郭亞麗 井志遠(yuǎn)

【摘 要】 目的：分析出院主要診斷為.9編碼的使用情況，找出誤用殘余類(lèi)目的原因，減少誤用頻率，提高疾病編碼的準(zhǔn)確性。方法：調(diào)取某院2018年4、5月份27461份出院病案，對(duì)主要診斷中含有.9的殘余類(lèi)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：27461份出院病案中誤用的殘余類(lèi)目有5453份，占19.86%。結(jié)論：誤用的.9殘余類(lèi)目所占比例不容忽視，需編碼人員養(yǎng)成編碼時(shí)閱讀病歷的工作習(xí)慣;建立與臨床醫(yī)師溝通的機(jī)制，以減少殘余類(lèi)目的使用，提高疾病編碼的準(zhǔn)確性。

【關(guān)鍵詞】 殘余類(lèi)目;分析;避免;準(zhǔn)確性

【中圖分類(lèi)號(hào)】R197.323

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1005-0019（2020）19-234-02

殘余類(lèi)目（又稱(chēng)剩余類(lèi)目）是指含有亞目標(biāo)題“其他”和“未特指”字樣的亞目，是用來(lái)分類(lèi)那些不能歸類(lèi)到該類(lèi)目其他特指亞目的疾病[1]，因此，亞目為.9的殘余類(lèi)目是不能準(zhǔn)確表達(dá)疾病的特異性和真實(shí)性的，理論上大多疾病診斷都能分類(lèi)于特指的分類(lèi)編碼，如果.9的分類(lèi)編碼出現(xiàn)頻率過(guò)多，就會(huì)導(dǎo)致在檢索中不能準(zhǔn)確的調(diào)出所需要的疾病名稱(chēng)[2]，影響對(duì)信息的分析研究，分析殘余類(lèi)目出現(xiàn)的病種及構(gòu)成，找出原因和解決辦法，能夠提高疾病編碼的準(zhǔn)確性。

1 資料和方法

參照《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)》，以編碼中含有.9為條件在病案管理系統(tǒng)中檢索，調(diào)取某院2019年4、5月份出院病案共27461份，導(dǎo)入Excel中對(duì)主要疾病診斷編碼進(jìn)行篩選，按照.9編碼出現(xiàn)的頻率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

以.9為條件檢索出殘余類(lèi)目共5453條，占4、5月出院病案中主要診斷的19.86%，對(duì)這部分病案進(jìn)行閱讀分析，得出排名前十位的.9殘余類(lèi)目構(gòu)成比，詳見(jiàn)表1。

3 討論

由表1可以看出誤用殘余類(lèi)目中出現(xiàn)頻率最高的是I63.9腦梗死，腦梗死包括大腦動(dòng)脈和入腦前動(dòng)脈的閉塞和狹窄造成的腦梗死，由于臨床醫(yī)師不規(guī)范書(shū)寫(xiě)診斷，而編碼員過(guò)于依賴(lài)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)有欠缺，未細(xì)讀病歷，與臨床溝通不夠[4]，不能準(zhǔn)確的對(duì)疾病診斷進(jìn)行編碼，直接按醫(yī)師書(shū)寫(xiě)診斷編入.9殘余類(lèi)目中，致使I63.9腦梗死的編碼構(gòu)成比明顯居高。排名第二的是C00-C97（.9）惡性腫瘤，隨著外界環(huán)境和社會(huì)節(jié)奏的變化，惡性腫瘤成為危害人群健康的重要因素[5]，惡性腫瘤的各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)一直是醫(yī)務(wù)工作者和社會(huì)熱切關(guān)注的焦點(diǎn)，準(zhǔn)確的ICD編碼是疾病和死因統(tǒng)計(jì)的前提[6]。表1中誤用的殘余類(lèi)目中惡性腫瘤編碼753例，占14.52%。如C15食管惡性腫瘤，在ICD-10分類(lèi)法中，標(biāo)注有兩種可供選擇的亞分類(lèi)，一類(lèi)是C15.0-C15.2按部位描述，分頸部、胸部、腹部惡性腫瘤;另一類(lèi)是 C15.3-C15.5按三分之一分類(lèi)，分為食管的上三分之一、中三分之一、下三分之一的惡性腫瘤。編碼人員由對(duì)食管分段不了解，或未查閱病歷中的胃鏡檢查、手術(shù)記錄，而歸類(lèi)于C15.9未特指食管惡性腫瘤。另外醫(yī)師對(duì)疾病名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)籠統(tǒng)不規(guī)范，要更加細(xì)心留意[7]，如部分外科醫(yī)師在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，將“胸上中段食管癌”寫(xiě)成“中上段食管癌”，這也不利于編碼人員對(duì)病變部位理解，從而導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤[8]。又如O42胎膜早破，是指在臨產(chǎn)前胎膜自然破裂。ICD中以胎膜早破的時(shí)間為軸心分類(lèi)為O42.0胎膜早破，在24小時(shí)之內(nèi)產(chǎn)程開(kāi)始;O42.1胎膜早破，在24小時(shí)之后產(chǎn)程開(kāi)始;O42.2胎膜早破，由于治療而使產(chǎn)程延遲;O42.9未特指的胎膜早破。編碼人員需閱讀病歷，通過(guò)分娩記錄中胎膜破裂的時(shí)間及規(guī)律的宮縮的開(kāi)始時(shí)間，推算出胎膜早破的時(shí)間是在24小時(shí)內(nèi)還是在24小時(shí)后，對(duì)24小時(shí)后產(chǎn)程開(kāi)始的還需確定是否由于治療而使產(chǎn)程遲延，進(jìn)一步確定分類(lèi)于O42.1或O42.2。由此可見(jiàn)，大多數(shù)的殘余類(lèi)目經(jīng)過(guò)編碼員的努力是可以避免使用的，只要編碼員熟練掌握編碼規(guī)則、認(rèn)真閱讀病歷、一定會(huì)減少殘余類(lèi)目被誤用出現(xiàn)的比例，這是編碼員努力的方向[9]。

4 措施

4.1 提高編碼人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平 疾病分類(lèi)是衛(wèi)生領(lǐng)域中一個(gè)綜合性學(xué)科，編碼工作對(duì)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)要求較高[10]，因此編碼人員不僅要掌握疾病分類(lèi)知識(shí)，靈活運(yùn)用編碼規(guī)則，熟練使用ICD-10工具書(shū)，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)[11]。編碼過(guò)程中遇到.9殘余類(lèi)目時(shí)，編碼人員需仔細(xì)閱讀病歷，按疾病分類(lèi)規(guī)則正確編碼，如果僅憑醫(yī)師書(shū)寫(xiě)診斷機(jī)械對(duì)待，則會(huì)產(chǎn)生大量殘余類(lèi)目，影響疾病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

4.2 加強(qiáng)與臨床醫(yī)師溝通 臨床醫(yī)師書(shū)寫(xiě)疾病診斷多年來(lái)已形成自己的習(xí)慣，而疾病編碼是一個(gè)傾向于病因的多軸心分類(lèi)，是建立在臨床醫(yī)學(xué)，疾病診斷學(xué)基礎(chǔ)上，賦予一定的分類(lèi)規(guī)則，臨床醫(yī)師不了解疾病編碼的要求，疾病診斷及手術(shù)操作名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，而編碼人員對(duì)臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)也有一定的欠缺，這就要求編碼員編碼時(shí)要善于和醫(yī)師做好溝通，相互交流學(xué)習(xí)逐步提高。

總之，隨著醫(yī)療改革的深化，醫(yī)療衛(wèi)生管理對(duì)醫(yī)療信息的要求越來(lái)越高，編碼人員應(yīng)從過(guò)去的機(jī)械性編碼的思想中走出，學(xué)習(xí)相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，多利用工具書(shū)，減少殘余類(lèi)目的使用，以確保醫(yī)療數(shù)據(jù)信息的準(zhǔn)確性和完整性。

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