綜述 審校

免疫檢查點（immune checkpoint）在人體的免疫系統(tǒng)平衡中至關(guān)重要，能夠抑制過度的免疫反應(yīng)，避免傷害宿主細胞，而很多腫瘤也借此機制逃避機體的免疫監(jiān)控。免疫檢查點抑制劑（immune check?point inhibitors，ICIs）可激活免疫系統(tǒng)，使得腫瘤細胞被免疫系統(tǒng)識別并破壞，從而顯著改善晚期惡性腫瘤患者的預(yù)后［1］。自從2011年美國食品和藥物管理局（FDA）批準第一個ICIs以來，共有7種ICIs上市，分別針對細胞程序性死亡受體-1（programmed cell death receptor-1，PD-1）、程序性死亡配體-1（pro?grammed death-ligand 1，PD-L1）以及細胞毒性T淋巴細胞相關(guān)蛋白-4（cytotoxic T-lymphocyte antigen-4，CTLA-4）（表1）［2］。一方面ICIs的成功應(yīng)用給廣大惡性腫瘤患者帶來了諸多的益處，而另一方面如何診治免疫相關(guān)不良反應(yīng)（immune-related adverse effects，irAEs）也成為臨床醫(yī)生面臨的難題，其臨床表現(xiàn)多樣，對近年來相關(guān)研究缺乏總結(jié)歸納。因此，本文就ICIs作用機制及irAEs中的內(nèi)分泌相關(guān)不良反應(yīng)進行概述。

表1 已上市的免疫檢查點抑制劑藥物及作用靶點

1 ICIs作用機制

多種細胞參與免疫調(diào)節(jié)，T細胞是其中最重要的節(jié)點之一。T細胞的激活需要兩個過程，首先是抗原提呈細胞（antigen-presenting cell，APC）提呈的抗原與T細胞表面受體相結(jié)合，從而初步激活T細胞，后一過程則需要共信號分子的參與。不同的共信號分子可以促進或抑制T細胞的激活，已知的共刺激信號有CD28/B7，在T細胞被APC傳遞的抗原激活后，其表面的CD28分子與APC表面的B7分子結(jié)合，促進T細胞的活化，進而激活效應(yīng)細胞對表達相關(guān)抗原的細胞進行殺傷［3］。免疫檢查點則是T細胞活化的共抑制信號，T細胞被初步激活后，免疫檢查點通過抑制T細胞的活化進行負向調(diào)節(jié)，從而防止過度的免疫反應(yīng)。目前已知的免疫檢查點有CTLA-4、PD-1、T淋巴細胞弱化因子（B and T lymphocyte attenuator，BTLA）以及淋巴細胞激活因子-3（lymphocyte activation gene-3，LAG-3）等［4］，部分腫瘤細胞也借此機制來逃避機體免疫系統(tǒng)的監(jiān)控。這給利用CTLA-4、PD-1等免疫檢查點來治療腫瘤的新療法提供了思路和理論基礎(chǔ)，下文將詳細描述這兩種通路的免疫機制（圖1）。

圖1 免疫檢查點及抑制劑作用機制

CTLA-4，也稱為CD152（分化簇152），是一種共抑制蛋白受體，在T細胞未激活時位于細胞內(nèi)。當T細胞被激活后，CTLA-4被轉(zhuǎn)移至細胞膜表面，憑借著比CD28更高的與B7的親和性，得以更好的和B7相結(jié)合，抑制CD28與B7的結(jié)合，從而抑制T細胞的進一步激活。因此，ipilimumab、tremelimumab這類針對CTLA-4的抗體與CTLA-4結(jié)合，導致CTLA-4無法與B7相結(jié)合，使得原本親和性更低的CD28得以與B7相結(jié)合，進一步激活T細胞，達到抗腫瘤細胞的目的。

PD-1是CD28超家族成員，是一種重要的免疫抑制分子，主要表達于T 細胞、B 細胞、自然殺傷細胞、單核細胞和巨噬細胞。PD-L1 與PD-L2 是PD-1 的配體，PD-L1 是其主要配體，主要表達于抗原提呈細胞、間充質(zhì)干細胞和骨髓源性肥大細胞。當PD-1與配體結(jié)合時，可以降低細胞凋亡的閾值，從而導致T細胞的減少。部分腫瘤細胞通過提高PD-L1表達的水平，從而抑制T 細胞的作用，達到逃避機體免疫系統(tǒng)的目的。nivolumab、pembrolizumab 這類針對PD-1的抗體以及atezolizumab、avelumab、durvalumab 這類針對PD-L1的抗體通過與PD-1或PD-L1相結(jié)合，從而阻斷PD-1與PD-L1結(jié)合，導致T細胞功能增強，達到殺傷腫瘤細胞的目的。

2 免疫治療相關(guān)內(nèi)分泌不良反應(yīng)

ICIs通過抑制免疫檢查點活性，增強T細胞對腫瘤的免疫應(yīng)答，從而達到抗腫瘤的目的［5］。在這個過程中雖影響除腫瘤抗原外的其他抗原，導致機體正常組織自身免疫功能出現(xiàn)損害，免疫耐受平衡被打破，而引起正常器官和組織的損傷，臨床上稱為irAEs。irAEs 會影響內(nèi)分泌、皮膚、呼吸、消化、肌肉骨骼、泌尿、神經(jīng)、心血管、視覺以及血液系統(tǒng)等各個系統(tǒng)［6］。其中內(nèi)分泌系統(tǒng)相關(guān)irAEs 包括垂體炎、甲狀腺功能異常、腎上腺功能不全、自身免疫型糖尿病以及甲狀旁腺功能低下等［1］。發(fā)生irAEs的機制尚不明確，可以確定的是與ICIs導致的過度的免疫反應(yīng)相關(guān)。當抑制劑與CTLA-4、PD-1 或PD-L1 等靶點結(jié)合后，針對腫瘤表達抗原與機體正常抗原的T細胞激活均被增強，而這種過度的自身免疫反應(yīng)導致了irAEs 的發(fā)生，同時細胞因子及相關(guān)炎癥反應(yīng)也參與了該過程［7］。另一個重要的影響因素是遺傳因素。CTLA-4 相關(guān)突變被報道與復(fù)雜的免疫失調(diào)綜合征相關(guān)，而其在小鼠上的缺失會導致致死性的自身免疫反應(yīng)［8］。有報道發(fā)現(xiàn)，CTLA-4 表達與自身免疫疾病相關(guān)，但仍需更多相關(guān)研究的證實［9］。

2.1 垂體炎

ICIs 誘導的垂體炎是其最常見的內(nèi)分泌不良反應(yīng)之一。免疫治療相關(guān)垂體炎的發(fā)生與過度免疫激活相關(guān)，是一種自身免疫反應(yīng)。一項研究表明，7 例發(fā)生垂體炎的接受免疫抑制劑患者以及反復(fù)注射CTLA-4 抑制劑的小鼠體內(nèi)均發(fā)現(xiàn)了相關(guān)抗垂體抗體，同時該研究也發(fā)現(xiàn)小鼠體內(nèi)CTLA-4相關(guān)垂體內(nèi)分泌細胞也參與了補體激活過程，引起炎癥反應(yīng)［10］。此外，在人體正常垂體以及垂體瘤患者體內(nèi)均發(fā)現(xiàn)了CTLA-4的表達，進一步證明了垂體炎的發(fā)生與CTLA-4 的ICIs 相關(guān)性［11］。有研究通過尸檢明確了應(yīng)用CTLA-4 的ICIs 治療患者的垂體中有CT?LA-4 強表達，且其表達程度與垂體炎臨床癥狀呈正相關(guān)［12］。有別于CTLA-4 抑制劑相關(guān)垂體炎，PD-1抑制劑導致的垂體炎則可能是Ig4 相關(guān)垂體炎［13］。腺垂體細胞以及垂體淋巴細胞中有PD-1的表達，而垂體瘤浸潤性淋巴細胞中則有PD-L1 的表達，這可能是PD-1抑制劑引起垂體炎的病理機制［14］。

CTLA-4 和PD-1 的ICIs 所致垂體炎發(fā)病機制不同，導致了其發(fā)病率也各不相同。研究表明，接受ipilimumab 單藥治療或聯(lián)合治療時患者垂體炎的發(fā)生率較nivolumab 和pembrolizumab 更高［15］。研究顯示，ipilimumab 相關(guān)垂體炎的發(fā)病率為8%［16］，而另一項研究則表明ipilimumab 相關(guān)垂體炎的發(fā)病率為11%左右（1.5%～25%）［17］。PD-1抑制劑所致的垂體炎發(fā)病率更低，有研究表明為0.5%［15］，另一項研究則顯示CTLA-4 和PD-1 聯(lián)合治療的發(fā)病率為8%［18］?？傊?，ICIs引起的垂體炎常見于60歲以上的男性，男性比女性風險高2～5倍［7，19］。

垂體炎是最常見的ICIs相關(guān)不良反應(yīng)，通常發(fā)生于使用ICIs后的第8～10周，最早可在第4周，最晚則發(fā)生于治療后第19 個月［1，16，20］?；颊叩呐R床表現(xiàn)各異，典型癥狀包括頭痛、惡心、全身乏力、視力改變以及低血壓等，其他少見的臨床表現(xiàn)還有精神錯亂、記憶力減退、厭食、低鈉血癥、性功能下降、閉經(jīng)以及尿崩癥等［7］，這些癥狀的發(fā)生與患者腫瘤類型無關(guān)。由于垂體炎患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，且與腫瘤進展引起的垂體炎癥狀相似，應(yīng)與感染、腫瘤等其他原因?qū)е碌拇贵w炎相區(qū)別［21］。由于垂體功能異常繼發(fā)改變包括繼發(fā)性甲狀腺功能減退、低促性腺激素性性腺功能減退和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退，發(fā)生率分別為7.6%、7.5%和6.1%［1］。促腎上腺皮質(zhì)激素（adre?nocorticotropic hormone，ACTH）、TSH、生長激素以及催乳素均有不同的改變［19］。垂體相關(guān)激素檢測和MRI 可以幫助診斷垂體炎。當接受ICIs 治療的患者出現(xiàn)上述癥狀時，應(yīng)及時完善垂體MRI，同時評估垂體功能。如MRI 提示垂體炎但未發(fā)現(xiàn)垂體功能減退，仍需繼續(xù)監(jiān)測8 點皮質(zhì)醇水平，因為垂體功能減退可能會在后續(xù)階段出現(xiàn)［22］。如果患者出現(xiàn)口渴、多尿或多飲癥時，還需要同時檢查血鈉、血滲透壓、尿滲透壓和尿比重等指標［23］。當垂體炎患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、電解質(zhì)紊亂、低血壓、意識模糊、神志不清甚至休克等癥狀時，則需警惕腎上腺危象，如未及時處理可能危及生命［24］。

2.2 甲狀腺功能異常

ICIs 治療中另一常見的內(nèi)分泌相關(guān)不良反應(yīng)是甲狀腺功能異常，包括甲狀腺功能亢進和甲狀腺功能減退［25-26］。ICIs 患者發(fā)生甲狀腺功能異常的機制仍不明確，可能由過度的免疫激活隨后引起免疫或炎癥反應(yīng)所致［1，27］。部分研究認為ICIs相關(guān)甲狀腺功能異常與Graves病不同，ICIs導致甲狀腺功能亢進的患者甲狀腺攝取功能下降，且抗TSH 受體陰性［28-29］。此外，在ipilimumab 和nivolumab 聯(lián)合治療的患者中發(fā)現(xiàn)，主要的病理學改變是甲狀腺濾泡和膠質(zhì)肉芽腫中出現(xiàn)淋巴細胞浸潤，這同樣顯示了ICIs導致甲狀腺功能亢進與Graves 病的不同［30］。另外也有研究報道了ipilimumab治療相關(guān)的Graves病，部分患者還出現(xiàn)了Graves 眼?。?1］。兩種發(fā)病機制的不同仍需更深入的研究證明。另外，18FDG-PET中甲狀腺功能異?；颊叩募谞钕儆H和性也相應(yīng)增加［32］。

在ICIs相關(guān)甲狀腺功能異常中，甲狀腺功能亢進的發(fā)生率低于甲狀腺功能減退，且甲亢多為甲減發(fā)生前的一過性變化［25］。與垂體炎恰好相反，ICIs相關(guān)的甲狀腺功能減退在女性中更為常見，而甲狀腺功能亢進則在男性中更為常見［16，28，33］。在抗PD-1 或PD-L1 抗體治療過程中發(fā)生甲狀腺功能異常的風險高于抗CTLA-4 抗體治療，前者的發(fā)生率為4%～19.5%［34］，后者為0～7.4%［35-36］。而在接受ipilimumab和nivolumab 聯(lián)合治療的患者中，甲狀腺功能減退和甲狀腺功能亢進的發(fā)生率可達9.9%～22%［29，34］。研究發(fā)現(xiàn)抗PD-1 抗體治療誘導的甲狀腺功能減退的發(fā)生率為7.0%，抗PD-L1 抗體次之為3.9%，抗CT?LA-4 抗體最低為3.8%，而nivolumab 聯(lián)合ipilimumab治療患者甲狀腺功能減退的發(fā)生率高達13.2%；抗PD-1 抗體治療誘導的甲狀腺功能亢進的發(fā)生率為3.2%，抗CTLA-4 抗體次之為1.7%，抗PD-L1 抗體最低為0.6%，nivolumab 聯(lián)合ipilimumab 治療患者甲狀腺功能亢進的發(fā)生率為8.0%［37］。

ICIs 相關(guān)甲狀腺功能異常也是其常見的內(nèi)分泌相關(guān)不良反應(yīng)之一，在pembrolizumab相關(guān)治療中，甲狀腺毒癥一般發(fā)生在第3～21周［38］，而另一項研究報道甲狀腺功能減退可以發(fā)生于第5～9 個月［16，28］。ICIs 誘導的甲狀腺功能異?；颊咄ǔo癥狀或僅有輕度癥狀，如甲狀腺功能亢進者可能出現(xiàn)心動過速、出汗、腹瀉和體質(zhì)量減輕；甲狀腺功能減退癥的臨床表現(xiàn)包括疲勞、便秘、發(fā)冷、皮膚干燥和體質(zhì)量增加［39］。由于ICIs 誘導的甲狀腺功能異常發(fā)病率高且癥狀不明顯，建議ICIs 治療之前、治療后的第5 個周期以及這之后每3 個月均應(yīng)對甲狀腺功能進行測試。ICIs引起的Graves病則相對癥狀更為明顯，甚至可能出現(xiàn)甲狀腺危象［40］。ICIs 相關(guān)Graves 眼病的報道也相對較少，ipilimumab、tremelimumab 及nivolum?ab治療后均有發(fā)生Graves眼病，另外有1例男性患者經(jīng)nivolumab聯(lián)合ipilimumab治療6周后甲狀腺功能、抗甲狀腺過氧化酶抗體及TSH受體刺激性抗體均正常，僅出現(xiàn)甲狀腺眼病樣眼眶炎綜合征［41-42］。

2.3 腎上腺功能不全

ICIs 引起的腎上腺功能不全大多是繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全，也有少量原發(fā)性腎上腺功能不全的報道。目前ICIs 相關(guān)腎上腺功能不全的病理機制尚不明確。有研究表明在應(yīng)用ipilimumab 的晚期黑色素瘤患者中發(fā)生腎上腺功能不全，其雙側(cè)腎上腺的18FDG-PET攝取功能異常，提示腎上腺功能不全可能與雙側(cè)腎上腺腫瘤轉(zhuǎn)移有關(guān)［43］。

有研究表明ICIs 引起的腎上腺功能不全的發(fā)生率為0.7%左右［37］，抗CTLA-4抗體相關(guān)的原發(fā)性腎上腺功能不全的發(fā)生率為0.3%～1.5%［35，44］，抗PD-1抗體也會誘發(fā)原發(fā)性腎上腺功能不全［45］，Trainer 等［46］首次報道了nivolumab 誘導的原發(fā)性腎上腺衰竭。ICIs 引起的腎上腺功能不全發(fā)生時間在開始治療后2.5～4.3個月［34，47］。

ICIs引起的腎上腺功能不全臨床表現(xiàn)復(fù)雜，包括乏力、血容量不足、低血壓、低鈉血癥、高鉀血癥、低血糖、發(fā)熱、腹痛、皮膚色素沉著、體質(zhì)量下降等［46］。另外，有病例報道應(yīng)用pembrolizumab 治療停藥后1個月的患者出現(xiàn)腎上腺危象，21-羥化酶抗體和腎上腺皮質(zhì)抗體陽性，最終出現(xiàn)腎上腺萎縮［48］。血皮質(zhì)醇和ACTH 是區(qū)分原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥和腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的關(guān)鍵，當血皮質(zhì)醇降低，ACTH 升高，考慮原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥；若血皮質(zhì)醇和ACTH均降低，符合繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。

2.4 自身免疫性糖尿病

ICIs 引起的自身免疫性糖尿病的發(fā)病機制目前尚不明確，有研究表明自身免疫性糖尿病的發(fā)生與遺傳因素相關(guān)［49］，部分患者存在易感的HLA基因型，包括DR3-DQ2、DR4-DQ8、DR4-DQ4 和DR9-DQ9等。在疾病發(fā)生過程中，PD-L1與配體PD-1和B7-1的結(jié)合被阻礙，導致T 細胞的激活失調(diào)，從而導致胰腺β 細胞被浸潤破壞，最終引發(fā)自身免疫性糖尿病［50］。另外有研究發(fā)現(xiàn)在2型糖尿病患者中PD-1的表達下調(diào)，NK 細胞的PD-1表達水平與胰島素水平、糖尿病病程呈正相關(guān)，單核細胞上PD-1的表達水平與體質(zhì)量指數(shù)呈負相關(guān)，這提示PD-1 可能也參與2型糖尿病的發(fā)?。?1］。

有研究表明ICIs 引起的自身免疫性糖尿病的發(fā)病率為1.5%，其中PD-1 抑制劑相關(guān)的發(fā)病率為1.8%，應(yīng)用ipilimumab治療的患者則未出現(xiàn)自身免疫性糖尿?。?2］。另外有研究顯示nivolumab相關(guān)的自身免疫性糖尿病發(fā)病率為0.9%，pembrolizumab 相關(guān)的自身免疫性糖尿病發(fā)病率則為0.2%［53］。PD-1 抑制劑相關(guān)自身免疫性糖尿病出現(xiàn)的平均時間在治療后第8.5（2～72）周［54］，也有研究表明其平均發(fā)生時間為11（1～52）周［50］。

ICIs 引起的自身免疫性糖尿病通常是以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀的1型糖尿?。?4］，也有少數(shù)原有2型糖尿病應(yīng)用ICIs 后加重的報道［52］。通常，90%以上的1 型糖尿病會在確診時發(fā)現(xiàn)糖尿病相關(guān)抗體陽性［55］，然而ICIs引起的自身免疫性糖尿病報道中只有近50%的患者出現(xiàn)抗體陽性［56］，但需進一步研究證實。總之，ICIs引起的自身免疫性糖尿病患者多以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀，C 肽水平明顯減低，胰島β 細胞功能衰竭較快，需盡早診斷治療，必要時停止免疫治療直到血糖得到有效控制。

2.5 甲狀旁腺功能低下

ICIs引起的甲狀旁腺功能減退較為少見，目前僅有少數(shù)相關(guān)的病例報道［57-58］。Win等［57］報道了第1例聯(lián)合應(yīng)用ipilimumab 及nivolumab 后誘發(fā)的甲狀旁腺功能減退，表現(xiàn)為嚴重低鈣血癥和高磷血癥。另有研究表明，PD-1 抑制劑與低鈣血癥之間具有顯著性相關(guān)，其低血鈣癥達到嚴重程度（3級或更高）的比例高達13.0%，且與劑量大小相關(guān)，但未對發(fā)生機制進行深入的研究［59］。Piranavan 等［58］報道的另1 例niv?olumab 治療甲狀旁腺功能減退患者中，發(fā)現(xiàn)鈣敏感受體抗體水平升高。相關(guān)ICIs 引起的甲狀旁腺功能減退相關(guān)報道較少，仍需更多的病例總結(jié)和試驗，臨床醫(yī)生在診治過程中應(yīng)注意血鈣、血磷及甲狀旁腺激素的改變。

3 結(jié)語

ICIs應(yīng)用范圍廣泛，能夠顯著延長腫瘤患者的生存期，給許多晚期惡性腫瘤患者帶來新的希望，但同時也伴發(fā)有多種ICIs相關(guān)不良反應(yīng)，其中內(nèi)分泌相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)病機制不明，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，嚴重者可危及生命，是ICIs 相關(guān)不良反應(yīng)研究的重點，需進行更多相關(guān)機制的研究、臨床數(shù)據(jù)的報道分析，從而幫助臨床醫(yī)生獲得更好的循證醫(yī)學證據(jù)，提高對相關(guān)不良反應(yīng)的診治能力。