何美情 韓磊 彭健美 高燕華 任媛 管湘平 王娟

全世界范圍內(nèi)，非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)患病率率為2.6%～9.6%[1]。以往肝臟MRI價格耗時長，幼齡兒童需鎮(zhèn)靜處理；肝臟超聲診斷特異度僅為50.7%，<20%的低程度脂肪浸潤無法檢出，且鑒別診斷困難；肝臟CT敏感性僅為82%，輻射量較大；而磁共振彈性成像對設(shè)備要求高，難以大范圍普及。實時剪切波彈性成像技術(shù)(shear wave elastrography，SWE)因其具有無創(chuàng)快捷、可重復(fù)性較好等優(yōu)勢，已證實可定量評估成人NAFLD嚴重程度，判斷肝纖維化嚴重程度，但目前尚未有其診斷兒童NAFLD的報道。

資料與方法

一、 一般資料

將2019年1月—2019年9月NAFLD患兒96例納入研究樣本(觀察組)，另選取124例正常兒童為對照組。納入標準：①NAFLD患兒：入院后確診[2]；年齡≥6歲；無SWE檢查相關(guān)禁忌證；無明確致肝損傷藥物(如糖皮質(zhì)激素、甲氨蝶呤等)長期服用史；②正常兒童：正常體質(zhì)量，無病毒性肝炎及其他影響肝功能的疾病。排除標準：①伴嚴重臟器疾?。虎诰裾系K；③合并肝豆狀核變性、慢性丙型肝炎、血吸蟲肝病等所致脂肪肝的特定肝??；④肝臟惡性腫瘤及其他惡性腫瘤；⑤嚴重膽道疾病、感染，或既往有高血壓病史、糖尿病史、甲狀腺功能亢進病史；⑥入組前1個月內(nèi)服用致肝臟酶譜升高的中西藥物者。兩組空腹血糖等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。均獲患兒家屬知情同意及院倫理委員會批準通過(批號：2015-5號)。

表1 兩組一般資料比較[(±s)，n(%)]

二、方法

法國聲科Aix-Plorer彩色多普勒超聲診斷儀進行檢測，檢查時取受檢者左側(cè)臥位，右手放于頭端，暴露腹部，根據(jù)患者依從情況，如不依從，則待患者進入鎮(zhèn)靜熟睡狀態(tài)后進行檢測。先進行肝臟常規(guī)超聲檢查，后改變?yōu)閺椥猿上衲Ｊ?。保持平穩(wěn)呼吸，如無法放松則屏氣5 s，檢測醫(yī)師在圖像穩(wěn)定后明確感興趣區(qū)，將其置于肝右前葉距肝包膜下4～5 cm處的肝實質(zhì)內(nèi)，并對取樣框進行固定，啟動定量分析系統(tǒng)，測量所選區(qū)域內(nèi)肝楊氏模量。同一興趣區(qū)連續(xù)3次測量，最終結(jié)果取其平均值。所有受檢者均由同一組經(jīng)驗豐富的專業(yè)超聲診斷醫(yī)師操作。NAFLD嚴重程度判斷標準：參考超聲脂肪肝分度標準[2]進行分級，分為輕度、中度、重度NAFLD。

三、觀察指標

比較兩組楊氏模量測值，并采用7 600型全自動生化分析儀(日本Hitachi公司)，以連續(xù)監(jiān)測法檢測血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶水平(上海康朗生物科技有限公司)，分析兩組上述肝功能指標變化。同時，分析楊氏模量測值與NAFLD嚴重程度、肝功能指標的關(guān)系，并判斷楊氏模量測值對兒童NAFLD的預(yù)測價值。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組楊氏模量測值及肝功能指標比較

觀察組楊氏模量測值較對照組顯著下降(P<0.05)，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶較對照組顯著升高(P<0.05)，見表2及圖1～2。

表2 兩組楊氏模量測值及肝功能指標比較(±s)

圖1 觀察組剪切波彈性圖(楊氏模量測值4.2 kPa)

圖2 對照組剪切波彈性圖(楊氏模量測值4.8 kPa)

二、楊氏模量測值與肝功能指標的相關(guān)性分析

經(jīng)直線相關(guān)分析顯示，NAFLD患兒楊氏模量測值與肝功能指標呈正相關(guān)(谷丙轉(zhuǎn)氨酶r=0.322、谷草轉(zhuǎn)氨酶r=0.467，P均=0.000)，見圖3～4。

圖3 谷丙轉(zhuǎn)氨酶與楊氏模量的線性相關(guān)圖

圖4 谷草轉(zhuǎn)氨酶與楊氏模量的線性相關(guān)圖

三、楊氏模量測值與NAFLD嚴重程度的關(guān)系

96例NAFLD患兒中，輕度NAFLD 32例，中度NAFLD 31例，重度NAFLD 33例。輕、中、重度NAFLD者楊氏模量測值分別為(4.70±0.50)kPa、(4.40±0.40)kPa、(4.20±0.20)kPa。輕度NAFLD者楊氏模量測值顯著高于中度及重度NAFLD者(t=2.625、5.323，P=0.011、0.000)，中度NAFLD者楊氏模量測值顯著高于重度NAFLD者(t=2.553，P=0.013)。

四、楊氏模量測值對兒童NAFLD的預(yù)測價值

楊氏模量測值對兒童NAFLD有一定預(yù)測價值，曲線下面積為0.895(標準誤0.023，P<0.001，95%CI=0.850～0.941)，預(yù)測兒童NAFLD最佳截斷值為4.202 kPa，敏感度、特異度分別為0.917、0.895，見圖5。

圖5 楊氏模量測值預(yù)測兒童NAFLD的ROC曲線

討 論

SWE技術(shù)主要是經(jīng)剪切波傳播速度可獲取組織楊氏模量值(組織硬度值)實現(xiàn)疾病診斷，而組織器官硬度理論上講多取決于分子微細結(jié)構(gòu)、組織膠原蛋白含量等變化，故NAFLD病理變化理論上可誘發(fā)肝臟硬度變化。因此，本研究中借助SWE技術(shù)完成對NAFLD病變程度的觀察，通過肝臟楊氏模量值評估有明確的學(xué)術(shù)理論支持。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組楊氏模量測值與對照組相比較更低，而輕度NAFLD者楊氏模量測值明顯高于中、重度NAFLD者，中度NAFLD者楊氏模量測值明顯高于重度NAFLD者，提示楊氏模量測值與NAFLD病變程度呈負相關(guān)，NAFLD病變程度越高，楊氏模量測值越低，與汪惠鵬等[3]報道相似。分析造成該結(jié)果的原因，與肝細胞脂肪變性后誘發(fā)肝組織變軟有關(guān)。但吳玉蓮等[4]開展實驗觀察，通過建立脂肪肝動物模型，發(fā)現(xiàn)彈性模量值與脂肪肝病變程度有關(guān)，考慮多因入選對象中、重度脂肪肝偏多，且伴脂肪性肝炎、肝硬化，使肝臟硬度值明顯增加。而本研究證實NAFLD患兒谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶與楊氏模量測值均呈正比例關(guān)系，但可能因納入的輕、中、重度NAFLD比例接近，且排除病毒性肝炎及其他影響肝功能的疾病，故所得結(jié)果與上述報道存在偏差。筆者認為，隨著NAFLD病變程度的增加，肝細胞內(nèi)脂滴數(shù)量明顯增多，致肝細胞腫脹，肝體積逐漸增大，促使肝包膜張力顯著增加，肝臟質(zhì)地逐漸變硬，從而使楊氏模量測值降低。

本研究發(fā)現(xiàn)，楊氏模量測值對兒童NAFLD有一定預(yù)測價值，預(yù)測兒童NAFLD的敏感度0.917，特異度0.895，均低于Garcovich M等[5]報道結(jié)論，可能與肝功能、樣本量等有關(guān)。除谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等因素會影響NAFLD患兒楊氏模量測值外，臨床已證實利用SWE技術(shù)可有效推測肝纖維化程度，證實肝臟纖維化也是楊氏模量測值的影響因素。賀鵬等[6]報道隨著纖維化分級的增高，肝臟楊氏模量測值逐漸上升，楊氏模量測值診斷肝纖維化>S1級、>S2級、>S3級的曲線下面積依次為0.933、0.966、0.974；而本文未探討NAFLD楊氏模量測值與肝纖維化程度相關(guān)性，有待今后深入調(diào)查。筆者認為，患者腹腔積液、肋間隙過窄、肥胖等基本不會影響SWE技術(shù)的診斷，其診斷兒童NAFLD效能較高。

綜上，SWE技術(shù)在兒童NAFLD及其嚴重程度評估方面具有重要意義，但本文因選取病例數(shù)較少，未涉及NAFLD不同年齡段(學(xué)齡前期、學(xué)齡期、青春期)分層，且SWE診斷受檢查狀態(tài)和條件、肝臟炎癥狀態(tài)等干擾，導(dǎo)致結(jié)果可能存在一定偏倚，故今后需深入研究。