薛美 盛鋒（通訊作者） 付雯琴 山萍

（上海市徐匯區(qū)長(zhǎng)橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科 上海 200231）

原發(fā)性痛經(jīng)（primary dysmenorrhea，PD），又稱功能性痛經(jīng)，指在沒有器質(zhì)性病變的前提下，經(jīng)期或行經(jīng)前后下腹或腰骶痙攣性疼痛或者墜脹，多伴一些其他相關(guān)不適癥狀，是婦科常見疾病之一。流行病學(xué)調(diào)查顯示：我國(guó)婦女痛經(jīng)發(fā)生率33.1%[1], 嚴(yán)重影響工作者占13.5%[2]。痛經(jīng)已危害到女性的學(xué)習(xí)工作和生活質(zhì)量。

目前中醫(yī)治療氣滯血瘀型PD 取得了較好療效，具有安全有效，標(biāo)本兼治，副作用小等特點(diǎn)。PD在中醫(yī)婦科學(xué)中稱為“痛經(jīng)”，又稱“經(jīng)行腹痛”，臨床調(diào)查結(jié)果顯示原發(fā)性痛經(jīng)以實(shí)證多見，其中氣滯血瘀證占27.4%[3]。對(duì)氣滯血瘀型PD 的中醫(yī)治療通常以理氣止痛、活血化瘀為主，隨證加減。血府逐瘀湯是常用的治療方。脊柱微調(diào)手法由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院沈國(guó)權(quán)教授創(chuàng)立，主要用于治療脊柱疾病，有良好的安全性。臨床上有關(guān)于脊柱微調(diào)手法治療本病的個(gè)案報(bào)道，但臨床對(duì)照試驗(yàn)缺乏。本研究采用脊柱微調(diào)手法聯(lián)合血府逐瘀湯治療氣滯血瘀型痛經(jīng)60 例，并與血府逐瘀湯結(jié)合芬必得治療60 例對(duì)照，觀察并比較兩組療效、VAS 評(píng)分和中醫(yī)證候改善情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年1 月—2019 年9 月收治的120 例患者為對(duì)象，全部120 例均為上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院推拿科（35 例）及上海市徐匯區(qū)長(zhǎng)橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（85 例）就診的氣滯血瘀型痛經(jīng)患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]和《中醫(yī)婦科學(xué)》[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合氣滯血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡在18 歲及以上；月經(jīng)周期基本正常；三月來未參加其他臨床研究及未采取其他治療措施者；自愿簽署知情同意書并入組。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病及精神疾?。挥邢罎兓蛘叱鲅∈?；哺乳期婦女及孕期、準(zhǔn)備妊娠者；對(duì)本試驗(yàn)所用藥物過敏者及無法接受手法治療者。

根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。治療組55例，年齡19～35歲，平均（28.43±5.06）歲；病程2 ～19 年，平均（8.37±3.95）年；對(duì)照組56 例，年齡18 ～35 歲，平均（28.78±5.78）歲；病程1 ～17 年，平均（8.80±5.14）年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

基礎(chǔ)治療：兩組均采用血府逐瘀湯加減，全部草藥由上海市徐匯區(qū)長(zhǎng)橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心草藥房提供。主方：當(dāng)歸、地黃、赤芍、桃仁、牛膝、炒枳殼各10g、柴胡、紅花、甘草、川芎、桔梗各5g。臨證加減。用法：于每次月經(jīng)來前7天開始服用，每日1 劑，每日2 次，每次100ml，連續(xù)服用7 天，7 天為一個(gè)療程，每個(gè)月經(jīng)周期服用1 個(gè)療程，連續(xù)3 個(gè)療程。

對(duì)照組：在基礎(chǔ)治療上加用常規(guī)西藥芬必得治療，選用中美天津史克制藥有限公司生產(chǎn)的布洛芬緩釋膠囊（300mg，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)號(hào)為H10900089，產(chǎn)品批號(hào)為17030616）。用法：痛經(jīng)發(fā)生時(shí)口服芬必得1 粒，嚴(yán)重患者可適當(dāng)增加至2 粒。連續(xù)3 個(gè)月經(jīng)周期。治療時(shí)如果出現(xiàn)惡心嘔吐，胃燒灼感等不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止。

治療組：在基礎(chǔ)治療上聯(lián)合脊柱微調(diào)手法治療。手法具體操作要點(diǎn)如下：①患者取俯臥位；②術(shù)者站于一側(cè)，一手掌根按于患者髂后上棘內(nèi)緣，另一手掌根按于骶骨下端。待患者放松時(shí)，按髂后上棘之手向患者腹外、頭側(cè)方向加力沖壓，同時(shí)骶骨下端之手向患者腹、足側(cè)方向沖壓，使骶髂關(guān)節(jié)兩側(cè)相互錯(cuò)動(dòng)，聽到輕微“咔嚓”聲即止，不強(qiáng)求彈響聲，以患者能夠忍受為度。兩側(cè)各操作1 次。手法于每次月經(jīng)來前7 天開始。隔日1 次，共3 次，3 次為1 個(gè)療程，每個(gè)月經(jīng)周期1 個(gè)療程。連續(xù)3 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及方法

①療程結(jié)束后3 個(gè)月，比較兩組臨床療效。痛經(jīng)癥狀積分：對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)定。重度痛經(jīng)積分在13 分以上中度痛經(jīng)積分在8 ～12 分；輕度痛經(jīng)積分在5 ～7 分。②視覺模擬評(píng)分量表（VAS）：評(píng)價(jià)2 組患者治療前后疼痛的程度。0 分表示無痛；1～3 分為輕微疼痛；4 ～6 分為中度疼痛；7 ～9 分為能進(jìn)行正?；顒?dòng)，10 分為劇痛。③中醫(yī)證候量化評(píng)分：觀察項(xiàng)目包括疼痛程度、持續(xù)時(shí)間、經(jīng)色、血量、有無血塊、月經(jīng)后期、乳房脹痛、畏寒肢冷、腰痛以及舌脈象。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]擬定的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：痛經(jīng)積分恢復(fù)至0 分，腹痛及其它癥狀消失，停藥3 個(gè)月經(jīng)周期未復(fù)發(fā)；顯效：積分降至治療前1/2 以下，腹痛明顯減輕，其余癥狀好轉(zhuǎn)，不服藥可堅(jiān)持工作；有效：積分降至治療前的1/2 ～3/4，腹痛減輕，其余癥狀好轉(zhuǎn)，服藥可堅(jiān)持工作；無效：腹痛及其它癥狀無改變。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，P ＜0.05 差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量資料將采用表示。符合正態(tài)分布采用t 檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2.結(jié)果

2.1 臨床療效比較

治療組臨床總有效率（90.90%）優(yōu)于對(duì)照組（73.21%），差異顯著（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組PD 患者臨床療效比較（例）

2.2 兩組治療前后VAS 評(píng)分比較

兩組患者治療后VAS 評(píng)分均降低（P ＜0.05），且治療組治療后VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異顯著（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組PD 患者治療前后VAS 評(píng)分比較（，分）

表2 兩組PD 患者治療前后VAS 評(píng)分比較（，分）

組別 n 治療前 治療后治療組 55 5.45±1.36 1.76±1.87對(duì)照組 56 5.54±1.32 2.98±1.94 t--0.354 -3.372 P-0.724 0.001

2.3 兩組治療前后中醫(yī)各項(xiàng)證候積分比較

兩組治療后腹痛、持續(xù)時(shí)間、經(jīng)色紫黯、乳房脹痛及總積分均低于本組治療前，差異顯著（P ＜0.05），且治療組較對(duì)照組降低更明顯，差異顯著（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組中醫(yī)各項(xiàng)證候積分比較（，分）

表3 兩組中醫(yī)各項(xiàng)證候積分比較（，分）

注：t/P 為兩組治療后比較。

中醫(yī)證候 治療組（55 例） 對(duì)照組（56 例） t P治療前 治療后 治療前 治療后腹痛拒按 4.25±1.61 2.13±1.59 4.34±1.61 3.43±1.85 3.967 0.000持續(xù)時(shí)間 4.41±1.51 2.61±1.53 4.45±1.51 3.37±1.98 2.320 0.022經(jīng)色紫黯 1.24±0.98 0.62±0.33 1.21±0.98 1.04±0.85 3.420 0.000乳房脹痛 1.94±0.80 1.36±0.80 1.96±0.78 1.66±0.74 2.051 0.043總積分 18.71±7.52 11.36±6.41 18.48±6.92 15.39±7.99 2.928 0.004

2.4 兩組不良反應(yīng)

對(duì)照組有7 例服用芬必得后有惡心嘔吐的癥狀，其中1 例癥狀較重伴有胃脘部燒灼感；治療組并沒有發(fā)現(xiàn)與治療相關(guān)的不良反應(yīng)。

3.討論

原發(fā)性痛經(jīng)為婦科常見病，表現(xiàn)為正值經(jīng)期或行經(jīng)前后出現(xiàn)周期性小腹疼痛或痛引腰骶，甚至劇痛暈厥者，已對(duì)女性患者的工作和生活造成危害?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生機(jī)制尚無統(tǒng)一意見，各家有不同的看法。目前西方醫(yī)學(xué)認(rèn)為PD 的主要產(chǎn)生機(jī)制是由于血液中前列腺素的增加，引起子宮平滑肌收縮并造成子宮缺血而產(chǎn)生疼痛[7]，且受體質(zhì)、免疫、精神等因素影響。有研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性痛經(jīng)程度與骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位程度之間可能存在正相關(guān)關(guān)系[8]。也有研究表明當(dāng)骶髂關(guān)節(jié)紊亂，骨盆錯(cuò)位時(shí)，內(nèi)臟神經(jīng)受壓或刺激引起神經(jīng)內(nèi)分泌反射，導(dǎo)致痛經(jīng)[9]。因此調(diào)整骶髂關(guān)節(jié)也是治療PD 的一個(gè)方向?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)PD 的治療主要以非甾體抗炎藥（NSAIDS）、緩釋鎮(zhèn)痛藥及口服避孕藥為主，治療過程中存在不良反應(yīng)多，療效不持久，復(fù)發(fā)率高，治標(biāo)不治本等不足。由此可見，PD 很難從根本上治療。

中醫(yī)認(rèn)為：痛經(jīng)病位在子宮、沖任，以“不通則痛”或“不榮則痛”為主要病機(jī)[5]。氣滯血瘀型PD 患者多數(shù)平素抑郁或憤怒傷肝，氣郁不舒，血行失暢，瘀阻子宮、沖任。經(jīng)前、經(jīng)期氣血下注沖任，或復(fù)為情志所傷，壅滯更甚，“不通則痛”，發(fā)為痛經(jīng)。因此，當(dāng)治以活血化瘀、理氣止痛之法。本研究選擇的血府逐瘀湯出自清·王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》，方中桃仁、紅花、川芎、赤芍活血祛瘀，配伍生地、當(dāng)歸養(yǎng)血活血，枳殼、柴胡條達(dá)氣機(jī)，桔梗載藥上行，牛膝引瘀血下行。諸藥合用共奏活血化瘀、理氣止痛之功，對(duì)治療氣滯血瘀型PD 有良好的療效?，F(xiàn)代藥理研究表明，血府逐瘀湯具有改善血流，抗血小板凝聚的作用[10]。方中當(dāng)歸可以抑制縮宮素誘導(dǎo)的小鼠離體子宮收縮，且與白芍一起用能增強(qiáng)效果[11]；延胡索中的有效成分左旋延胡索乙素對(duì)神經(jīng)痛有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果[12]。王超、王玉香等[13-14]研究發(fā)現(xiàn)血府逐瘀湯治療氣滯血瘀型痛經(jīng)，總有效率均在80%以上。

本研究采用的脊柱微調(diào)手法是由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院沈國(guó)權(quán)教授創(chuàng)立，該手法是沈教授對(duì)傳統(tǒng)手法體系進(jìn)行反復(fù)系統(tǒng)研究后改進(jìn)而成的，操作輕巧，安全高效[15]。該手法是一種短杠桿微調(diào)手法，以最輕的力度、最小的脊柱被動(dòng)運(yùn)動(dòng)幅度、最少的關(guān)節(jié)操作取得最佳的臨床治療效果[16]。該手法可以通過調(diào)整骨盆空間序列，為骨盆內(nèi)神經(jīng)、血管創(chuàng)造一個(gè)較為寬松的內(nèi)環(huán)境。因此本研究采用的脊柱微調(diào)手法一方面可改善骶髂關(guān)節(jié)不穩(wěn)的問題，調(diào)整、恢復(fù)骶髂關(guān)節(jié)正常的解剖位置，松解骶髂關(guān)節(jié)黏連，緩解肌肉緊張，改善受損部位的血液供應(yīng)，起到活血化瘀的作用，從而減輕疼痛；另一方面通過手法治療增大骨盆內(nèi)有效空間，避免骨盆神經(jīng)受壓或刺激后產(chǎn)生神經(jīng)內(nèi)分泌反射而釋放神經(jīng)遞質(zhì)，從而進(jìn)一步防止子宮收縮引起的疼痛，符合中醫(yī)學(xué)“通則不痛”的理論；另外該手法的兩個(gè)施力點(diǎn)髂后上棘內(nèi)緣和骶髂下段之間的距離比較短，力矩越短，操作起來越不容易損傷骶髂關(guān)節(jié)，因此安全系數(shù)更高，充分體現(xiàn)了短杠桿微調(diào)手法的優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果顯示，治療組干預(yù)后VAS 評(píng)分低于對(duì)照組（P ＜0.05），提示脊柱微調(diào)手法和血府逐瘀湯聯(lián)合應(yīng)用可有效改善原發(fā)性痛經(jīng)患者的疼痛癥狀，且更優(yōu)于對(duì)照組?？赡苁羌怪⒄{(diào)手法解決了骶髂關(guān)節(jié)紊亂的問題，糾正了骶髂關(guān)節(jié)的解剖位置，改善了骨盆內(nèi)血供，避免骨盆內(nèi)神經(jīng)受壓，從而使疼痛減輕。正所謂理筋調(diào)氣血，通則不痛。本研究中，治療組總療效略高于對(duì)照組（P ＜0.05），提示脊柱微調(diào)手法和血府逐瘀湯聯(lián)合應(yīng)用，具有協(xié)同作用，可提高原發(fā)性痛經(jīng)患者的治療效果。對(duì)照組有7例不良反應(yīng)，治療組未發(fā)現(xiàn)與治療相關(guān)的不良反應(yīng)，說明脊柱微調(diào)手法和血府逐瘀湯副作用小，安全性高。同時(shí)治療組干預(yù)后腹痛、持續(xù)時(shí)間、月經(jīng)色紫黯、乳房脹痛等中醫(yī)證候積分及總積分均低于對(duì)照組（P ＜0.05），說明脊柱微調(diào)手法聯(lián)合血府逐瘀湯能顯著改善PD 患者腹痛的程度及持續(xù)時(shí)間，以及月經(jīng)色黯、乳房脹痛等與氣滯血瘀型相關(guān)的中醫(yī)證候。

綜上所述，采用脊柱微調(diào)手法聯(lián)合血府逐瘀湯治療氣滯血瘀型痛經(jīng)融合了手法治療和藥物的雙重優(yōu)勢(shì)，療效確切，能有效降低患者疼痛感和改善相關(guān)不適癥狀，操作輕巧，標(biāo)本兼治，安全且患者接受度高，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。