劉玲 蔡倫（通訊作者）

（宿遷市第一人民醫(yī)院 江蘇 宿遷 223800）

萬古霉素（vancomycin，VAN）屬于窄譜糖肽類大分子抗生素，臨床上主要用于治療對甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌（MRSA）等引起的感染[1]。萬古霉素靜脈輸注導(dǎo)致的紅人綜合征通常難以預(yù)見，嚴(yán)重的甚至可能危及患者生命。本例通過1 例6 歲患兒因靜滴萬古霉素致紅人綜合征的案例，討論并分析萬古霉素靜脈輸注時(shí)致紅人綜合征的相關(guān)因素、處理對策等相關(guān)問題。

1.病史摘要

患兒，男，6 歲，因“確診急性淋巴細(xì)胞白血病（B-ALL）6 個(gè)月余，為進(jìn)一步治療”于2019 年11 月7 日入院。查體：T：36.9℃，P：98 次/分，R：24 次/分，Bp：94/61mmHg，wt 21kg，患兒既往無傳染病史，過往無相關(guān)過敏病史或ADR?；純鹤阍庐a(chǎn)兒，預(yù)防接種史按規(guī)定。輔查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.5×109/L，血紅蛋白 83.00g/L，血小板404×109/L。

入院診斷：急性B 淋巴細(xì)胞白血?。˙-ALL）。

治療經(jīng)過：患兒于11 月12 日出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰41.0℃，中性粒細(xì)胞0.24×109/L，CRP150mg/L，給予萬古霉素420mg q12h聯(lián)合亞胺培南800mg q12h 抗感染治療，11 月14 日患兒最高體溫38.3℃，能自行降至正常，血培養(yǎng)回報(bào)無細(xì)菌生長，導(dǎo)管培養(yǎng)無細(xì)菌生長?；純河?1 月16 日在滴注萬古霉素15 分鐘后出現(xiàn)顏面眶周皮膚潮紅，伴有瘙癢，臉面部及背部有皮疹，考慮萬古霉素靜脈輸注導(dǎo)致的“紅人綜合征”（red man syndrome，RMS），建議醫(yī)師立即給予停用萬古霉素，并同時(shí)給予甲潑尼龍琥珀酸鈉21mg 靜注、氯雷他定顆粒5mg 口服，使用上述兩種藥物2h 后，該患者的體溫、心率恢復(fù)正常，血壓升至正常，面部潮紅漸退，皮疹顏色較前稍微消退，下肢出血點(diǎn)范圍、程度較前緩解，經(jīng)治療三天后，患兒未再發(fā)熱；停止靜脈輸注萬古霉素3天后患兒身上所發(fā)皮疹基本已經(jīng)消退，繼續(xù)使用亞胺培南鞏固治療于11 月21 日停用。

2.討論與分析

2.1 RMS 的診斷與發(fā)生機(jī)制

患兒在滴注萬古霉素15 分鐘后出現(xiàn)顏面眶周皮膚潮紅，伴有瘙癢，臉面部及背部有皮疹，考慮為VAN 所致的紅人綜合征（RMS）。RMS 是使用VAN 后表現(xiàn)為顏面部、頸部及軀干上部多發(fā)斑丘疹樣紅斑為特點(diǎn)的類過敏反應(yīng)[2]，還可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、瘙癢、心動(dòng)過速、低血壓、胸悶、頭暈等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生低血壓及休克[1]。通常以上癥狀不會(huì)同時(shí)發(fā)生，不同的患者有不同的表現(xiàn)[3]。一般認(rèn)為RMS 發(fā)生可能是與VAN 靜滴后促使體內(nèi)組胺釋放的機(jī)制有關(guān)，引起體內(nèi)組胺水平升高所致，是由體內(nèi)組胺介導(dǎo)非免疫性的超敏反應(yīng)[4]。RMS 大多數(shù)發(fā)生在VAN 靜脈滴注過程中，腹腔灌注與口服給藥時(shí)也有文獻(xiàn)報(bào)道過發(fā)生RMS[5]。RMS 大多在VAN 使用過程中發(fā)生，也可延遲發(fā)生，有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生時(shí)間最晚的1 例是輸注12d 后出現(xiàn)RMS[6]。

綜上，參照衛(wèi)生部門頒布的《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》[7]中關(guān)于藥品發(fā)生不良反應(yīng)的評價(jià)準(zhǔn)則，患兒當(dāng)日用藥為萬古霉素、亞胺培南，當(dāng)日無輸血與使用血制品，目前尚無文獻(xiàn)報(bào)道亞胺培南可引起RMS，不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性評價(jià)為“很可能”，可以判定患兒出現(xiàn)的顏面部潮紅、瘙癢等癥狀很可能是靜滴萬古霉素導(dǎo)致的RMS。本例患兒發(fā)生的RMS 是在以合理的用藥劑量和正常規(guī)范輸注速度下，在使用該藥第5 天后發(fā)生的，為延遲性RMS。其遲發(fā)機(jī)制可能原因是該患兒用藥初期所感染的細(xì)菌消耗了體內(nèi)內(nèi)源性組胺，在一開始使用VAN 時(shí)暫時(shí)無法釋放組胺，使用多天后已經(jīng)控制住感染，伴隨著細(xì)菌凋亡，細(xì)胞內(nèi)的組胺水平慢慢恢復(fù)，之后才在VAN應(yīng)用的刺激下導(dǎo)致組胺的大量釋放，所以發(fā)生了遲發(fā)性RMS[8]。

2.2 對兒童使用萬古霉素的監(jiān)護(hù)

（1）由于萬古霉素的腎毒性與使用劑量相關(guān)，兒童的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)個(gè)體差異大，臨床藥師建議兒童患者在應(yīng)用萬古霉素時(shí)應(yīng)時(shí)刻警惕其ADR，須實(shí)時(shí)監(jiān)測血藥濃度，并根據(jù)所監(jiān)測的血藥濃度水平調(diào)整給藥劑量；（2）控制滴速與藥物濃度，每500mg 萬古霉素至少加入100ml 的溶劑中溶解，為避免發(fā)生不良反應(yīng)使每次靜脈輸注500mg藥物時(shí)間至少控制在60min以上[9]；（3）密切監(jiān)測患者的血肌酐、尿常規(guī)、生化等指標(biāo)，監(jiān)測腎功能、肝功能；（4）對于過敏體質(zhì)者必須使用VAN 時(shí)，建議在使用前服用抗組胺藥（H1 受體拮抗劑）來預(yù)防RMS 的發(fā)生[10]。若是在使用過程中出現(xiàn)了RMS 等不良反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)立即給予停藥，調(diào)整其它適宜藥物繼續(xù)抗感染治療，在病情觀察的同時(shí)進(jìn)行對癥治療。