黃珍珠 劉美娟 萬姹嫣 施鳳飛 饒 赟

阿爾茨海默癥是源于發(fā)病患者腦部組織及功能的非正常退化而來[1]，被視為全球性醫(yī)學(xué)難題[2]，隨著近年來人類整體壽命的增長，發(fā)病者數(shù)目亦急劇上升[3，4]。該病的發(fā)病機(jī)制尚未獲明確提示，發(fā)病周期漫長[5]，亦缺乏有效疾控手段，當(dāng)前多以緩解癥狀為主要治療策略[6]。阿爾茨海默癥患者吞咽功能障礙發(fā)生率較高(70%)[7]，由此所致吸入性肺炎、營養(yǎng)不良及脫水等問題對患者傷害巨大[8]。非手術(shù)康復(fù)治療是吞咽障礙的主流性解決方案，但阿爾茨海默癥患者處于認(rèn)知功能受損狀態(tài)，故康復(fù)治療過程中注意力難獲集中，情緒易于波動，使常規(guī)口咽部肌群訓(xùn)練無法贏得預(yù)期治療效果。本研究嘗試采用注意力集中引導(dǎo)法聯(lián)合專項口咽康復(fù)操對阿爾茨海默癥吞咽障礙患者施以康復(fù)護(hù)理，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將注意力集中引導(dǎo)法聯(lián)合專項口咽康復(fù)操應(yīng)用前(2019年1月～ 6月)和應(yīng)用后(2019年7月～12月)入住于我院的阿爾茨海默癥吞咽障礙患者各54例為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：滿足《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(第四版)》[9]中所提及的阿爾茨海默癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡≥60 歲，洼田飲水試驗結(jié)果≥Ⅲ級，住院時長≥4周。排除標(biāo)準(zhǔn)：聽視覺障礙、意識障礙、無法配合者，重度營養(yǎng)不良，生命體征不穩(wěn)定，口咽喉、食管部存在結(jié)構(gòu)性病變/神經(jīng)系統(tǒng)病變有影響吞咽功能可能者，藥物致吞咽障礙。應(yīng)用前后分別設(shè)為對照組和試驗組，對照組男性30例，女性24例，平均年齡(70.32±6.57)歲；平均受教育年限( 8.37±3.14)年，平均病程(5.83±1.45)年；簡易智能狀態(tài)評價量表(MMSE )平均分值(15.47±3.66)分，平均住院時長( 8.35±1.69)周；洼田飲水試驗結(jié)果：Ⅲ級20例，Ⅳ 級19例，Ⅴ級15例。試驗組男性29例，女性25例，平均年齡(70.89±6.34)歲；平均受教育年限(8.87±3.01)年，平均病程(5.20±1.77)年；MMSE平均分值(15.95±3.35)分，平均住院時長( 8.78±1.40)周；洼田飲水試驗結(jié)果： Ⅲ級21例，Ⅳ級20例，Ⅴ級13例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組接受常規(guī)口咽肌群訓(xùn)練干預(yù)，包括口腔肌群(口唇、舌頰)的主動及被動活動、舌部運動及頸部活動，上述訓(xùn)練項目每日均進(jìn)行5次。試驗組在此基礎(chǔ)上加用注意力集中引導(dǎo)法聯(lián)合專項口咽康復(fù)操干預(yù)。

1.2.1專項口咽康復(fù)操 在相關(guān)參考文獻(xiàn)[9]的基礎(chǔ)上自行設(shè)計適用于患者的專項口咽康復(fù)操。(1)唇部運動：自然呼吸后行深吸氣，按順序發(fā)出“a”音、“i” 音、“u”音，每日10次，自然呼吸后合起嘴唇發(fā)“啪”聲，每日5次，合起嘴唇后用力使兩腮呈鼓起狀并維持5s，然后將口腔內(nèi)氣體以吹口哨唇形緩慢全部呼出，每日5次；(2)舌部、軟腭運動：在自然呼吸狀態(tài)下實施訓(xùn)練，使舌頭盡最大程度伸出于口外并維持穩(wěn)定狀態(tài)5s，然后縮回口內(nèi)放松，以舌頭對兩側(cè)唇角行輪流舔活動，舌尖以順時針舔嘴唇一圈，然后再逆時針舔嘴唇一圈，上述訓(xùn)練均為每日5次；(3)頜、吞咽運動:在自然呼吸狀態(tài)下實施訓(xùn)練，牙關(guān)用力張開口行牙齒打顫模仿動作、上下頜快速開合運動，下頜左右兩側(cè)移動運動，按正面-向左-向右-低頭順序行吞口水動作，夸張式咀嚼動作，上述訓(xùn)練均為每日5次；(4)頸部運動:縮唇呼吸狀態(tài)下，吸氣時以緩慢動作向左、右行頸部轉(zhuǎn)動，于呼氣時回復(fù)于向前狀；縮唇呼吸狀態(tài)下，吸氣時向前低頭-回復(fù)至頸部正位，呼氣時則向后仰頭-回復(fù)至頸部正位,自然呼吸狀態(tài)下行環(huán)形旋動；將上述動作加以連接，頭頸部行環(huán)形旋轉(zhuǎn)運動,各重復(fù)訓(xùn)練5次。

1.2.2注意力集中引導(dǎo) 將專項口咽康復(fù)操制作成真人示范視頻，以護(hù)患一對一、面對面方式進(jìn)行康復(fù)操訓(xùn)練。護(hù)理人員引導(dǎo)患者集中注意力跟隨視頻進(jìn)度行同步訓(xùn)練，訓(xùn)練過程中如發(fā)現(xiàn)患者對訓(xùn)練產(chǎn)生抵抗或情緒不穩(wěn)時，暫停視頻播放，以輕松的話題逐漸使患者忘卻訓(xùn)練抵觸與不快，待其情緒重獲穩(wěn)定時再行視頻播放。將患者注意力重新集中于視頻內(nèi)容之上，確保訓(xùn)練活動的足量正確完成，訓(xùn)練結(jié)束后，及時對其訓(xùn)練亮點(動作標(biāo)準(zhǔn)、積極參與等)做出高調(diào)肯定，將口咽康復(fù)操訓(xùn)練活動由枯躁強(qiáng)制性轉(zhuǎn)變?yōu)檩p松愉悅性，增進(jìn)患者訓(xùn)練興趣、注意力與積極性。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1自行編制吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練依從性評定問卷，可同步跟隨護(hù)理人員完成康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容為完全依從；可于部分訓(xùn)練活動中同步跟隨護(hù)理人員完成康復(fù)訓(xùn)練為部分依從；完全無法同步跟隨護(hù)理人員完成康復(fù)訓(xùn)練為不依從。該問卷信效度分別為0.824和0.817。

1.3.2分別于干預(yù)前及干預(yù)4周末以洼田飲水法[10]行吞咽評價，分為Ⅰ～Ⅳ級，Ⅰ級為吞咽功能正常；Ⅱ級為可疑吞咽障礙；Ⅲ級及以上為吞咽障礙。等級越高提示吞咽障礙程度越重。療效評價指標(biāo)：患者吞咽障礙癥狀基本消失，或飲水試驗結(jié)果為I級為治愈；患者吞咽障礙癥狀顯著改善，或飲水試驗結(jié)果為II級為有效；患者吞咽功能未明顯改善或未出現(xiàn)明顯變化，或飲水試驗結(jié)果為Ⅲ級及以上為無效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后康復(fù)訓(xùn)練依從率的比較，表1

表1 兩組干預(yù)后康復(fù)訓(xùn)練依從率的比較

2.2 兩組干預(yù)后吞咽障礙治療總有效率的比較，表2

表2 兩組干預(yù)后吞咽障礙治療總有效率的比較

3 討論

阿爾茨海默癥以認(rèn)知功能減退、生活能力下降、精神行為方面的異常表現(xiàn)等為主癥，屬于神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，進(jìn)展至中重度期常會受程度不等吞咽功能障礙的困擾，以積極干預(yù)改善患者吞咽功能，具有減少相關(guān)合并癥風(fēng)險、提升生活質(zhì)量、緩解家庭經(jīng)濟(jì)照顧負(fù)荷的多重價值?？谘什考∪河?xùn)練是一種已獲有效性認(rèn)同的吞咽障礙功能改善技術(shù)，在認(rèn)知功能正常的吞咽障礙患者中頗具見效度，但阿爾茨海默癥患者處于記憶力不佳、注意力難以集中的狀態(tài)，使口咽部肌群訓(xùn)練難獲連貫性進(jìn)行，常于訓(xùn)練時多次中斷，嚴(yán)重限制了訓(xùn)練的積極效應(yīng)。

基于阿爾茨海默癥吞咽障礙的高發(fā)率特點與常規(guī)口咽部肌群訓(xùn)練奏效度低下的特點，需要我們探索更適用于阿爾茨海默癥吞咽障礙患者的康復(fù)訓(xùn)練模式。認(rèn)知功能與吞咽功能均正?；颊呖沙晒ν瓿烧０踩M(jìn)食行為，吞咽攝食過程分為認(rèn)知期、準(zhǔn)備期、口腔期、咽部期、食管期。阿爾茨海默癥患者受認(rèn)知功能障礙的影響，其吞咽障礙可發(fā)生于吞咽攝食的各時期。本研究專項口咽康復(fù)操方案是參考阿爾茨海默癥患者吞咽障礙特點并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[11]設(shè)計而成，將參與吞咽過程的各個肌群訓(xùn)練活動均納入方案中，構(gòu)建由唇部運動、舌及軟腭部運動、下頜部及吞咽運動、頸部運動等訓(xùn)練活動組成系統(tǒng)的肌群訓(xùn)練體系，借助于對組成口咽部各肌肉的運動鍛煉，提升相關(guān)肌肉的收縮松馳力度，實現(xiàn)吞咽動作同步協(xié)調(diào)性的改善，通過對處于咽、食管鄰近位置的頸、肩等器官肌肉的運動訓(xùn)練，發(fā)揮可靠的咽及食管部“按摩”效應(yīng)，實現(xiàn)該部位血運循環(huán)的改善進(jìn)而調(diào)適食管部肌肉的緊張度。

專項口咽康復(fù)操的設(shè)計應(yīng)用，為患者吞咽障礙狀態(tài)的改善提供了基礎(chǔ)性技術(shù)支持，但患者如不能以高度依從性落實康復(fù)操訓(xùn)練方案，則仍難以從中獲益。為此本研究引入注意力集中引導(dǎo)法，以神經(jīng)學(xué)、心理學(xué)、教育學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等相關(guān)專業(yè)知識為基礎(chǔ)，以生動可視的動態(tài)視頻資料為注意力集中引導(dǎo)物，采用具備較高注意力集中引導(dǎo)保障的護(hù)患一對一、面對面教育形式，盡最大可能引導(dǎo)患者將注意力集中于口咽康復(fù)操訓(xùn)練活動中，同時尊重患者認(rèn)知退化、注意力不集中的疾病特點，在出現(xiàn)訓(xùn)練抵觸與精神渙散狀態(tài)時暫停訓(xùn)練，采用適宜的方式引導(dǎo)其忘卻導(dǎo)致出現(xiàn)訓(xùn)練活動負(fù)面影響的因素，在較好的情緒狀態(tài)與精神狀態(tài)下再次轉(zhuǎn)入訓(xùn)練，再輔以及時的表揚與肯定，始終維持患者的康復(fù)訓(xùn)練興趣與信心，規(guī)避心理挫敗感，促成口咽康復(fù)操訓(xùn)練的依從度，確?；颊咔袑嵶詫ｍ椏谘士祻?fù)操訓(xùn)練活動中高度受益。本研究結(jié)果顯示，試驗組干預(yù)后康復(fù)訓(xùn)練依從率和吞咽障礙治療總有效率顯著高于對照組。