丁愛梅 孫麗玲 許麗 鄭仁東 魏麗君

（1 南京市棲霞區(qū)邁皋橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 江蘇 南京 210028）

（2 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病院區(qū) 江蘇 南京 210028）

眾多研究證實(shí)，糖尿病已成為威脅人類身心健康的重大公共衛(wèi)生問題之一，隨著我國經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和飲食結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病的發(fā)病率逐年遞增，且發(fā)病年齡越來越年輕化，糖尿病治療的費(fèi)用增長迅速，其中并發(fā)癥的治療費(fèi)用成為患者嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]，多數(shù)患者因缺乏對糖尿病的認(rèn)知導(dǎo)致用藥依從性下降，這是血糖控制不理想的重要因素之一[2]。我院從2017 年開始對社區(qū)糖尿病患者采取糖尿病?？坡?lián)合分階段糖尿病達(dá)標(biāo)管理平臺（SDTM）進(jìn)行管理，現(xiàn)將實(shí)施情況報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017 年5 月—12 月2 型糖尿病病人102 例，分為兩組，所有患者符合2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，分組方法為自愿納入個案化管理的患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和常規(guī)組。常規(guī)組男20 例，女31 例，年齡40 ～86 歲，平均年齡為64.72±8.46歲。實(shí)驗(yàn)組男30 例，女21 例，年齡44 歲～80 歲，平均年齡為63.56±7.68 歲。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表1。

表1 常規(guī)組和實(shí)驗(yàn)組基線情況（）

表1 常規(guī)組和實(shí)驗(yàn)組基線情況（）

組別 年齡 FBG PBG HBA1C實(shí)驗(yàn)組 63.56±7.68 7.56±1.78 11.41±3.45 7.66±1.74常規(guī)組 64.72±8.46 7.99±1.21 12.51±7.20 7.79±1.16

1.2 方法

1.2.1 我中心通過自身培養(yǎng)糖尿病專科醫(yī)生及?？谱o(hù)士，成立了糖尿病專科門診及糖尿病健康教育門診，并與三級醫(yī)院專科進(jìn)行合作，跟三級醫(yī)院專家進(jìn)行聯(lián)合坐診及醫(yī)護(hù)聯(lián)合坐診，大大提高了社區(qū)?？漆t(yī)務(wù)人員的能力，同時極大的方便的居民，在家門口就能享受三級醫(yī)院?？频姆?wù)，為居民節(jié)省了大量的財(cái)力、物力，提高了患者對社區(qū)專科的信任度及依從性。同時引進(jìn)了分階段糖尿病達(dá)標(biāo)管理平臺（SDTM）”系統(tǒng)，該系統(tǒng)分階段情況具體包括基線評估、調(diào)整階段、隨訪階段、年度隨訪階段、臨床意外事件、健康教育。系統(tǒng)具體由健康教育門診糖尿病?？谱o(hù)士具體負(fù)責(zé)錄入及管理，糖尿病科主任全面負(fù)責(zé)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測：空腹血糖（FBG）、餐后2h 血糖（PBG）均在我中心化驗(yàn)室檢測，采用邁瑞全自動生化分析儀檢測；糖化血紅蛋白采用本中心化驗(yàn)室離子交換液相層析法（南京勞拉JL-760）。

1.2.3 常規(guī)組應(yīng)用常規(guī)干預(yù)，主要是指糖尿病?？崎T診就診的患者按照本中心糖尿病?？频囊话阒委煼桨钢委?，管理具體實(shí)施的醫(yī)生為糖尿病?？浦魅?，給予患者相關(guān)的飲食運(yùn)動指導(dǎo)，具體如下：（1）糖尿病?？漆t(yī)生和護(hù)士詳細(xì)記錄患者的一般情況、既往史、糖尿病相關(guān)家族史、體格檢查、并發(fā)癥篩查、醫(yī)療診斷、醫(yī)療方案等，進(jìn)行紙質(zhì)表格填寫。（2）糖尿病?？漆t(yī)師根據(jù)每位患者的實(shí)際情況為其制定個性化用藥方案。（3）糖尿病?？谱o(hù)士根據(jù)每位患者的實(shí)際情況制定個體化的飲食及運(yùn)動方案。同時定期組織患者檢測血糖，并結(jié)合血糖檢測結(jié)果更改用藥方案。（4）設(shè)立健康教育門診、咨詢熱線及糖友微信群，健康教育門診每周一至周五全天?？谱o(hù)士坐診，指導(dǎo)患者和家屬自行掌握血糖監(jiān)測方法或定期到社區(qū)醫(yī)院監(jiān)測血糖，并根據(jù)血糖結(jié)果給予藥物劑量調(diào)整建議。對存在疑問的患者給予其耐心解答，同時每月組織一次集體教育，2個月一次小組教育，不定期的一對一教育等（包括糖尿病發(fā)病機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)、并發(fā)癥、危害、治療方法及控糖目標(biāo)等），同時每兩個月組織糖友自我管理小組活動，讓降糖效果較好的患者分享自己的控糖經(jīng)驗(yàn)，提高糖友對糖尿病的認(rèn)知程度，意識到干預(yù)的必要性及重要性，增加依從性。

實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)組基礎(chǔ)上應(yīng)用“分階段糖尿病達(dá)標(biāo)管理平臺”，該達(dá)標(biāo)管理平臺設(shè)在糖尿病健康教育門診，由糖尿病專科護(hù)士具體負(fù)責(zé)錄入及管理，具體干預(yù)措施如下：（1）采用分階段達(dá)標(biāo)管理平臺進(jìn)行管理，詳細(xì)記錄患者的一般情況，先進(jìn)行紙質(zhì)表格填寫，后進(jìn)行系統(tǒng)錄入，針對患者的實(shí)際情況進(jìn)行一對一的個案化管理。（2）糖尿病?？谱o(hù)士根據(jù)分階段達(dá)標(biāo)管理平臺（SDTM）系統(tǒng)的要求定期對患者進(jìn)行門診及電話隨訪，督促進(jìn)行糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的篩查，了解患者的血糖情況、用藥情況、飲食情況及運(yùn)動情況及并發(fā)癥情況并及時錄入系統(tǒng)平臺，見表2。

表2 管理措施落實(shí)情況

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組患者糖尿病知識認(rèn)知、治療依從性、生命質(zhì)量和血糖達(dá)標(biāo)率。糖尿病知識認(rèn)知、治療依從性采用調(diào)查問卷的形式，滿分為100 分，分?jǐn)?shù)越高，則認(rèn)知度和依從性越高。生命質(zhì)量采用SF-36量表進(jìn)行調(diào)查，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高，則生存質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS16.0 軟件處理，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 通過社區(qū)干預(yù)三個月后，兩組糖尿病患者的空腹血糖、餐后2h 血糖水平及糖化血紅蛋白較干預(yù)前有明顯改善，但實(shí)驗(yàn)組的血糖水平優(yōu)于常規(guī)組（P ＜0.05），見表3。

2.2 兩組患者糖尿病知識認(rèn)知、治療依從性、生命質(zhì)量比較

實(shí)驗(yàn)組患者糖尿病知識認(rèn)知、治療依從性、生命質(zhì)量均顯著優(yōu)于常規(guī)組（P ＜0.05），見表4。

表3 比較兩組糖尿病干預(yù)前后患者的血糖水平（）

表3 比較兩組糖尿病干預(yù)前后患者的血糖水平（）

組別 n 空腹血糖（mmol/L） 餐后血糖（mmol/L） 糖化血紅蛋白（%）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組 51 7.56±1.78 6.83±1.22 11.41±3.45 9.45±2.6 7.66±1.74 6.89±1.28常規(guī)組 51 7.99±1.21 7.30±1.02 12.51±7.20 10.41±2.20 7.79±1.16 7.34±0.72 t-1.427 2.111 0.984 2.013 0.444 2.188 P-0.157 0.037 0.327 0.047 0.658 0.031

表4 兩組患者認(rèn)知、治療依從性、生命質(zhì)量比較（）

表4 兩組患者認(rèn)知、治療依從性、生命質(zhì)量比較（）

組別 n 糖尿病知識認(rèn)知 治療依從性 生命質(zhì)量實(shí)驗(yàn)組 51 91.88±3.80 93.05±3.49 93.13±3.92常規(guī)組 51 80.07±6.39 77.27±7.53 80.05±6.33 t-11.336 13.554 12.537 P-0.000 0.000 0.000

3.討論

目前糖尿病專科醫(yī)生大都集中在大醫(yī)院，而社區(qū)醫(yī)院以全科醫(yī)生為主，大多數(shù)的病人集中到大醫(yī)院出現(xiàn)人滿為患的現(xiàn)象[3]，而社區(qū)醫(yī)院僅作為取藥的場所，我中心通過自身培養(yǎng)?？漆t(yī)生及?？谱o(hù)士，成立了糖尿病?？崎T診及糖尿病健康教育門診，并與三級醫(yī)院?？七M(jìn)行合作，跟三級醫(yī)院專家進(jìn)行聯(lián)合坐診及醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診，且利用信息化管理平臺對糖尿病患者實(shí)行個案化管理，使患者的血糖得到了有效控制，大大提高了病人的獲得感，提高了患者對社區(qū)?？频男湃味燃耙缽男浴?/p>

我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從2017 年開始對就診糖尿病患者施行分階段糖尿病達(dá)標(biāo)管理平臺”檔案動態(tài)追蹤的個案化管理，病人信息均錄入達(dá)標(biāo)管理平臺，由最初的一名兼職糖尿病?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)發(fā)展到目前2 名糖尿病專科護(hù)士固定坐診負(fù)責(zé)，對糖尿病病人定期隨訪及個性化指導(dǎo)。同時定期組織集體教育、小組教育及一對一的教育等（包括糖尿病發(fā)病機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)、并發(fā)癥、危害、治療方法及控糖目標(biāo)等）。定期組織糖友自我管理小組活動，讓降糖效果較好的患者分享自己的控糖經(jīng)驗(yàn)，提高糖友對糖尿病的認(rèn)知程度，提高患者血糖的自我管理能力。

分階段糖尿病達(dá)標(biāo)管理平臺通過全面評估、調(diào)整方案、規(guī)律回訪及并發(fā)癥的篩查，對患者的治療和管理進(jìn)行全程跟蹤，同時提供給患者實(shí)時查詢個人健康信息和就醫(yī)資訊的窗口。SDTM系統(tǒng)可有效建立糖尿病診治各階段的患者管理數(shù)據(jù)庫，通過在線評價，實(shí)時了解各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)的情況，有利于科學(xué)研究和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臄?shù)據(jù)分析。

本研究中，常規(guī)組給予常規(guī)干預(yù)，實(shí)驗(yàn)組給予常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上加用分階段糖尿病達(dá)標(biāo)管理平臺（SDTM）系統(tǒng)管理。結(jié)果顯示，通過干預(yù)后常規(guī)組及實(shí)驗(yàn)組血糖達(dá)標(biāo)率較干預(yù)前明顯提高，但實(shí)驗(yàn)組較常規(guī)組比較血糖水平明顯改善，社區(qū)干預(yù)組患者糖尿病知識認(rèn)知、治療依從性、生命質(zhì)量均優(yōu)于常規(guī)組。社區(qū)運(yùn)用分階段糖尿病達(dá)標(biāo)管理平臺（SDTM）系統(tǒng)對社區(qū)的醫(yī)護(hù)人員及患者均起到了一定的約束和管理功能，既方便了醫(yī)護(hù)人員，又方便了患者，對患者的治療和管理進(jìn)行全程跟蹤，同時提供給患者實(shí)時查詢個人健康信息和就醫(yī)資訊的窗口，同時分階段糖尿病達(dá)標(biāo)管理平臺（SDTM）系統(tǒng)可有效建立糖尿病診治各階段的患者管理數(shù)據(jù)庫，通過在線評價，實(shí)時了解各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)的情況，有利于科學(xué)研究和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臄?shù)據(jù)分析。

綜上所述，社區(qū)成立糖尿病?？疲òㄌ悄虿？崎T診及糖尿病健康教育門診）聯(lián)合分階段糖尿病達(dá)標(biāo)管理平臺（SDTM系統(tǒng)），我中心的糖尿病管理平臺對社區(qū)的糖尿病患者及醫(yī)護(hù)人員均起到一定的約束和管理作用[4-5]，對糖尿病病人生命質(zhì)量的干預(yù)效果十分確切，大大提高了糖尿病患者對疾病認(rèn)知和治療的依從性及滿意度，血糖達(dá)標(biāo)率更高，預(yù)防并減少了糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)生命質(zhì)量的提高，值得應(yīng)用。