首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院（101500）賈增芹 荀志紅

北京市密云區(qū)中醫(yī)院（101500）魏丹丹

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院（100020）杜勝利

近年來我國冠心病（coronary heart disease，CHD）患病率呈逐年升高的趨勢，已接近1100萬[1]，成為危害居民健康的首要原因。北京地區(qū)地處北方，是我國冠心病的高發(fā)地區(qū)[2]，冠心病發(fā)病率也逐年升高，且越來越年輕化[3]。除了介入治療外，藥物治療是冠心病防治工作的重要部分。但由于各種原因，如藥物抵抗、不良反應(yīng)、昂貴的費(fèi)用等，西藥治療后冠心病事件發(fā)生率、病死率及相關(guān)不良反應(yīng)仍居高不下。研究證明，中醫(yī)藥在治療缺血性心臟病方面有獨(dú)特的療效和優(yōu)勢[4]。但對冠心病患者應(yīng)用中藥治療的情況卻研究較少，尤其是在北京遠(yuǎn)郊經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的區(qū)域。本研究旨在通過對562例北京市遠(yuǎn)郊區(qū)密云區(qū)醫(yī)院和中醫(yī)院住院的冠心病患者院外中藥的應(yīng)用情況進(jìn)行調(diào)查，了解中醫(yī)藥在北京遠(yuǎn)郊區(qū)冠心病二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用現(xiàn)狀。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)入選2 01 6年1月1日～2016年12月31日從北京市密云區(qū)醫(yī)院和密云區(qū)中醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)出院的冠心病患者。男性443例（78.8%），女性119例（21.2%）；年齡（63.9±9.7）歲。562 例患者中135例在中醫(yī)院就診，427例在區(qū)醫(yī)院就診，男女比例約為3∶1（443∶119）?；颊吣挲g范圍為80歲以下（含80歲），60歲以下的患者占61.9%（348/562），60歲及60歲以上的占38.1%（214/562）。初中及以下文化程度占68.0%（382／562），高中及以上文化程度占32.0%（180／562），城鎮(zhèn)患者占48.0%（270/562），農(nóng)村患者占52.0%（292/562）。

1.2 入排標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①密云區(qū)常住居民或長期居住在本地的外地人口；②曾于區(qū)醫(yī)院或中醫(yī)院住院就診的患者；③明確診斷為冠心?。汗跔顒?dòng)脈造影檢查至少有一支冠狀動(dòng)脈狹窄＞50%；行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)；典型的冠心病心絞痛癥狀，癥狀發(fā)作時(shí)心電圖多個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥0.1mV或ST段抬高≥0.1mV，呈動(dòng)態(tài)演變過程，或平板試驗(yàn)陽性；④年齡≤80歲；⑤心功能≤II級(jí)者（紐約分級(jí)或Killip分級(jí)）；⑥已經(jīng)出院并且出院時(shí)間大于1年且在這1年內(nèi)未因心臟原因再次住院。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①惡性腫瘤，預(yù)期壽命不超過1年；②非本地常住人口或暫住本地的外地人口；③冠心病但出院未滿1年；④自上次出院1年內(nèi)因心絞痛或其他心臟疾病等再次住院的患者；⑤患者或家屬不配合。

1.3 研究方法

1.3.1 調(diào)查方法 采用回顧性及橫斷面調(diào)查相結(jié)合的方法，依據(jù)出院時(shí)間初步篩查病人，登記病人的基本情況及人口學(xué)特征，如性別、年齡、文化程度、居住地、電話等，對初篩病人進(jìn)行電話隨訪，重點(diǎn)了解并記錄患者出院后使用中藥的情況，包括使用過中藥但調(diào)查時(shí)已停用，劑型不限，如湯劑、丸劑、口服、注射等，了解患者對中藥治療冠心病的相關(guān)知識(shí)的了解程度，并重點(diǎn)了解應(yīng)用和不應(yīng)用中藥的原因。同時(shí)了解病人院外是否規(guī)律服用冠心病二級(jí)預(yù)防藥物，藥物包括：阿司匹林（或氯吡格雷）、他汀類（因患者不同的血壓和心率，對應(yīng)用β-blockers以及ACEI/ARB類藥物的耐受性不同，故未把這兩類藥物納入研究范圍內(nèi)），1年內(nèi)因自身原因停用任意一種藥物視為藥物依從性差（不包含醫(yī)師囑托停用以上藥物的患者）。

1.3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用Epidata3.1進(jìn)行雙人錄入，錄入后進(jìn)行軟件比對核查，剔除不確定數(shù)據(jù)，利用SPSS22.0軟件進(jìn)行分析，分析患者的一般資料和調(diào)查表所列情況；計(jì)數(shù)資料的組間比較采用雙側(cè)X2檢驗(yàn)。計(jì)量資料的組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，采用logistic回歸分析確定某因素與使用中藥與否的關(guān)聯(lián)程度，均進(jìn)行雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

初篩628人，除去不符合入排標(biāo)準(zhǔn)39人及數(shù)據(jù)不完整、不確定的患者27人，最終納入562人。

2.1 是否使用中藥情況 在562例患者中，院外應(yīng)用過中藥的患者為178例，占31.7%。區(qū)醫(yī)院住院的患者院外應(yīng)用過中藥的比例為18.97%，低于中醫(yī)院的71.85%（P＜0.01）；女性患者應(yīng)用過中藥的比例（39.50%）高于男性（29.57%）（P＜0.01）；初中及以下應(yīng)用中藥的比例為35.60%，高于高中及以上學(xué)歷者的23.33%（P＜0.01）。60歲以下的患者應(yīng)用中藥的比例為33.91%，高于60歲及以上的患者（28.04%），城鎮(zhèn)的患者（32.96%）略高于農(nóng)村患者（30.48%），但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。logistic回歸分析（見附表）顯示，影響冠心病患者是否應(yīng)用中藥的因素為就診醫(yī)院、性別、教育程度（P＜0.01或P＜0.05）。

2.2 是否使用中藥的冠心病患者在二級(jí)預(yù)防治療依從性方面的比較 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用過中藥的冠心病患者的冠心病二級(jí)預(yù)防用藥依從性為69.10%，略差于未使用的患者的71.09%（P＞0.05）。

2.3 患者對中藥治療冠心病了解程度的調(diào)查 ①中藥是否可以輔助治療冠心?。夯卮稹笆恰?35例（59.6%），回答“否”55例（9.8%），回答“不清楚”172（30.6%）；②中藥是否可以與冠心病二級(jí)預(yù)防治療藥物共同使用：回答“是”33例（5.9%），回答“否”109例（19.3%），回答“不清楚”420例（74.7%）；③中藥是否可以替代冠心病二級(jí)預(yù)防治療用藥：回答“是”83例（14.8%），回答“否”291例（51.9%），回答“不清楚”188例（33.5%）。

2.4 未使用中藥的原因 ①遵從醫(yī)囑，醫(yī)師未開239例（62.3%）；②擔(dān)心與西藥作用疊加引起藥效增加104例（27.1%）；③擔(dān)心藥物副作用22例（5.7%）；④其他19例（4.9%）。

2.5 使用中藥的原因 ①認(rèn)為中藥完全替代西藥，自己主動(dòng)要求應(yīng)用2 5例（14.1%）；②害怕血管堵塞，加強(qiáng)藥物療效69例（38.8%）；③醫(yī)師推薦33例（18.5%）；④朋友推薦12例（6.7%）；⑤其他途徑（如媒體、書籍）3 9例（21.9%）。

3 討論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心病，是由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。屬中醫(yī)學(xué)胸痹、心痛等范疇。諸多研究顯示，中醫(yī)藥防治冠心病的療效是明確的，能顯著改善預(yù)后。中藥藥效柔順緩和，藥物之間發(fā)生不良反應(yīng)較小，對于冠心病患者來說適于長期應(yīng)用[5]，而且中醫(yī)藥在世界范圍內(nèi)的影響也逐步擴(kuò)大[6]。臨床研究表明，在西醫(yī)規(guī)范藥物治療的基礎(chǔ)上加用中藥，可抑制心室重構(gòu)、改善心肌功能，同時(shí)減少中醫(yī)證候積分、胸痛等癥狀的發(fā)作次數(shù)，降低再住院率[7]?；A(chǔ)研究也發(fā)現(xiàn)，中藥在血管舒張、抗炎、抗氧化和改善胰島素抵抗等方面也發(fā)揮了有意義的療效[8]。

附表 影響冠心病患者使用中藥的logistic回歸分析結(jié)果

我國在心血管疾病方面使用中藥治療也做了大力的培訓(xùn)和推廣，使其成為治療冠心病藥物治療的重要組成部分。但本研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者使用中藥的比例仍然偏低，占31.7%。其原因可能：患者對中醫(yī)藥治療冠心病的知識(shí)了解程度低，本研究發(fā)現(xiàn)，高達(dá)74.7%的患者不清楚中藥在冠心病治療中的作用，甚至有9.8%的患者認(rèn)為中藥不能治療冠心病。一半以上（62.3%）的患者是由于醫(yī)生沒有建議使用。只有極少一部分患者（5.7%）因?yàn)閾?dān)心藥物不良反應(yīng)而不敢使用中藥。而在應(yīng)用過中藥的患者中，一半以上（60.7%）是因?yàn)榛颊咧鲃?dòng)需求應(yīng)用的，醫(yī)師建議只占18.5%，這提示在北京郊區(qū)，由于臨床醫(yī)師和患者自身對中藥治療冠心病方面的情況缺乏了解和足夠的重視占了很大比重。長期以來西醫(yī)臨床醫(yī)生對中醫(yī)藥不信任的局面仍未能徹底改變，臨床大夫大部分以西醫(yī)體系的眼光來審視中醫(yī)藥[9]，而相比于西藥，中藥的臨床應(yīng)用證據(jù)相對薄弱，所以中醫(yī)藥需要拿出國際公認(rèn)的證據(jù)水平的藥物臨床研究來進(jìn)一步證明自己。北京地區(qū)對中醫(yī)藥的認(rèn)識(shí)和重視程度在全國范圍內(nèi)還是比較靠前的，據(jù)此推測，在國內(nèi)其他地方，醫(yī)師和患者中醫(yī)藥的認(rèn)識(shí)程度可能不會(huì)比北京地區(qū)更好。

本研究還通過探討各種臨床因素與未用中醫(yī)藥的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，就診于區(qū)醫(yī)院、男性、學(xué)歷高的這部分患者使用中藥的比例較低。提示今后除繼續(xù)加強(qiáng)對所有冠心病患者的普及外，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注上述人群，增強(qiáng)其對祖國醫(yī)藥的信任度。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，年齡、居住地對中醫(yī)藥使用比例不構(gòu)成影響，說明青中年在中藥的認(rèn)可度上還是比較樂觀，老年患者從傳統(tǒng)上可能更多的認(rèn)可中藥，但自身身體狀態(tài)（如臟器功能不全）、行動(dòng)不便（購藥煎藥困難）等，使得其使用率反而降低，與中青年持平。

本研究還比較了應(yīng)用中藥和未應(yīng)用中藥的兩組患者中的冠心病二級(jí)預(yù)防依從性的比例，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用中藥的患者依從性較未用中藥的略差，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這從理論上講是能說通的，因?yàn)橛幸徊糠只颊哒J(rèn)為中藥可以替代冠心病二級(jí)預(yù)防用藥，從而停用相關(guān)西藥，造成不良后果。故在大力推廣中醫(yī)藥的療效的同時(shí)，也不能夸大其詞，給民眾造成誤解。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，北京地區(qū)冠心病患者院外中藥使用率偏低，僅有1/3的冠心病患者使用過中藥治療。區(qū)醫(yī)院、男性患者、學(xué)歷較高的患者使用率更低，需要重點(diǎn)關(guān)注該部分群體。醫(yī)生和患者對中醫(yī)藥治療冠心病的知識(shí)仍然缺乏，需要加強(qiáng)繼續(xù)教育和健康教育。應(yīng)用中藥治療不影響冠心病二級(jí)預(yù)防治療的依從性。