楊寧寧 黃雨晨 閆文天 陳洪春 潘成武 賈建光 馮振中

具有乳頭狀核特征的非浸潤(rùn)性甲狀腺濾泡性腫瘤（non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillarylike nuclear features，NIFTP）是一種少見的甲狀腺交界性腫瘤，表現(xiàn)為包裹性非浸潤(rùn)性低度惡性潛能的濾泡性腫瘤，具有甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）細(xì)胞核的特點(diǎn)［1］。2016年4月國(guó)際內(nèi)分泌病理學(xué)家提出NIFTP這一概念，取代了非浸潤(rùn)性包裹性濾泡亞型甲狀腺乳頭狀癌［2］。2017年WHO《內(nèi)分泌器官腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)》正式將其列為甲狀腺腫瘤新增病種并提出了新的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。本研究總結(jié)7例NIFTP，分析其臨床特征、組織形態(tài)學(xué)、免疫表型和分子遺傳學(xué)改變，以提高對(duì)該腫瘤的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 病例資料

選取2012年1月至2017年12月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院診斷的不典型性甲狀腺濾泡腺瘤、非浸潤(rùn)性濾泡亞型甲狀腺乳頭狀癌，按照2017年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，由2位副高級(jí)以上病理學(xué)專家判讀，篩選出7例NIFTP病理檔案及臨床資料。

1.2 方法

所有病例腫瘤組織進(jìn)行H&E 切片染色、光鏡觀察，免疫組織化學(xué)染色采用Elivision 兩步法（福州邁新生物科技有限公司），采用熒光定量PCR（AMRS法）進(jìn)行RAS（K-RAS、N-RAS）和BRAF V600E 基因檢測(cè)（廈門艾德生物科技有限公司）。陽(yáng)性結(jié)果判定：設(shè)立陰性對(duì)照和陽(yáng)性對(duì)照管，待測(cè)樣品管的FAM信號(hào)有明顯擴(kuò)增曲線，當(dāng)樣品突變Ct值≥陰性臨界Ct值（29），該樣品為陰性；當(dāng)樣品突變Ct值<26，該樣品為突變陽(yáng)性；當(dāng)樣品突變Ct值26～28，則計(jì)算該樣品管的△Ct 值=突變Ct 值-外控Ct 值，若樣品管的△Ct值<△Ct Cut-off值（9），該樣品為突變陽(yáng)性，反之則為陰性。以上研究方案經(jīng)過蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究調(diào)查經(jīng)過患者及家屬的知情同意。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)

7例患者中男性3例，女性4例，年齡36～54歲，中位年齡50歲。因頸部腫塊就診5例，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺占位就診2例，均表現(xiàn)為無(wú)痛性緩慢增大腫塊。B超示：左側(cè)甲狀腺葉為低回聲包塊3例，右側(cè)甲狀腺葉內(nèi)實(shí)質(zhì)為主的混合型包塊1例，提示腺瘤可能；彌漫性結(jié)節(jié)3例，提示結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可能（表1）。

2.2 病理檢查

腫瘤直徑0.2～3.0 cm，中位直徑1.2 cm。單發(fā)結(jié)節(jié)4例，雙發(fā)結(jié)節(jié)2例，多發(fā)結(jié)節(jié)1例（其中伴有腺瘤形成及囊性變1例，伴有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及膠原化鈣化1例），腫瘤切面灰白、質(zhì)中，均可見包膜清楚的獨(dú)立腫塊。其中囊性變3例，鈣化2例，出血1例。形態(tài)學(xué)特征：7例均具有完整的包膜，與鄰近正常甲狀腺組織分界清楚，未見血管和包膜侵犯。腫瘤組織主要為濾泡生長(zhǎng)方式，細(xì)胞核增大、排列擁擠、重疊，部分可見核溝和核內(nèi)假包涵體，核染色質(zhì)透明、核膜增厚呈毛玻璃樣，細(xì)胞核分裂象罕見（<3/10HPF），腫瘤組織中未見砂礫體、真性乳頭結(jié)構(gòu)。7例腫瘤細(xì)胞核評(píng)分為2～3分，符合NIFTP診斷標(biāo)準(zhǔn)。免疫組織化學(xué)染色結(jié)果：所有病例腫瘤細(xì)胞均呈Tg、TTF-1彌漫陽(yáng)性，Ki-67增殖指數(shù)低（1%～10%），不同程度的陽(yáng)性表達(dá)CK19、CyclinD1、Galectin-3、HBME-1、CD56，CEA、CgA、Syn、CT均陰性（圖1）。

2.3 基因檢測(cè)

采用熒光定量PCR（ARMS法），其中RAS基因突變2 例，分別為NRAS 第3 外顯子（Q61R 182A>G，Q61K 181C>A，Q61L 182A>T，Q61H 183A>C）、KRAS第3外顯子（Q61L 182A>T，Q61R 182A>G，Q61H 183A>C，Q61H 183A>T）位點(diǎn)突變，未檢測(cè)到BRAF V600E突變（圖2）。

圖1 NIFTP的H&E及免疫組織化學(xué)染色結(jié)果

2.4 治療及隨訪

7例患者均行單純性甲狀腺腺葉切除術(shù)，術(shù)后未進(jìn)行放射性碘等其他治療。截至2019年12月，2例失訪，5例隨訪21～74個(gè)月，預(yù)后良好，無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

圖2 NRAS基因突變擴(kuò)增曲線陽(yáng)性，熒光定量PCR（ARMS法）

3 討論

NIFTP 是一種極低度惡性潛能的甲狀腺濾泡性腫瘤，具有PTC 細(xì)胞核特點(diǎn)的非浸潤(rùn)性濾泡生長(zhǎng)模式，之前名為“非浸潤(rùn)性包裹性濾泡亞型甲狀腺乳頭狀癌”。2017年版WHO《內(nèi)分泌器官腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)》新增“甲狀腺其他包裹性濾泡性腫瘤”一節(jié)，將其歸為交界性腫瘤范疇。這種重新分類方法將降低世界范圍內(nèi)甲狀腺癌的發(fā)病率，可以有效避免過度治療，減少患者的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)及術(shù)后并發(fā)癥。

NIFTP 女性多見，好發(fā)于中老年人，多數(shù)年齡40～60 歲，發(fā)病率在不同國(guó)家和地區(qū)存在一定差異［4］，北美地區(qū)和歐洲的發(fā)病率較高，約占所有甲狀腺癌的10%～20%，亞洲發(fā)病率較低。臨床表現(xiàn)無(wú)特征性，典型者B超表現(xiàn)為界清的均勻低回聲占位。本研究7 例患者，女性稍多，中位年齡50 歲，臨床表現(xiàn)為可移動(dòng)、無(wú)痛的腫塊，4例有局部壓迫癥狀，術(shù)前臨床體檢和影像學(xué)B超檢查均未能明確診斷。

NIFTP 大體上多為單發(fā)結(jié)節(jié)，境界清楚、包膜完整，腫瘤切面灰白、質(zhì)韌。部分可伴囊性變、鈣化，少見出血。典型的組織學(xué)特征［1，5］：有包膜或邊界清楚，無(wú)血管或包膜浸潤(rùn)；生長(zhǎng)方式以濾泡性結(jié)構(gòu)為主，<30%的實(shí)性/梁狀/島嶼狀生長(zhǎng)模式；必須具有PTC 細(xì)胞核特點(diǎn)，評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)包括細(xì)胞核大小和形狀（核增大、擁擠、拉長(zhǎng)、極性消失、排列紊亂）、核膜不規(guī)則度（核型不規(guī)則、核溝、核內(nèi)假包涵體）、核染色質(zhì)特點(diǎn)（核染色質(zhì)邊聚、毛玻璃樣核），符合其中1條標(biāo)準(zhǔn)為1分，不符合為0分，3點(diǎn)得分相加達(dá)到2～3分，才滿足NIFTP 細(xì)胞核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。除上述必須具備的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，NIFTP的診斷還必須除外一些特定的組織學(xué)改變：濾泡生長(zhǎng)模式中伴有>1%的真性乳頭、砂礫體、浸潤(rùn)性邊界、腫瘤性壞死、高核分裂象和甲狀腺低分化癌的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)［6］。由于<1%真性乳頭的界定在實(shí)際診斷中有不確定性，2018年6月新修訂的NIFTP診斷標(biāo)準(zhǔn)［7-8］將之修改為“濾泡生長(zhǎng)模式中缺乏典型乳頭狀結(jié)構(gòu)”，并強(qiáng)調(diào)在NIFTP 的診斷中應(yīng)遵循嚴(yán)格的組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。本研究7 例病例形態(tài)學(xué)均具有完整的包膜，與鄰近正常組織境界清楚，濾泡性生長(zhǎng)方式，無(wú)明顯的實(shí)性、梁狀或島嶼狀生長(zhǎng)模式，細(xì)胞核具有PTC樣特征，4例評(píng)分2分，3例評(píng)分3分，無(wú)乳頭狀結(jié)構(gòu)、無(wú)砂礫體和凝固性壞死，核分裂象罕見，符合NIFTP診斷標(biāo)準(zhǔn)。

NIFTP的主要分子遺傳學(xué)改變是RAS基因突變［9］，缺乏PTC通常伴有的BRAF V600E突變。Kim等［10］檢測(cè)32例NIFTP病例，15例（47%）具有RAS突變，其中11例（34%）NRAS基因突變，3例（10%）HRAS基因突變，1例（3%）KRAS基因突變，而BRAF V600E突變率為0。Zhao等［11］報(bào)道50例NIFTP中27例發(fā)生RAS突變，并發(fā)現(xiàn)1例罕見的PAX8-PPARG和CREB3L2-PPARG基因融合。Johnson 等［12］對(duì)92 例NIFTP 進(jìn)行檢測(cè)，無(wú)1 例BRAF VE陽(yáng)性表現(xiàn)，研究表明BRAF V600E作為NIFTP重要的輔助診斷手段，亦是NIFTP與典型以濾泡結(jié)構(gòu)為主的PTC的重要分子鑒別點(diǎn)。本組RAS基因突變2例，與報(bào)道數(shù)據(jù)相比較低［9-11］，可能原因是入組樣本量較少，同時(shí)使用的是KRAS/NRAS/BRAF V600E基因突變聯(lián)合檢測(cè)試劑盒，未能有效包含HRAS基因突變檢測(cè)。免疫表型目前無(wú)特異性的診斷抗體，腫瘤細(xì)胞恒定表達(dá)甲狀腺濾泡上皮標(biāo)記物，如Tg、TTF-1、Ki-67增殖指數(shù)較低。值得注意的是，有研究［13］表明CK19、Galectin-3及HBME-1的陽(yáng)性表達(dá)與甲狀腺惡性腫瘤的發(fā)生相關(guān)，而NIFTP可以灶性陽(yáng)性表達(dá)上述3種標(biāo)記物，同時(shí)伴有CD56表達(dá)缺失，提示其具有一定低度惡性潛能。

NIFTP 需要與其他發(fā)生在甲狀腺的相似腫瘤進(jìn)行鑒別［14］：1）包裹性PTC：兩者細(xì)胞核特征相似，但PTC具有典型的真性乳頭、砂礫體、腫瘤性壞死等，多伴有BRAF V600E 基因突變。2）惡性潛能未定的高分化腫瘤（well-differentiated thyroid tumors of uncer?tain malignant potential，WDT-UMP）：甲狀腺交界性腫瘤，其部分濾泡上皮的細(xì)胞核也可以出現(xiàn)核溝、核內(nèi)假包涵體等特點(diǎn)，但WDT-UMP常伴有可疑包膜或脈管浸潤(rùn)。3）惡性潛能未定的濾泡性腫瘤（follicular tumor of uncertain malignant potentia，F(xiàn)T-UMP）：甲狀腺交界性腫瘤，腫瘤細(xì)胞缺乏PTC 細(xì)胞核特點(diǎn)，常伴有可疑包膜或脈管浸潤(rùn)。4）濾泡性腺瘤（follicular thyroid adenoma，F(xiàn)TA）：甲狀腺濾泡上皮良性腫瘤，包膜完整、界限清楚，可以缺乏PTC細(xì)胞核特點(diǎn)，也可以具有輕度PTC特點(diǎn)（評(píng)分0～1分）。

NIFTP治療以甲狀腺腺葉切除為主，完整切除后預(yù)后良好，15年內(nèi)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率低于1%。有報(bào)道［2］109 例NIFTP 患者中67 例行甲狀腺腺葉切除術(shù)，無(wú)1例接受放射性碘治療，長(zhǎng)期隨訪10～26年均無(wú)瘤生存。本組7例患者經(jīng)甲狀腺腺葉切除術(shù)后，2例失訪，5 例隨訪21～74 個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好。NIFTP雖然命名為“瘤”且預(yù)后良好，但并非完整意義上的良性腫瘤，仍需密切隨訪。

NIFTP屬于極低度惡性潛能甲狀腺腫瘤，具有獨(dú)特的組織學(xué)形態(tài)和惰性的生物學(xué)行為，準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)和診斷具有重要的臨床意義。以往包裹性濾泡性甲狀腺乳頭狀癌這一病理亞型被歸為惡性腫瘤，通常采用全甲狀腺切除術(shù)，此術(shù)式降低了患者生存質(zhì)量，加劇患者的“恐癌”心理。NIFTP 這一概念的引入能夠有效減輕患者心理負(fù)擔(dān)和因過度治療帶來(lái)的術(shù)后并發(fā)癥。此概念的提出也對(duì)甲狀腺細(xì)針穿刺（fine nee?dle aspiration，F(xiàn)NA）細(xì)胞學(xué)實(shí)踐帶來(lái)了更大的挑戰(zhàn)［15-16］。FNA檢查對(duì)于術(shù)前診斷具有重要意義，但目前對(duì)NIFTP 的FNA 樣本的診斷標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識(shí)仍存在局限，需要進(jìn)一步總結(jié)完善。

致謝：蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸科省級(jí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室王效靜博士為本病例進(jìn)行KRAS/NRAS/BRAF V600E 基因突變檢測(cè)。