加壓包扎的敷料與繃帶不宜過松，否則易導致假體與異體真皮及皮瓣等之間的空隙變大，告知患者包扎帶松脫時應通知醫(yī)生及時調(diào)整。本組6例患者均已順利拔除引流管，并無積液產(chǎn)生。

2.3.4.3 乳頭乳暈或皮瓣的缺血壞死 可能因無血運的假體及脫細胞異體真皮、術式缺點、術中操作不當、加壓包扎不當[11]、糖尿病等引起。護理措施：①脫細胞異體真皮無張力覆蓋假體上能起到延伸的作用，一定程度上減輕張力，為皮瓣血管生長提供了基質(zhì)骨架，網(wǎng)片在皮下的支撐作用和新生血管增殖，減少了皮瓣壞死的發(fā)生[12]，在術后活動時仍應避免過度牽拉。②定時查看乳頭乳暈與皮瓣血運、顏色、溫度、質(zhì)地、毛細血管反應、切口有無腫脹等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。③術后應使用有彈性的繃帶與敷料加壓包扎，不宜使用胸帶包扎，過緊壓迫血運導致乳頭乳暈供血不足或者皮瓣壞死、影響呼吸等，以容納一指為宜。④減少皮瓣、切口的摩擦，保護乳頭乳暈，避免受壓。⑤控制血糖。本組6例患者均未發(fā)生乳頭乳暈或皮瓣的缺血壞死。

2.3.4.4 包膜攣縮 假體植入常見并發(fā)癥之一，發(fā)生時間多在術后1年，其發(fā)生率約為10%[13]。脫細胞異體真皮為假體提供了保護屏障，在一定程度上降低了包膜攣縮的發(fā)生[1]；但我們?nèi)匀恍枰璋伩s發(fā)生的可能。出院時，指導患者避免切口感染，拆線后應按摩乳房，每次15～20 min，3次/d,堅持6個月，可使纖維組織增生軟化、粘連松解[14]。本組6例患者中，1例患者放療后有輕微包膜攣縮，已通過按摩緩解；其余5例患者均暫未出現(xiàn)包膜攣縮。

2.3.4.5 假體移位、破裂 脫細胞異體真皮的植入能夠輔助支持假體居中，但不能有效解決移位問題。護理措施：①術后彈性繃帶加壓包扎乳房，繃帶應壓力均衡、松緊適宜才能有效固定假體。②術后7 d內(nèi)患側(cè)肩關節(jié)制動禁止外展，下床時需托扶患肢，防止假體移位。③患者坐、立、臥均要保持背部直立正確姿勢使假體舒展。④保持現(xiàn)有體重，避免體重驟減或者驟增。⑤早期盡量避免揉搓等動作和外力撞擊與長時間受壓導致假體變形與破裂，告知患者其重要性。⑥拆線后內(nèi)衣不宜穿戴過緊，可選擇稍寬松的運動型內(nèi)衣。本組6例患者均未出現(xiàn)假體移位，且滿意假體放置位置。

2.3.5 功能鍛煉 聯(lián)合瘢痕愈合形成三階段的原理向患者講解患肢功能鍛煉的意義。術后前3個月為患肢康復的黃金期，但仍應堅持半年以上。按照術后康復程度綜合患者治療方案，科學、合理地制定個體化的功能鍛煉計劃：術前準備時告知患者術后進行手指、腕部活動，握拳及伸指、伸屈腕等練習；術后3 d指導肘關節(jié)運動；術后7 d指導患肢同側(cè)、對側(cè)摸肩和摸耳；術后2周指導肩關、爬墻、外展鍛煉[15]；術后1個月?lián)颊叩幕謴统潭龋删毩暭珀P節(jié)外展、上舉、旋轉(zhuǎn)等全方位活動，通過患側(cè)上肢刷牙、洗臉、梳頭、扣文胸、搓背等動作完成。雖然功能鍛煉有利于患者肩關節(jié)功能恢復和消除患肢淋巴水腫，但是應循序漸進，否則導致切口愈合不良[16]與假體移位，每天最少鍛煉3 次，每次15 min。據(jù)2003年美國淋巴網(wǎng)站(NLN)提出的18條預防上肢淋巴水腫指南指導患者終身堅持患側(cè)上肢避免受傷、受壓、避免提重物，患側(cè)上肢勿做向下甩、向外拋的重力離心運動以預防淋巴水腫。本組6例患者患肢功能完全恢復，均未出現(xiàn)淋巴水腫。

2.3.6 出院指導 對攜帶一次性負壓帶瓶出院的患者應做好更換引流瓶與記錄引流量及拔管指征等的相關指導；告知患者有關切口護理、換藥、拆線、淋浴、性生活的時機；5年內(nèi)有生育需求者囑避免妊娠；告知復查相關項目與時間及堅持治療的重要性，提高乳腺癌患者全程規(guī)范化治療的整體依從性。本組6例患者中，1例糖尿病患者攜帶引流管出院，已順利拔除引流管；6例患者均切口愈合良好，乳房外形美觀，且均在積極配合綜合治療中。

3 討論

隨著醫(yī)學的進步，乳腺癌患者生存率得到提高的同時患者對術后生活質(zhì)量也有了更高標準要求。脫細胞異體真皮輔助乳腺癌保留乳頭乳暈乳腺全切術中即刻假體重建術在發(fā)達國家已經(jīng)成為乳腺癌患者標準的假體重建的術式。新技術的發(fā)展引出患者在圍術期出現(xiàn)許多的護理問題，如何做好此類患者的圍術期護理，對護理人員既是挑戰(zhàn)也是進步。通過不斷查閱文獻，總結(jié)各項護理經(jīng)驗，實施優(yōu)質(zhì)護理，我科護理人員成功幫助患者建立信心，減少并發(fā)癥，促進了患者康復，提高了整體護理質(zhì)量與患者滿意度。