任玉峰 季進鋒 穆桂梅 陳紅梅 顧寄樹 沈智勇

鼻咽癌起源于鼻咽腔頂部或側(cè)壁，是我國高發(fā)的惡性腫瘤之一，患者常見鼻塞、耳悶、聽力下降、復視等癥狀[1]。目前,放療是治療鼻咽癌的首選方法，但由于其不具備靶向作用，因此對正常細胞造成損傷，加之鼻咽黏膜極為脆弱，患者不良反應更為明顯[2]。如充血、腫脹等均是常見反應，多次治療后，后期還會出現(xiàn)鼻腔干燥、阻塞以及分泌物增多等癥狀，不但弱化鼻咽黏膜敏感度，且不利于治療[3]。因此，放療期間進行有效的鼻腔沖洗必不可少。輸液器鼻腔沖洗因成本低、易操作,已成為臨床廣泛使用的方法，但有研究指出[4]，這種沖洗方式水壓難以控制，容易出現(xiàn)嗆水，且輸液器本身構(gòu)造不貼合鼻腔生理結(jié)構(gòu)，可出現(xiàn)沖洗死角，效果難以保障。本研究探究應用一次性鼻咽沖洗器對鼻咽癌放療患者不良反應及舒適度的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月～2019年4月我院收治的鼻咽癌放療患者98例。納入標準：經(jīng)CT及鼻咽鏡檢查確診為鼻咽癌；顱底無明顯骨質(zhì)破壞；鼻咽旁無或僅有輕、中度浸潤；頸淋巴結(jié)最大直徑<8cm；放射治療；無遠處器官轉(zhuǎn)移；意識清晰、行為能力正常，可良好配合各項操作；患者及其家屬簽署知情同意書。排除標準：非首次放療者；合并心、肺、肝、腎等重要臟器病變；預計生存期≤3個月；KSP分級<60分；伴有急性感染病、放射性腦脊髓損傷；既往無精神疾病史。采用常規(guī)方式干預的鼻咽癌放療患者49例作為對照組。采用一次性鼻咽沖洗器方式的鼻咽癌放療患者49例作為觀察組。對照組男性31例，女性18例；年齡31～67歲，平均(45.67±9.64)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20.76～28.63kg/m2，平均(23.64±2.67)kg/m2；放療劑量：6400～7000cGY/周，平均(6698.52±285.43)cGY/周；臨床分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期23例，Ⅲ期14例；放療方法：直線加速器照射放療19例，調(diào)強放療30例。觀察組男性29例，女性20例；年齡29～64歲，平均(43.57±9.82)歲；BMI 20.36～28.75kg/m2，平均(23.49±2.48)kg/m2；放療劑量：6400～7000cGY/周，平均(6657.65±278.76)cGY/周;臨床分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期21例，Ⅲ期15例；放療方法：直線加速器照射放療21例，調(diào)強放療28例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)院醫(yī)學倫理委員會審核。

1.2 方法

兩組均選擇穿透力強、皮膚受量低、吸收少的鈷60作為高能放射源，照射野包括鼻咽部及其鄰近竇腔、間隙、顱底、頸部，原則上各部位需同時照射，若患者有嚴重頭痛、鼻出血等癥狀，則先進行小野照射減輕癥狀，再全面布野照射，30min/次。鼻咽沖洗從治療前3d開始，至治療結(jié)束后3d，3次/d，分別于晨起、放療前、睡前沖洗。沖洗方法：選擇無癥狀或阻塞的一側(cè)鼻孔開始沖洗，將洗鼻頭斜插入，稍微前傾患者身體，指導其低頭、張口呼吸，避免以鼻腔呼吸，沖洗液均從口腔排出。沖洗液使用一半后，輕輕柔捏患者鼻翼，以促進鼻腔內(nèi)殘留的液體排除。換另一側(cè)鼻腔，繼續(xù)沖洗，完畢后轉(zhuǎn)為坐位。

1.2.1對照組 采用一次性輸液器進行鼻腔沖洗。將生理鹽水預熱至37℃，取250ml沖洗鼻咽部，剪去輸液器接頭皮針，一端插入鼻腔，另一端則放入生理鹽水中，打開開關，使沖洗液隨重力流入鼻腔。

1.2.2觀察組 采用一次性鼻咽沖洗器進行鼻腔沖洗。將生理鹽水預熱至37℃，取250ml倒入沖洗器內(nèi)，右手捏住洗鼻球至最大幅度，然后慢慢放松，反復捏放，使沖洗液不斷流入鼻腔，沖洗鼻咽，異物及溶液則從另一側(cè)鼻孔排出。

1.3 觀察指標

1.3.1黏膜反應程度評估 評估標準參考WHO鼻咽黏膜反應分級[5]。0級：黏膜質(zhì)地、顏色、功能等均正常，患者無疼痛；1級：黏膜出現(xiàn)少量紅斑，患者主訴輕微疼痛感；2級：已形成紅斑潰瘍，患者主訴明顯疼痛；3級：大面積紅斑潰瘍，只能進食流食，患者可勉強忍受疼痛；4級：無法進食，疼痛劇烈，難以忍受。0～1級為輕度黏膜反應，2級為中度黏膜反應，3～4級為重度黏膜反應。

1.3.2呼吸道癥狀 比較兩組鼻腔粘連、鼻腔感染、呼吸困難、咽喉干燥發(fā)生率。

1.3.3生理舒適度 采用視覺模擬評分法(VAS)[6]，于放療后4d對兩組生理舒適度進行評價。指導患者在0～10共11個數(shù)字中選取最能代表自己舒適度的數(shù)值，數(shù)值越高表明舒適度越差。0分為舒適度良好，1～4分為輕度不適，5～7分為中度不適，8～10分為重度不適。

1.3.4依從性 采用我院自制的依從性評估量表，于放療后4d進行評估。高度依從：患者完全配合治療，對鼻咽沖洗等措施未產(chǎn)生抗拒；中度依從：患者基本能配合治療，或?qū)Ρ茄蕸_洗等措施產(chǎn)生抗拒，但經(jīng)勸說后能接受；不依從：患者治療配合度差，常抵觸鼻咽沖洗等措施，難以勸說，對治療產(chǎn)生一定影響。該量表Cronbach's α=0.868，CVI=0.892，具有良好信、效度。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組黏膜反應程度的比較，表1

表1 兩組黏膜反應程度的比較 n(%)

2.2 兩組呼吸道癥狀發(fā)生率的比較，表2

表2 兩組呼吸道癥狀發(fā)生率的比較 n(%)

2.3 兩組生理舒適度的比較，表3

表3 兩組生理舒適度的比較 n(%)

2.4 兩組依從性的比較，表4

表4 兩組依從性的比較 n(%)

3 討論

鼻咽癌放療后由于機體自身的凈化作用以及防御能力下降，加之脫落的細胞未及時排出，堆積后可滋生細菌，而局部纖維組織受刺激后過度增生，進而引發(fā)黏膜反應及呼吸道癥狀，導致鼻腔粘連[7]。若患者在此基礎上并發(fā)嚴重咳嗽、便秘等，一旦過度用力，可引起鼻咽部大量出血，甚至危及生命[8]。因此，對鼻咽癌放療患者定期進行鼻腔沖洗十分重要。

本研究結(jié)果顯示，觀察組黏膜反應程度輕于對照組(P<0.05)。表明采用一次性鼻咽沖洗器沖洗鼻腔可有效減輕鼻咽癌放療患者黏膜反應。主要原因：鼻咽沖洗器采用雙正壓返回流技術，加之構(gòu)造貼合鼻腔結(jié)構(gòu)，在保障水流穩(wěn)定、避免嗆咳的同時又可進行全方位清洗，因此能有效減輕鼻咽部黏膜反應[9]。

對于鼻咽癌放療患者，若能做好鼻腔沖洗護理可有效降低呼吸道癥狀[10]。由于放療的影響，患者鼻腔內(nèi)易堆積異物，若無法及時清除，可導致鼻咽粘連、結(jié)痂，阻礙局部血液循環(huán)，降低周圍細胞氧含量，從而產(chǎn)生一系列感染、阻塞等問題[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組呼吸道癥狀發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。表明采用一次性鼻咽沖洗器沖洗鼻腔，可有效降低鼻咽癌放療患者呼吸道癥狀發(fā)生率。研究中，觀察組選擇在治療前后3d均進行鼻腔沖洗，3次/d，從而能及時清理分泌物，避免堆積。尤其是放療前的沖洗過程，在清理分泌物的同時還可提高癌細胞的敏感度，提高照射有效率，對治療或患者預后均具有積極意義[12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組生理舒適度高于對照組(P<0.05)。表明采用一次性鼻咽沖洗器沖洗鼻腔可有效提高鼻咽癌放療患者生理舒適度。研究認為[13]，嗆咳是鼻腔沖洗過程中導致患者生理不適的最主要原因，而鼻咽沖洗器能有效控制沖洗液流向，保證其單向流入、流出，同時通過正壓作用完全避免返流，因此可有效防止嗆水[14]。同時發(fā)現(xiàn)，觀察組依從性高于對照組(P<0.05)。一定程度上也與使用一次性鼻咽沖洗器保障了患者生理舒適度相關，進一步表明其具有良好的應用價值。

綜上所述，一次性鼻咽沖洗器應用于鼻咽癌放療患者可有效降低不良反應發(fā)生率，提高其生理舒適度及依從性。