任麗輝，林 琳，王 赫，郝立群

（遼寧省糧食科學研究所，沈陽 110032）

我國是人口大國，也是產糧大國，糧食儲藏工作直接關系民生、國家安全和社會穩(wěn)定。一些糧食倉儲企業(yè)的從業(yè)人員和管理人員對大宗糧食的儲存堆碼、散粒堆積、移動搬運、粉塵燃爆、蟲霉鼠害、藥劑中毒、火災等認識不足，加之近年來我國儲備糧數量巨大，糧食市場勞動力緊缺，企業(yè)從業(yè)人員安全生產作業(yè)培訓較少乃至缺乏，造成糧食倉儲企業(yè)的生產安全事故多發(fā)，損失巨大。

近幾年，糧食倉儲企業(yè)發(fā)生的生產安全事故可分為機械事故、交通事故、爆炸事故、火災事故、糧堆埋人等幾種類型，其中糧堆埋人事故發(fā)生頻率偏高，本文通過工業(yè)工程方法對糧堆埋人事故進行風險分析，查找危險源，采取相應的安全措施，避免糧食倉儲企業(yè)重大人身傷忘和財產損失事故發(fā)生。

1 糧堆埋人事故概述

1.1 糧堆埋人事故的特點

糧堆埋人事故是指人員陷落、滑落、墜落以及因儲糧設施崩塌、崩裂而被傾瀉的糧食掩埋，導致人員傷亡和財產損失的事故。糧堆埋人事故具有事故發(fā)生過程持續(xù)時間短、人員生還率低以及易造成群死群傷等特點，作業(yè)人員一旦陷入流動的糧堆，11 s 就會被完全掩埋，留給救援人員的時間太短。

1.2 糧堆埋人事故造成原因

當前糧食庫存量大，一定時間內庫存不會減少，簡易倉儲設施和臨租倉儲糧數量巨大，糧食進出倉和機械作業(yè)頻繁，外包作業(yè)人員較多，安全生產管理精細化程度不夠，糧堆埋人事故時有發(fā)生。糧食裝卸、入倉、出倉、倉房日常檢查維護、烘干作業(yè)等為糧堆坍塌的易發(fā)環(huán)節(jié)，立筒倉、淺圓倉、平房倉、烘干塔等是糧堆坍塌的易發(fā)地點，產生糧堆埋人事故的原因主要有作業(yè)人員違反操作規(guī)程、糧倉設計不規(guī)范、糧倉老舊破損、缺乏日常檢查等。

據不完全統計2006～2017 年糧食倉儲行業(yè)共發(fā)生糧堆埋人事故46 起，其中人員違規(guī)作業(yè)墜入流動糧堆33 起，占事故發(fā)生總數的72%，排第1 位，其他依次為倉房結構失穩(wěn)、坍塌10 起，倉房隔墻受力不均倒塌2 起，烘干塔失穩(wěn)倒塌1 起，各事故發(fā)生原因及占比情況見圖1。

圖1 2006～2017 年糧堆埋人事故發(fā)生原因及占比情況

2 工業(yè)工程方法的風險分析

2.1 工業(yè)工程方法概述

工業(yè)工程方法的基本思想形成于十九世紀末、二十世紀初。1955 年美國工業(yè)工程師協會定義工業(yè)工程是對人員、物料、設備、能源和信息所組成的集成系統進行設計、改善和設置的一門學科。它綜合運用數學、物理學和社會科學方面專門的知識和技術，以及工程分析和設計的原理和方法，對系統所求得的成果進行確定、預測和評價。

使用工業(yè)工程方法的目標是為了生產系統投入的要素得到有效利用，降低生產成本、保證質量、提高勞動生產率，使生產系統能夠處于最佳運行狀態(tài)而獲得巨大整體效益。工業(yè)工程是綜合性的應用知識體系，核心是降低成本、提高質量和生產率，人是生產系統各組成要素中最活躍和最不確定的因素，在工業(yè)工程管理過程中要充分注重人的因素。

工業(yè)工程方法對企業(yè)的生產安全事故一般利用魚骨圖因果分析法分析其產生問題的原因，通過現場管理的六大要素5M1E——人員（Man）、設備(Machine)、材料(Material)、方法(Method)、信息(Message)和環(huán)境(Environments)，分類展示事故產生的原因，然后通過5×5W2H（七問分析法）提問技術和ESCRI等方法進行優(yōu)化研究，進而尋找解決企業(yè)安全問題的防范對策。

2.2 魚骨圖因果分析法對事故原因歸類分析

工業(yè)工程方法中利用科學的標準和方法，圍繞5M1E 現場管理的人員、材料、設備、環(huán)境、方法和信息六大要素，對糧堆埋人事故原因進行系統的歸納分析，利用魚骨圖分類展示事故中的不安全因素見圖2。

圖2 糧堆埋人事故魚骨分析圖

通過圖2 可以看出，糧堆埋人事故發(fā)生所涉及的不安全因素很多，包括人員的違規(guī)操作、倉房或擋糧板設計不合理、缺少安全防護裝置等問題，而且事故發(fā)生往往是多種因素的疊加，所以應對人員、材料、設備、環(huán)境、方法和信息等多種因素進行合理有效的計劃、組織、協調、控制和檢測，使其處于良好的結合狀態(tài)，更有助于達到優(yōu)質、高效、低耗、均衡、安全的生產目的。

2.3 事故中5×5W2H 提問技術的應用分析

在實際發(fā)生糧堆埋人事故時，通過5×5W2H 提問技術分層次不斷對事故原因進行遞進分析，了解事故發(fā)生的原因，進而提出改善的方法，工作改善的前提是發(fā)現問題，而發(fā)現問題是有系統、有具體方向，循序漸進的。這一階段主要了解：

發(fā)生了什么事故？(What)

在何處發(fā)生事故?（Where）

在何時發(fā)生事故?（When）

誰是此次事故當事人?（Who）

怎么發(fā)生的此次事故?（How）

此次事故傷亡和損失有多少？（How much）。

案例：2013 年3 月9 日晚，某企業(yè)實施露天玉米烘干作業(yè)，兩名臨時工在地溝內負責看管卸糧口和輸送帶，22 時左右發(fā)現一個卸糧口出糧不暢，懷疑糧堆內結拱造成，其中一名臨時工在未請示現場指揮的情況下自行到地面檢查，當越過糧堆時，隨糧食流動陷入糧堆，因天黑無人發(fā)現，地溝內留守的工人在清理卸糧口發(fā)現有人在糧食里面，通知現場指揮人員，由于天黑救援困難，20 min 后將人救出，經搶救無效死亡。運用5×5W2H 提問技術對此案例進行具體分析見表1。

表1 某企業(yè)糧堆埋人事故案例5×5W2H 提問技術分析對照表

在初步分析的基礎上，繼續(xù)以“為什么（Why）”的方式分析事故的深層原因：

是做什么或沒做什么才發(fā)生這次事故？(What)

為什么在這里發(fā)生這樣的事故?（Where）

是否有原因在此時發(fā)生這樣的事故?（When）

為什么是這些人發(fā)生了此次事故?（Who）

是怎樣的操作導致這樣的事故?（How）

上述案例具體深層分析見表2。

表2 某企業(yè)糧堆埋人事故案例深層分析對照表

5×5W2H 分析法又稱為七問分析法，是一種尋找問題根源及尋求改善的系統化的質問工具，如果沒有系統的質問方法，往往難以發(fā)掘問題的真正根源所在，會疏漏某些值得改善的地方，使可能改善的效果受限。在上述案例分析中可以看出，此次事故發(fā)生的深層原因包括雇傭的臨時工缺乏安全培訓、未請示領導違規(guī)作業(yè)、夜晚作業(yè)現場能見度低等因素，通過分析，為進一步改善工作流程提供了更可靠的依據。

2.4 用ESCRI 法對糧堆埋人事故優(yōu)化分析

通過5×5W2H 提問技術進行事故發(fā)生過程的梳理，在此基礎上，運用ESCRI 法對相關流程進行取消（Eliminate）、簡化（Simplify）、合 并（Combine）、重排（Rearrange）、新增（Increase）分析。ESCRI 法是改造與優(yōu)化流程的基本工具，運用此種方法可以對企業(yè)的工作流程進行優(yōu)化和再造，使企業(yè)的生產作業(yè)更加安全規(guī)范化。

上述案例的具體分析見表3 。

表3 某企業(yè)糧堆埋人事故案例ESCRI 法分析表

3 改進措施

從近年來的統計數據可以看出，糧堆埋人事故中人員違規(guī)操作引起的事故占比最高，在生產要素的各組成要素中，人是最活躍和最不確定性的因素，企業(yè)在進行系統設計、實施控制和改善的過程中，必須首先考慮人和其他要素之間的關系和相互作用，以人為中心進行工作流程設計和改善，同時在生產作業(yè)中應建立標準化的工作流程，作為每個從業(yè)人員共同遵守的準則，減少人為因素的偏差。具體的改進措施包括：

3.1 建立以人為中心的意識，加強企業(yè)安全生產教

育和培訓管理

糧食倉儲企業(yè)應進行全體人員的安全生產培訓，提高員工的安全生產意識。嚴格執(zhí)行關鍵崗位操作人員持證上崗制度，對于事故多發(fā)的作業(yè)環(huán)節(jié)，比如糧食進出倉應嚴格按照操作規(guī)程進行，同時著力加強外包作業(yè)管理，指導外包單位針對生產作業(yè)類型，對外包作業(yè)人員進行崗前培訓考核，防止糧堆埋人事故發(fā)生。

3.2 完善企業(yè)的安全生產管理制度和技術標準體系

建立企業(yè)設備管理、使用和維修檔案，改善企業(yè)的安全生產條件，加快國家規(guī)定的各項安全系統和裝備建設，確保倉房設計科學合理，生產設施和設備符合規(guī)定要求，淘汰不利于安全生產的技術工藝和設施設備。

3.3 建立應急處理預案，加強現場作業(yè)安全管理

建立企業(yè)安全生產預測預警系統，制定應急預案，完善應急救援方案。建立安全管理人員現場作業(yè)巡回檢查制度，及時發(fā)現和糾正不規(guī)范的作業(yè)行為，嚴禁違章指揮、違章作業(yè)，在糧堆埋人等事故發(fā)生前進行安全隱患排查，對存在隱患的危險源必須整改。

4 結語

通過應用工業(yè)工程相關方法，對糧堆埋人事故進行逐層分析，發(fā)掘事故產生的深層次根源，使得企業(yè)各生產作業(yè)環(huán)節(jié)的流程設計更加趨于合理、完善，使管理人員能夠更加規(guī)范清晰地指導企業(yè)的安全生產工作，并提出了強化作業(yè)人員安全生產意識、全面落實企業(yè)安全生產責任、加大安全生產培訓力度、重視安全生產檢查等相應措施。通過全面識別和系統歸納安全生產中的危險源，健全企業(yè)的安全生產管理體系，預防和減少糧食倉儲企業(yè)安全事故的發(fā)生，促進行業(yè)持續(xù)健康發(fā)展，確保國家糧食安全。