楊文龍

【中圖分類號(hào)】R555.1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1005-0019（2020）19-248-01

遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥是一種紅細(xì)胞先天膜缺陷引起的溶血性貧血，一般為染色體顯性遺傳，基因點(diǎn)位于8號(hào)或10號(hào)染色體短臂。2018年11月，我院收治1例遺傳性性紅細(xì)胞增多癥患者，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者李XX，男，48歲，漢族，在入院前出現(xiàn)皮膚發(fā)黃、小便色深黃癥狀，且在活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)乏力、心悸表現(xiàn)，無(wú)咳痰、發(fā)熱，無(wú)黑便、胸悶、腹瀉、惡心嘔吐等不適，精神飲食欠佳，體重?zé)o明顯變化。于2018年11月在曲江醫(yī)院以貧血待查，轉(zhuǎn)至我院后經(jīng)相關(guān)檢查考慮溶血性貧血，給予激素治療后好轉(zhuǎn)。2019年2月患者復(fù)發(fā)且激素治療效果差，后轉(zhuǎn)入云南省第一人民醫(yī)院診治確診為遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥。

2 檢查結(jié)果

2.1 體格檢查 體溫37.1℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓130/70mmHg。神志清楚，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，對(duì)答切題，查體合作。全身皮膚黃染，皮膚未見(jiàn)瘀斑瘀點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱五官外形無(wú)畸形，鞏膜黃染，咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸軟，氣管居中。甲狀腺無(wú)腫大，頸靜脈無(wú)怒張。胸廓外形無(wú)畸形，雙肺呼吸動(dòng)度對(duì)稱，雙肺叩診清音，未聞及干濕啰音。心率91/分，節(jié)律齊，腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張。雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢不腫。

2.2 血常規(guī)檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）15.4×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）1.57×109/L，血紅蛋白（HGB）59g/L，血小板計(jì)數(shù)（PLT）224×109/L，抗核抗體（ANA）陰性。

2.3 尿常規(guī)檢查 尿膽原34μmol/L，尿沉渣檢測(cè)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增高57.5/μ/L，尿素（UERA）4.3mmol/L。

2.4 生化檢查 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）39U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）59U/L，肌酐（CERA）47.3mmol/L。直接膽紅素（TBIL）9.3umol/L，間接膽紅素（IBIL）82.9umol/L。Coombs實(shí)驗(yàn)呈陰性，凝血功能正常，免疫球蛋白檢測(cè)正常，補(bǔ)體C3 0.41g/L，補(bǔ)體C4 0.052g/L，抗鏈球菌溶菌素“O”181g/L，類風(fēng)濕因子78.8IU/mL。紅細(xì)胞脆性試驗(yàn)，開(kāi)始溶血0.49%，完全溶血0.35%，冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性1：64。人細(xì)小病毒B19 DNA測(cè)量7.80×107IU/mL。血清葉酸增高20ng/ml，鐵蛋白增高2000ng/ml。乙型肝炎核心抗體0.026COI，乙型肝炎表面抗體37.69IU/L，乙型肝炎病毒DNA<1000copy/ml。

2.5 外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查 分葉核粒細(xì)胞41%，嗜酸性分葉核粒細(xì)胞8%，桿狀核粒細(xì)胞14%，單核細(xì)胞11%，淋巴細(xì)胞31%。外周血涂片可見(jiàn)較多球形紅細(xì)胞，100個(gè)白細(xì)胞見(jiàn)到有核紅細(xì)胞10個(gè)，成熟紅細(xì)胞大小不均，部分細(xì)胞中心淡染區(qū)縮小，血紅蛋白分布不均，血小板分布不少，未見(jiàn)明顯形態(tài)學(xué)異常。未見(jiàn)血液寄生蟲(chóng)。

2.6 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查 有核細(xì)胞增生活躍，粒系占68.8%。紅系紅細(xì)胞少見(jiàn)，早幼紅細(xì)胞1.2%，中幼紅細(xì)胞0.8%，多見(jiàn)球形紅細(xì)胞，血小板增多、成堆。

2.7 骨髓活組織檢查 骨髓增生基本正常，粒紅比例偏高。

2.8 肝膽胰脾臟CT 肝臟形態(tài)、大小、密度正常。膽囊充盈良好，內(nèi)部可見(jiàn)結(jié)石影。胰腺大小、形態(tài)、密度較好。脾臟增大，密度均勻。

2.9 臨床診療 結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，診斷為溶血性貧血，臨床給予激素、護(hù)肝支持治療，輸注洗滌紅細(xì)胞治療，好轉(zhuǎn)。2019年2月，溶血再次復(fù)發(fā)，患者于云南省第一人民醫(yī)院確診為遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥，接受脾切除術(shù)。

2.10 出院情況及醫(yī)囑 出院時(shí)患者面色紅潤(rùn)，無(wú)腰腹痛、心悸、乏力、發(fā)熱情況。建議患者注意休息，避免體力勞動(dòng)，同時(shí)繼續(xù)服藥?kù)柟讨委?，每周?fù)查肝功、血細(xì)胞，病變出現(xiàn)變化則及時(shí)來(lái)院復(fù)診。

3 討論

遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥是由先天性紅細(xì)胞膜缺陷導(dǎo)致的血管外溶血，為常染色體顯性遺傳。本病是紅細(xì)胞膜支架蛋白異常，通透性增加，不能阻止鈉離子進(jìn)入細(xì)胞，隨著鈉離子的進(jìn)入，水也進(jìn)入機(jī)體細(xì)胞內(nèi)，扁盤狀紅細(xì)胞變成球形，可塑性降低。同時(shí)，為保持細(xì)胞內(nèi)的鈉離子濃度，鈉泵高強(qiáng)度運(yùn)轉(zhuǎn)，消耗大量ATP，導(dǎo)致ATP相對(duì)缺乏，引起膜鈣-ATP受損。此外，鈣沉積在細(xì)胞膜上降低了細(xì)胞膜的順應(yīng)性，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞膜通過(guò)脾臟時(shí)已破裂，最終出現(xiàn)溶血。

本病例入院后，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)小球形紅細(xì)胞增多，直接膽紅素和間接膽紅素升高，B超檢查發(fā)現(xiàn)脾腫大，紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)陽(yáng)性，符合溶血性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)。在患者入院后，我們給予患者激素和護(hù)肝治療和輸注洗滌紅細(xì)胞治療，輸注洗滌紅細(xì)胞治療能改善機(jī)體抵抗自由基損壞的能力，改善微循環(huán)，減輕自由基對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。2019年2月，患者溶血再次復(fù)發(fā)，進(jìn)入云南省第一人民醫(yī)院內(nèi)確診為遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥，考慮進(jìn)行脾切除。研究表明，脾切除可治愈90%以上的患者。對(duì)患者實(shí)施脾切除后，術(shù)后合理使用抗生素，患者未出現(xiàn)嚴(yán)重感染，對(duì)患者進(jìn)行觀察隨訪，效果良好。

綜合本次診療經(jīng)過(guò)，我們認(rèn)為，對(duì)于遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥患者關(guān)鍵在于及早確診，一是要結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，如貧血、溶血性黃疸、脾大;二是要結(jié)合血細(xì)胞檢驗(yàn)結(jié)果，球形紅細(xì)胞增多是本病的主要特征，一般而言該病患者球形紅細(xì)胞可占紅細(xì)胞的20%～40%，也曾有個(gè)別患者達(dá)到80%;三是要結(jié)合其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果明確患者的全身狀態(tài)。在治療方面，由于脾臟是破壞紅細(xì)胞的主要場(chǎng)所，因此應(yīng)以脾切除為核心手段，手術(shù)切除脾臟后患者通常可獲得持久、完全的臨床治愈。

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