鄭王英， 朱康祥， 馮繼華

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，因高處墜落和交通傷等意外傷害導(dǎo)致的脊髓損傷患者日益增多。該類(lèi)患者并發(fā)癥較多，其中神經(jīng)源性膀胱其中主要的并發(fā)癥之一[1]，常出現(xiàn)嚴(yán)重的尿失禁、尿潴留和尿路感染，甚至導(dǎo)致腎功能衰竭。因此，早期正確處理脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱，改善膀胱功能，可有效預(yù)防尿潴留，避免發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染腎衰，提高患者生存質(zhì)量。當(dāng)前神經(jīng)源性膀胱的治療方法主要包括：藥物治療、間歇性導(dǎo)尿、膀胱功能訓(xùn)練、手術(shù)治療、電刺激和針灸治療等。由于損傷病理機(jī)制較為復(fù)雜，臨床治療較為棘手，效果也仍然欠佳。目前采用綜合康復(fù)治療已被臨床推崇，并成為治療中的一項(xiàng)共識(shí)[2]。本研究選擇衢州市中醫(yī)醫(yī)院住院收治的脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者為研究對(duì)象，擬觀察電針聯(lián)合隔藥餅灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月—2019年5月我院收治的72例脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者72例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確的外傷史，均符合脊髓損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]和因脊髓損傷所致的神經(jīng)源性膀胱診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）不完全脊髓損傷；（3）年齡18周歲以上；（4）患者自愿參與此項(xiàng)治療研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非脊髓損傷引起的尿潴留；（2）存在意識(shí)不清、言語(yǔ)障礙者；（3）嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)功能障礙和尿路感染者；（4）對(duì)中藥和艾灸過(guò)敏者。（5）在治療過(guò)程中出現(xiàn)其他疾病或不良反應(yīng)，中斷治療者；（6）存在凝血功能障礙者。

按隨機(jī)數(shù)字表法將本組72例患者分為觀察組和對(duì)照組，每組36例。觀察組中男21例，女11例；年齡27～69歲，平均39.2歲；病程為1～6個(gè)月，平均2.6個(gè)月。脊髓損傷節(jié)段：頸椎節(jié)段7例，胸椎節(jié)段12例，腰椎節(jié)段17例。ASIA脊髓損害分級(jí):B級(jí)6例，C級(jí)16例，D級(jí)14例。對(duì)照組中男20例，女12例；年齡28～70歲，平均39.5歲；病程為1～7個(gè)月，平均2.7個(gè)月。脊髓損傷節(jié)段：頸椎節(jié)段8例，胸椎節(jié)段13例，腰椎節(jié)段15例。ASIA脊髓損害分級(jí)：B級(jí)7例，C級(jí)14例，D級(jí)15例。兩組患者在性別、年齡、病程、脊髓損傷節(jié)段部位及ASIA脊髓損害分級(jí)方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均簽署治療知情同意書(shū)，并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)治療 在營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、肢體康復(fù)訓(xùn)練等常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，膀胱功能訓(xùn)練主要包括飲水計(jì)劃、間歇導(dǎo)尿、排尿訓(xùn)練、盆底肌訓(xùn)練。（1）飲水計(jì)劃：每日飲水量限制在1500～2000 mL，于6:00～20:00平均分配飲水量，每次不超過(guò)400 mL，睡前3 h盡量避免飲水。（2）間歇導(dǎo)尿：根據(jù)殘余尿量決定導(dǎo)尿間隔時(shí)間，一般4～6 h一次，每次量不超過(guò)最大安全容量，隨著殘余尿量的減少可減少導(dǎo)尿次數(shù)。當(dāng)每次殘余尿量小于100 mL時(shí)可中止。（3）代償性排尿訓(xùn)練：操作者將拳頭于臍下3 cm向恥骨方向柔和緩慢滾動(dòng)，并囑患者增加腹壓幫助排尿。（4）反射性排尿訓(xùn)練：操作者輕叩擊恥骨上區(qū)或大腿上1/3內(nèi)側(cè)，牽拉陰毛或用手指刺激肛門(mén)，以誘發(fā)膀胱反射性收縮。（5）盆底肌訓(xùn)練：主要通過(guò)患者主動(dòng)行肛門(mén)收縮、放松動(dòng)作，維持5～10 s，反復(fù)進(jìn)行，每次20～30 min。

1.3.2 對(duì)照組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對(duì)患者神闕和關(guān)元穴行隔附子餅灸治療。具體操作方法: 將附子、肉掛、丁香切細(xì)研磨成粉，生理鹽水調(diào)和制成直徑約5 cm、厚度約0.5 cm的圓形藥餅，中間針刺出10～12個(gè)透氣孔，然后置于神闕、關(guān)元穴上，上置艾柱灸，每穴灸3 壯，每日1次，每次30 min。在治療過(guò)程定時(shí)查看患者皮膚潮紅情況，以避免燙傷。

1.3.3 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，加用電針治療。具體操作方法：取八髎、中極和會(huì)陽(yáng)穴?；颊邆?cè)臥位，取穴部位75%酒精消毒，中極穴采用向下斜刺，八髎穴向內(nèi)向下斜刺，會(huì)陽(yáng)穴向外上斜刺，得氣后接G6805電針儀，采用連續(xù)波，電流強(qiáng)度以1～5 mA，以患者耐受為度，每次留針30 min，每日1次。

兩組患者均以4周為1個(gè)療程。所有患者治療前均向患者做好詳細(xì)解釋說(shuō)明，治療過(guò)程中密切觀察患者的不良反應(yīng)和感受。電針和隔藥餅灸治療均由經(jīng)過(guò)中醫(yī)藥知識(shí)和技能系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格的同一組責(zé)任護(hù)士完成。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)和方法 （1）膀胱最大容量及膀胱殘余尿量評(píng)價(jià)：采用美國(guó)GEL-E9的超聲儀器測(cè)定治療前、治療后膀胱最大容量和膀胱殘余尿量。比較患者治療前、后膀胱最大容量和膀胱殘余尿量的變化。（2）尿常規(guī)陽(yáng)性率檢測(cè)：采用尿常規(guī)進(jìn)行檢測(cè)，于治療后的第2、3、4周進(jìn)行清晨清潔中段尿(尿液停留于膀胱4～6 h以上)細(xì)菌培養(yǎng)，當(dāng)每高倍視野下超過(guò)5個(gè)白細(xì)胞定為陽(yáng)性。（3）療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]：痊愈：可自主排尿，殘余尿量小于50 mL；顯效：患者能夠自主排尿，殘余尿量50～100 mL；有效：有時(shí)可自主排尿，殘余尿量大于100 mL，余尿需進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿。無(wú)效：膀胱內(nèi)殘余尿量大于200 mL或不能自行排尿，癥狀無(wú)明顯改善?？傆行剩絒（痊愈+顯效+有效）÷總例數(shù)]×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膀胱最大容量和膀胱殘余尿量比較 兩組患者膀胱最大容量均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組治療前后差值明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。兩組患者膀胱殘余尿量均低于治療前，且治療前后差值觀察組明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者膀胱最大容量比較

表2 兩組患者膀胱殘余尿量比較

2.2 尿路感染情況比較 在治療第3、4周后，觀察組患者尿常規(guī)陽(yáng)性率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者尿常規(guī)陽(yáng)性率比較

2.3 療效比較 觀察組總有效率為83.33%，明顯優(yōu)于對(duì)照組（63.89%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者療效比較

2.4 不良反應(yīng)情況 所有患者治療過(guò)程中無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

流行病學(xué)研究顯示，全球每百萬(wàn)人中就有236～1009人發(fā)生脊髓損傷[6]，且發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)。脊髓損傷后并發(fā)癥較多，其中神經(jīng)源性膀胱是脊髓損傷患者最主要的并發(fā)癥之一。神經(jīng)源性膀胱患者膀胱或括約肌失去神經(jīng)支配后發(fā)生功能障礙，引起尿潴留或尿路感染，而膀胱內(nèi)高壓狀態(tài)又導(dǎo)致膀胱-輸尿管反流，逆向損害腎功能，嚴(yán)重者最終發(fā)生腎功能衰竭，導(dǎo)致患者死亡。脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱尿潴留病程周期長(zhǎng)且需長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿，不僅給患者生活和護(hù)理帶來(lái)極大不便，而且易發(fā)生尿路感染和尿道黏膜損傷[7]，故脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的有效治療已成為當(dāng)務(wù)之急。在脊髓損傷再生技術(shù)研究無(wú)實(shí)質(zhì)性突破的前提下，想要恢復(fù)到正常的膀胱非常困難，主要還是改善其功能狀態(tài)。對(duì)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的治療，目前多采取間歇導(dǎo)尿、膀胱功能訓(xùn)練、藥物治療和神經(jīng)再支配等現(xiàn)代康復(fù)治療手段，盡管取得了一定的臨床療效，但或多或少都存在治療周期長(zhǎng)、遠(yuǎn)期療效欠佳等問(wèn)題。相比之下，隨著中醫(yī)康復(fù)技術(shù)的應(yīng)用和研究的深入，為我們治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱尿潴留提供了新的思路，并獲得臨床認(rèn)可。本研究中我們?cè)诎螂坠δ苡?xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用電針聯(lián)合隔藥餅灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者36例，獲得滿(mǎn)意療效。

祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病屬中醫(yī)“癃閉”范疇。本病病機(jī)為腎陽(yáng)不足，氣化失司，膀胱氣化不利，水液代謝失常，治以溫腎陽(yáng)助氣化、疏通水道為原則[8]。針灸療法屬傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法，研究報(bào)道，針灸法在治療脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱方面具有肯定的臨床療效，具有補(bǔ)虛培本、溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)、導(dǎo)尿下行之功，且操作應(yīng)用簡(jiǎn)單[9]。本研究中的隔藥餅灸起溫補(bǔ)督脈陽(yáng)氣，溫通氣血，激發(fā)經(jīng)氣，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)之效。在治療取穴上，我們主要取任脈腧穴神闕、關(guān)元二穴。任脈起于胞中，循行身體前正中線(xiàn)，過(guò)膀胱體表投影，分布在膀胱區(qū)，能直接發(fā)揮近治作用。神闕穴為經(jīng)絡(luò)之總樞，經(jīng)氣之匯海，司管人體諸經(jīng)百脈，有輸布全身氣血之功；關(guān)元穴接近于膀胱的解剖位置，有培腎固本、導(dǎo)赤通淋之功，現(xiàn)代研究也表明，刺激“關(guān)元”穴可使受損的具有傳導(dǎo)排尿反射沖動(dòng)的中樞神經(jīng)細(xì)胞及其神經(jīng)通路得到修復(fù)，增強(qiáng)逼尿肌排尿反射活動(dòng)及其興奮性，促進(jìn)膀胱功能重建[10]。此外，神闕、關(guān)元二穴具有敏感度高、吸收快的特點(diǎn)，艾灸可直接刺激膀胱壁各層組織，促使膀胱發(fā)揮正常氣化功能，促進(jìn)尿液排出。在藥物的選擇上，我們主要選用肉掛、丁香、藥物，用鹽水調(diào)制成藥餅。組方中肉桂、附子味辛甘熱，有溫經(jīng)通脈、補(bǔ)火助陽(yáng)之功；丁香性味辛溫，有溫中散寒、溫腎助陽(yáng)之效。加上艾性溫?zé)?，入腎經(jīng)，能理氣血，通寒溫。諸藥合用通過(guò)艾灸的熱效，將辛香走竄、溫陽(yáng)化氣之藥物經(jīng)穴位的傳輸，發(fā)揮灸法、穴位、藥物的三重功效，起溫陽(yáng)益氣、通關(guān)利尿之功，使潴留之水得以宣化，改善膀胱容量，減少殘余尿量。

目前臨床研究認(rèn)為，電針治療是治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的有效方法之一，并多聯(lián)合其他治療手段一起應(yīng)用[11]。本組患者我們?cè)诎螂坠δ苡?xùn)練和隔藥餅灸的基礎(chǔ)上八髎、中極和會(huì)陽(yáng)穴進(jìn)行電針刺激治療，同樣也顯示了良好的臨床療效，治療4周后，患者的最大膀胱容量、膀胱殘余尿量充盈期逼尿肌壓力、總有效率和尿路感染發(fā)生率等評(píng)價(jià)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外，本組治療電針選穴同樣也符合以膀胱經(jīng)為主的選穴原則[12]。關(guān)于電針治療的作用機(jī)制研究，實(shí)驗(yàn)研究表明，電針刺激“八髎”、“中極”、“三陰交”和“會(huì)陽(yáng)”可使骶上脊髓損傷后神經(jīng)原性膀胱大鼠膀胱組織中細(xì)胞色素C、活化的caspase-3，caspase-9蛋白表達(dá)下調(diào)，并認(rèn)為這可能是其保護(hù)骶上脊髓損傷后受累膀胱逼尿肌，被動(dòng)引起逼尿肌、膀胱內(nèi)括約肌的節(jié)律運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)排尿反射恢復(fù)的機(jī)制之一[13]。還有研究表明電針關(guān)元穴能改善不完全脊髓損傷大鼠的尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提高低反射逼尿肌的興奮性[14]。本研究結(jié)果也顯示，電針聯(lián)合隔藥餅灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱療效肯定，不僅能明顯增加膀胱最大容量和減少膀胱殘余尿量，而且可有效降低尿路感染率。

綜上所述，結(jié)合本組研究結(jié)果表明，電針聯(lián)合隔藥餅灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱療效滿(mǎn)意，并具有安全、方法簡(jiǎn)易、易于實(shí)施的優(yōu)點(diǎn)，是一種值得推薦的中醫(yī)外治法，適合在臨床上推廣和應(yīng)用。