鄭州人民醫(yī)院（450000）徐玲 陳楠

新型醫(yī)療改革背景下，我院藥學部從2016年12月份開始對如何更加高效地實現(xiàn)醫(yī)院藥物臨床管理進行了諸多探索與嘗試，實行了“六精一全”的全流程精細化的藥物臨床應用管理模式，現(xiàn)將我院藥學部取得的成功經(jīng)驗介紹如下。

1 方法

1.1 藥師人才隊伍建設——精尖 1953年，在美國第一次提出了臨床藥師的概念[1]。而我國大部分的臨床藥學工作僅僅停留在調(diào)劑配發(fā)和保障藥品供應需求的基本方面。在新醫(yī)改形式下，臨床藥師隊伍的建設尤為重要，我院對藥學部進行結(jié)構(gòu)戰(zhàn)略性調(diào)整。將原有藥學部下設四個二級科室：醫(yī)院藥學科、臨床藥學科、GCP辦公室及中藥科，進一步優(yōu)化藥學部專業(yè)結(jié)構(gòu)。同時完善人才培養(yǎng)機制，為醫(yī)院培養(yǎng)懂醫(yī)精藥的復合型人才。

1.2 藥品質(zhì)量安全管理——精細

1.2.1 管理思路 藥學部制定了“三個一、三個流”的精細藥品管理思路。一個主線：藥品進、存、銷（按計劃正常購進；國藥一級庫、醫(yī)院二級庫庫房管理合法合規(guī)；病區(qū)儲備藥品庫及三級庫即藥房管理監(jiān)管）。一個管理方式：按藥品品種、規(guī)格、數(shù)量管理。一套制度流程：操作性強的制度、崗位職責明確、管理辦法。三個流：實物流（患者使用）、信息流（信息系統(tǒng)監(jiān)控整個流程）、賬目流（賬物相符）。

1.2.2 管理措施 首先完善藥品管理制度流程、人員崗位職責29項，藥品嚴格施行數(shù)量化管理。同時重新規(guī)范臨床用藥采購，制定《醫(yī)院臨時用藥審批程序》。特別增設臨床藥學科審核把關(guān)，對臨床科室臨時特殊用藥指征及用藥劑量。最后加強備用藥和搶救藥品的管理—高危藥品與搶救藥品實行質(zhì)控模式。臨床藥師每月進行病區(qū)備用藥品督導檢查指導。

1.3 臨床藥師參與藥物臨床治療管理——精準

1.3.1 專業(yè)化的診療管理團隊 研究表明，由臨床藥師參與到的臨床診療過程，能顯著提高患者對慢性病的認知度以及臨床用藥依從性，從而減少慢病患者再住院的風險及醫(yī)療成本[2]。我院由臨床醫(yī)師、臨床藥師、疾病管理師共同為慢病患者提供全方位服務，建立疾病管理方案，臨床藥師為患者提供個體化精準藥物治療。

1.3.2 臨床藥師全方位覆蓋 19名臨床藥師負責全院47個臨床科室的用藥質(zhì)控工作及23個特色及重點?？扑帉W查房工作，參與臨床藥物治療，提供個體化給藥建議及會診、用藥咨詢、不良反應監(jiān)測等藥學服務。

1.3.3 臨床藥學新業(yè)務開展 臨床藥師采用多種形式參與臨床用藥管理。將臨床藥師專業(yè)化細分，分別側(cè)重于小兒用藥、抗感染用藥、內(nèi)科用藥、疼痛用藥、化療用藥等方面，指導臨床合理選擇治療藥物。

1.4 藥物臨床應用信息化建設——精智 ①引進合理用藥支持系統(tǒng)。智慧醫(yī)療是新醫(yī)改趨勢。2017年6月引進杭州逸曜合理用藥軟件，共完成了1187條內(nèi)置規(guī)則的制定、實現(xiàn)了雙簽字功能，修訂診斷的獲取、分析界面手術(shù)信息的提取。②臨床藥師制定個性化規(guī)則。針對我院1300種常用藥物品種進行結(jié)構(gòu)化梳理，結(jié)合不同專業(yè)臨床藥師的臨床經(jīng)驗及日常督導中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥問題，通過審方規(guī)則+自定義規(guī)則，保障患者用藥安全。③對藥品實時電子化監(jiān)控。將每日督導的臨床不合理用藥問題，通過合理用藥支持系統(tǒng)制作規(guī)則，已經(jīng)實現(xiàn)門診療程管控、科室藥品品種管控、抗菌藥物和中藥注射液等重點監(jiān)控藥品管控。④保持系統(tǒng)說明書與紙質(zhì)說明書的一致性。通過藥房工作人員收集或醫(yī)師提供或CFDA網(wǎng)站等多種途徑獲取說明書更新消息，由信息藥師將系統(tǒng)說明書進行自定義更新，避免因說明書更新不及時導致的用藥錯誤。

附圖1 臨床藥學服務開展成效

附圖2 2017年與2016年、2015年相比滿意度提高情況

1.5 合理用藥管控機制——精密

1.5.1 合理用藥長效管理體系建設 建立合理用藥每日點評→每日醫(yī)院晨會通報→每月合理用藥公示→每季度院周會醫(yī)療質(zhì)量管理業(yè)務院長講評公示→聯(lián)合紀委警示談話與處方權(quán)限制→市院科三級合理用藥培訓的長效管理體系。

1.5.2 合理用藥質(zhì)控體系建設 首先重點監(jiān)控藥品和雙十藥品每日點評。對臨床用量較多、花費較高、醫(yī)保自費比例較大、非指南推薦的治療藥物進行嚴格管制，并制訂《重點監(jiān)控藥品臨床應用管理辦法》。除市衛(wèi)計委規(guī)定的營養(yǎng)及輔助性藥物外，將抗菌藥物、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥、質(zhì)子泵抑制劑及5-羥色胺受體抑制劑等共234個品規(guī)納入我院重點監(jiān)控藥品目錄實施監(jiān)管。同時對抗菌藥物管理嚴格，工作細化。通過多年抗菌藥物管理經(jīng)驗摸索，制定了較為完善的抗菌藥物管理制度，采用信息化對抗菌藥物處方權(quán)限進行分級管理，并制定了較為細化完善的考核指標。進行階段性院內(nèi)網(wǎng)公示評價、院科兩級的合理用藥指標與具體問題、藥品風險警示。

1.5.3 合理用藥市、院、科三級培訓 2017年進行市院科三級的合理用藥培訓達84場，包括市級繼續(xù)教育項目用藥安全與合理用藥管理研討會、全院抗菌藥物合理應用及全院靜脈用藥安全培訓、各?？坪侠碛盟幹攸c培訓等。

1.6 藥物安全性檢測管理——精確 ①完善藥品不良反應管理機制 優(yōu)化不良反應上報流程，發(fā)生不良反應后進行評價分析。②鼓勵用藥錯誤的積極上報。對于可預防的錯誤進行重點分析，并建立藥物相關(guān)糾紛事件資料存檔制度。③臨床藥師和護士組建靜脈治療小組。形成醫(yī)藥護協(xié)作的治療圈子，共同為我院注射劑安全給藥把關(guān)。

1.7 醫(yī)院藥學質(zhì)量考核體系建設——全面 2017年7月，醫(yī)院建立全面質(zhì)量管理體系，以基本藥物、抗菌藥物、重點監(jiān)控藥物的合理使用情況等作為臨床合理用藥工作考核評估的重要內(nèi)容，同時納入醫(yī)院藥學質(zhì)量考核體系。

2 結(jié)果

2.1 全流程精細化管理效果體現(xiàn) 通過不斷推進的藥物臨床應用管理模式的構(gòu)建，在臨床藥占比、門急診及住院抗菌藥使用率、抗菌藥物使用強度、清潔手術(shù)預防用抗菌藥人均使用天數(shù)、限制及特殊使用級抗菌藥物使用前病原學檢查率、基本藥物收入比例、不良反應上報率等方面較2016年和2015年均有了明顯改善（見附表）。

2.2 藥品不良反應上報率顯著增加 2017年上報藥品不良反應581例，2016年和2015年上報不良反應分別為115例和58例。2017年臨床藥學科上報不良反應最多，占全院上報不良反應的87.78%，2017年與2015年相比不良反應上報率增長901%。

2.3 臨床藥學服務質(zhì)和量突飛猛進 全力推進臨床藥學學科發(fā)展，臨床藥師負責全院47個臨床科室的用藥質(zhì)控工作及23個特色及重點?？扑帉W查房工作，參與臨床藥物治療，提供個體化給藥建議及會診、用藥咨詢、用藥教育、不良反應監(jiān)測等藥學服務，2017年與2016年和2015年相比臨床藥學服務質(zhì)和量突飛猛進（見附圖1）。

2.4 臨床和患者滿意度進一步提高 通過在院內(nèi)實施“六精一全”的全流程精細化藥學服務，醫(yī)師和護師提升用藥知識的同時也對藥學工作給予了很高的評價，患者對藥師的服務也給予了高度贊揚（見附圖2）。

3 結(jié)論

醫(yī)院精細化管理[3]，是指應用精細化管理的思想、方法、工具圍繞以人為本的核心品質(zhì)，貫穿于醫(yī)院的整個醫(yī)療體系之中的管理過程。本研究表明通過“六精一全”的全程精細化管理，組建優(yōu)秀的臨床藥師團隊，增加藥師數(shù)量，提高藥師專業(yè)化水平。構(gòu)建以臨床藥師為核心的藥物臨床應用管理模式，共同參與藥物治療方案的確定，以保證患者用藥的安全性和合理性。使得醫(yī)院在臨床藥占比、門急診及住院抗菌藥使用率、抗菌藥物使用強度、清潔手術(shù)預防用抗菌藥人均使用天數(shù)、限制及特殊使用級抗菌藥物使用前病原學檢查率、基本藥物收入比例、不良反應上報率、臨床藥學服務質(zhì)和量、臨床和患者滿意度等方面較2016年和2015年均有明顯改善。六精一全的全流程精細化管理方案，對推進當前醫(yī)改形勢下臨床藥學的發(fā)展具有一定的積極意義，但在藥學專業(yè)的人才培養(yǎng)與繼續(xù)教育、亞專業(yè)建設、醫(yī)藥專業(yè)協(xié)作、大數(shù)據(jù)分析等方面仍需進一步加強。