岳肖華， 李晏樂， 王 佩， 譚勇海， 嚴 偉， 姜紅江

肱骨近端骨折是人體常見的的骨折，發(fā)病率約5%～9%[1]，隨著人口老齡化，骨質疏松患者越來越多，相關研究顯示，未來30年肱骨近端骨折的發(fā)病率將提高3倍[2-3]。臨床上肱骨近端骨折的治療尚未形成統(tǒng)一的診療方案，對于骨折斷端粉碎、移位明顯的患者往往需要手術治療[4]。最常采用的手術治療方案有閉合復位髓內(nèi)釘內(nèi)固定和切開復位鎖定鋼板內(nèi)固定，由于前期相關研究主要以隊列研究與非隨機對照試驗為主，因此關于這兩種方案的優(yōu)缺點仍存在爭議。本研究通過全面檢索關于髓內(nèi)釘和鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的隨機對照試驗研究，對其臨床療效進行Meta分析，為今后肱骨近端骨折治療方案的選擇提供循證醫(yī)學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索方法 檢索范圍：計算機檢索Pubmed、Embase、Cochrane Library、萬方、中國知網(wǎng)（CNKI）、中文科技期刊（VIP）數(shù)據(jù)庫，檢索從建庫到2019年12月的所有關于髓內(nèi)釘與鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的隨機對照試驗。中文檢索詞：肱骨近端骨折、肱骨外科頸骨折、交鎖髓內(nèi)釘、髓內(nèi)釘、鎖定加壓鋼板、鎖定鋼板等詞。英文檢索詞：Proximal humeral fractures、humerus surgical neck fractures、shoulder fractures、bone nails、intramedullary nails、Locking plates、plate synthesis、Randomized controlled trial、RCT 等詞。

1.2 文獻納入和排除標準 納入標準：（1）研究對象：影像資料檢查診斷為肱骨近端骨折的18～80歲患者，無神經(jīng)血管損傷及肩關節(jié)脫位，無嚴重的基礎疾?。唬?）干預措施：試驗組為髓內(nèi)釘治療，對照組為鋼板螺釘內(nèi)固定治療；（3）研究類型：國內(nèi)外公開發(fā)表的隨機對照試驗，試驗中無論是否應用盲法，限定中英文文獻；（4）結局指標：至少包含手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、Neer肩關節(jié)功能評分、Constant-Murley評分中的一項。排除標準：（1）研究對象基礎資料不明確或存在明顯錯誤；（2）文獻中統(tǒng)計方法不明確無法進行數(shù)據(jù)分析整合；（3）采用自行設計的療效評價系統(tǒng)或診斷標準，非業(yè)內(nèi)公認的評價體系的文獻；（4）文獻試驗組或對照組中包含其他診療方案。

1.3 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取 將檢索文獻導入Endnote X8文獻管理軟件數(shù)據(jù)庫，系統(tǒng)查重后由2名研究人員分別獨立閱讀文獻的標題、摘要及全文，按照納入和排除標準篩選出所需文獻。提取文獻中的基本信息、手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、Neer肩關節(jié)功能評分、Constant-Murley評分、ASES評分、VAS評分、肩關節(jié)活動度、頸干角。交換互查，如果有出現(xiàn)數(shù)據(jù)不一致，由第3名獨立研究者進行審查核對，討論后決定結果。必要時可與文獻作者取得聯(lián)系，獲得相關研究資料。

1.4 文獻質量評價和風險評估 根據(jù)Cochrane風險偏倚評估工具對納入文獻的治療進行風險質量評估，評價內(nèi)容包括：（1）隨機序列的產(chǎn)生方法；（2）分配方案隱藏的實施；（3）盲法的實施；（4）結果數(shù)據(jù)的完整性；（5）選擇性報告研究結果；（6）其他偏倚來源。對每一個項目的風險偏倚評價分為“低風險”、“高風險”和“未知風險”。

1.5 統(tǒng)計學分析 運用Review Manager 5.3軟件對提取的數(shù)據(jù)資料進行Meta分析。異質性采用I2檢驗進行分析，I2檢＞50%，P＜0.1時，各研究之間異質性較大，采用隨機效應模型進行數(shù)據(jù)合并分析；I2檢＜50%，P＞0.1時，各研究之間異質性較小，采用固定效應模型進行數(shù)據(jù)合并分析。計數(shù)資料使用比值比（odds ratio，OR），計量資料采用均數(shù)差（mean difference，MD），并計算95%可信區(qū)間（CI），P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。由于本次研究納入文獻數(shù)量較少，所以未進行發(fā)表偏倚分析。

2 結果

2.1 納入文獻的基本特征 按照規(guī)定的檢索方案，初步篩選文獻488篇，閱讀文獻標題、摘要及全文，根據(jù)納入標準和排除標準最后納入7篇隨機對照試驗研究[5-11]，具體流程圖見圖1。本次研究共納入患者412例，其中使用髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折的患者204例，使用鋼板治療的對照組患者208例。所有納入的文獻基線數(shù)據(jù)一致，具體見表1。

2.2 納入文獻質量評價 本次研究共納入7例[5-11]隨機對照試驗，其中有1例[8]未描述具體的隨機方法，2例[6-9]隨機方法錯誤，2例[10-11]描述了分配隱藏及盲法的實施，2例[6-9]報道了失訪、脫落及死亡病例，所有文獻[5-11]均未提及有無選擇性報道觀察結果，所有文獻[5-11]均不明確是否存在其他偏倚，所有文獻[5-11]基線資料具有可比性，根據(jù)“偏倚風險評估工具”，評估結果見圖2。

圖1 文獻檢索流程圖

表1 納入文獻的基本特征

圖2 納入文獻的方法學質量評價

2.3 研究結果

2.3.1 手術時間 納入的5項研究[5-9]報道了手術時間，共納入患者296例患者，其中髓內(nèi)釘組147例，鎖定鋼板組149例。異質性分析結果顯示納入的研究之間有顯著的統(tǒng)計學差異（P＜0.00001，I2=92%），故采用隨機效應模型進行分析，結果顯示Z=3.13，[MD=–23.60，95%CI(–38.37，–8.82)]，P=0.002，即髓內(nèi)釘和鎖定鋼板治療肱骨近端骨折手術時間方面差異有統(tǒng)計學意義，表明在縮短手術時間方面，髓內(nèi)釘組優(yōu)于鎖定鋼板組，見圖3。

圖3 不同研究的手術時間比較森林圖

2.3.2 術中出血量 共有5項研究[5-9]報道了術中出血量，共納入患者296例患者，其中髓內(nèi)釘組147例，鎖定鋼板組149例。異質性分析結果顯示納入的研究之間有顯著的統(tǒng)計學差異（P＜0.00001，I2=94%），故采用隨機效應模型進行分析，結果顯示Z=4.03，[MD=-47.15，95%CI(-70.11，-24.19)]，P＜ 0.0001，即髓內(nèi)釘和鎖定鋼板在治療肱骨近端骨折術中出血量方面差異有統(tǒng)計學意義，表明在減少術中出血量方面，髓內(nèi)釘組優(yōu)于鎖定鋼板組，見圖4。

圖4 不同研究的術中出血量比較森林圖

2.3.3 骨折愈合時間 有4項研究[5,7-9]報道了骨折愈合時間，共納入患者246例患者，其中髓內(nèi)釘組122例，鎖定鋼板組124例。異質性分析結果顯示納入的研究之間有顯著的統(tǒng)計學差異（P＜0.00001，I2=95%），故采用隨機效應模型進行分析，結果顯示Z=2.40，[MD=–4.28，95%CI(–7.77，–0.78)]，P=0.02，即髓內(nèi)釘和鎖定鋼板在治療肱骨近端骨折骨折愈合時間方面差異有統(tǒng)計學意義，表明在縮短骨折愈合時間方面，髓內(nèi)釘組優(yōu)于鎖定鋼板組，見圖5。

2.3.4 Constant-Murley評分 納入的3項研究[9-11]報道了Constant-Murley評分，共納入患者160例，其中髓內(nèi)釘組78例，鎖定鋼板組82例。異質性分析結果（P=0.15，I2=47%）顯示納入的研究之間有良好的同質性，故采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，Constant-Murley評分Z=0.19，[MD=-0.27，95%CI(–3.04, 2.50)]，P=0.85，即髓內(nèi)釘和鎖定鋼板在治療肱骨近端骨折骨折愈合時間方面差異無統(tǒng)計學意義，見圖6。

2.3.5 敏感性分析 通過改變研究文獻合并效應量統(tǒng)計分析模型，對上述研究結果進行了敏感性分析。具體見表2。合并效應量統(tǒng)計分析模型后，各結局指標變化不明顯，最終結果亦未發(fā)生改變，且結果有統(tǒng)計學意義，表明上述結果穩(wěn)定、可靠。

圖5 不同研究的骨折愈合時間比較森林圖

圖6 不同研究的Constant-Murley評分比較森林圖

表2 研究結果可靠性分析

3 討論

肱骨近端骨折是人體常見的骨折之一，多見于老年患者，由于老年患者多伴有骨質疏松以及不同患者對生活質量的要求不同，因此在臨床中常采用不同的治療方案。目前針對肱骨近端骨折常用的手術方法主要包括鎖定鋼板和髓內(nèi)釘治療。臨床上對于髓內(nèi)釘或鋼板的選擇尚有爭議[12-13]，且不同的研究顯示的結果均不一致。

徐生根等[14]通過不同內(nèi)固定方式治療肱骨近端骨折臨床療效滿意。石華峰等[15]通過對比鋼板與髓內(nèi)釘治療“內(nèi)翻型”肱骨近端骨折的臨床療效，結果顯示與鋼板內(nèi)固定相比較Trigen髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療“內(nèi)翻型”肱骨近端骨折能獲得更好的臨床結果且髓內(nèi)釘組創(chuàng)傷更小的同時,并發(fā)癥的發(fā)生率也更少。崔彥江等[16]研究顯示交鎖髓內(nèi)釘與鎖定鋼板治療Neer2、3部分肱骨近端骨折，兩種不同的加固方式均能獲得滿意的臨床效果，但在手術切口、手術時間以及術中出血量方面，交鎖髓內(nèi)釘組比鎖定鋼板組優(yōu)勢更明顯。由于Multiloc髓內(nèi)釘手術中易損傷岡上肌，影響肩關節(jié)功能，因此后期學者對髓內(nèi)釘?shù)臉嬙爝M行了改良。閆晨晨等[17]通過研究Multiloc髓內(nèi)釘與彎型髓內(nèi)釘治療老年復雜肱骨近端骨折，術后兩組均獲得了滿意的肩關節(jié)功能，但在術后肩關節(jié)并發(fā)癥發(fā)生率方面彎型髓內(nèi)釘優(yōu)于Multiloc髓內(nèi)釘。陳錦濤等[18]通過研究髓內(nèi)釘與鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的病例對照試驗Meta分析顯示，在手術時間以及術中出血量方面髓內(nèi)釘組優(yōu)于鎖定鋼板組，在術后并發(fā)癥發(fā)生率及肩關節(jié)功能方面二者無明顯差異。對于老年骨質疏松患者，王宇等[19]研究顯示與鎖定加壓鋼板相比較帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年肱骨近端骨質疏松性骨折更具優(yōu)勢。

循證醫(yī)學Meta分析是目前臨床中客觀評價和解決問題的最佳手段，同時也能提供最高級別的循證醫(yī)學證據(jù)[20]。因此對于如何選擇髓內(nèi)釘或鎖定鋼板治療肱骨近端骨折，本研究采用系統(tǒng)評價手段，對國內(nèi)外對比研究髓內(nèi)釘和鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的隨機對照試驗進行研究，最終納入7項研究，Meta分析結果顯示：（1）采用髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折在手術時間、術中出血量、骨折愈合時間方面優(yōu)于鋼板組，提示髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折更具技術優(yōu)勢。理論分析，髓內(nèi)釘內(nèi)固定屬于微創(chuàng)手術、創(chuàng)傷小，對骨折周圍軟組織破壞小，因此在手術出血量及骨折愈合時間方面更具優(yōu)勢，與臨床實際相符合；但髓內(nèi)釘與鎖定鋼板治療肱骨近端骨折在手術時間、術中出血量、骨折愈合時間方面異質性較大，考慮與手術者的熟練程度、手術方案的選擇及統(tǒng)計方法的不同有關，因此可能會對相應的指標產(chǎn)生一定影響；（2）髓內(nèi)釘與鎖定鋼板治療肱骨近端骨折在術后Constant-Murley評分方面并無明顯差別；（3）敏感性分析發(fā)現(xiàn)本研究結局指標穩(wěn)定可靠。

本研究的局限性：（1）本文共納入7篇文獻，但部分文獻質量偏低，未描述正確的隨機方法、分配隱藏以及盲法的實施；（2）所研究文獻均未報到樣本量的計算方法、手術器械以及手術者的業(yè)務水平，臨床異質性較大，可能影響本研究結果；（3）本研究共納入患者412例，髓內(nèi)釘組204例，鎖定鋼板組208例，樣本量較少，因此可能會影響研究結果；（4）由于本文納入文獻較少，所以未進行發(fā)表偏倚分析；（5）由于本文為臨床類研究受倫理限制，因此隨機對照試驗的臨床注冊試驗難度較大，相關的高質量英文隨機對照試驗數(shù)量較少，多數(shù)以非隨機對照試驗及病例對照試驗為主；本文納入的中文文獻并未進行臨床注冊、描述隱藏分配以及盲法的實施等試驗細節(jié)，研究樣本量偏少，因此文獻整體質量偏低，可能導致研究結果出現(xiàn)偏差。因此后期需要進行多中心、大樣本、隨機對照試驗，更新相關試驗結論，為臨床提供可靠的參考數(shù)據(jù)。

本Meta分析結果顯示，髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折的手術指標在手術時間、術中出血量、骨折愈合時間方面優(yōu)于鎖定鋼板內(nèi)固定，在肩關節(jié)功能方面二者無明顯差異。此次研究可以為臨床應用髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折提供參考。