張梅芹 沈蘭超 陳國峰 呂春

自身免疫性肝病(AILD)是自身免疫性肝炎(AIH)、原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)及原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)的總稱，另外還包含它們兩兩組合的重疊綜合征[1]，AIH-PBC重疊綜合征(AIH-PBC overlap syndrome)指的是在相同病程中同時出現(xiàn)兼具AIH、PBC血清學指標、自身抗體及肝組織病理學等表現(xiàn)的疾病[2]。本次研究主要收集了若干AIH-PBC重疊綜合征患者的病史資料，對這些患者的血清學指標、自身抗體及肝臟組織病理學表現(xiàn)進行記錄，進一步分析他們的臨床病理學特征，現(xiàn)匯報如下。

資料與方法

一、研究對象

選取2016年2月至2019年6月我科臨床確診的AILD患者78例，其中AIH患者32例(AIH組)，男性13例，女性19例，平均年齡(55.8±11.2)歲；PBC患者24例(PBC組)，男性15例，女性9例，平均年齡(57.4±13.8)歲；AIH-PBC重疊綜合征患者22例(AIH-PBC組)，男性3例，女性19例，平均年齡(57.1±7.3)歲。AIH、PBC及AIH-PBC重疊綜合征診斷標準參照目前的指南或共識[3-5]。排除標準：(1)病毒性肝炎標記物呈陽性；(2)既往有酒精性、服用已知肝毒性藥物病史；(3)未行肝組織穿刺活檢。本次研究經淮安市第四人民醫(yī)院倫理委員會通過，告知患者及其家屬研究內容后簽署紙面知情同意書。

二、觀察指標

采用ADVIA型全自動生化分析儀測定谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、谷氨酰轉肽酶(GGT)、免疫球蛋白(Ig)G及IgM；應用免疫熒光法和德國歐蒙醫(yī)學診斷公司試劑測定抗平滑肌抗體(SMA)、抗核抗體(ANA)、抗肝腎抗體(LKM)、抗線粒體抗體(AMA)及M2型線粒體抗體(AMA M2)。根據穿刺病理學結果分析患者病理學特征。

三、統(tǒng)計學分析

結 果

一、血清生化指標檢測

AIH-PBC組中患者ALP、GGT及IgM均明顯高于AIH組(P<0.05)，而AIH-PBC組與PBC組之間無明顯差異(P>0.05)；AIH-PBC組中患者ALT、AST及IgG均明顯高于PBC組(P<0.05)，而AIH-PBC組與AIH組之間無明顯差異(P>0.05)；見表1。

表1 三組患者血清生化指標檢測結果比較

二、自身抗體測定

AIH-PBC組中患者(72.7%)AMA表達明顯高于AIH組(0%)(P<0.05)；AIH-PBC組中患者(100%)AMA M2表達明顯高于AIH組(0%)(P<0.05)；AIH-PBC組中患者(72.7%)SMA表達明顯高于PBC組(16.7%)(P<0.05)；AIH-PBC組中患者(90.9%)ANA表達明顯高于PBC組(12.5%)(P<0.05)。

三、肝臟組織病理學表現(xiàn)

AIH-PBC組患者肝組織穿刺病理學表現(xiàn)兼具AIH及PBC組患者組織病理學表現(xiàn)的特點，其中22例AIH/PBC組均存在界面性肝炎(100%)；5例患者存在膽管病變(22.7%)[其中3例患者伴有膽管增生(13.6%)；2例患者存在膽管炎性反應(9.1%)]；4例患者伴有肝細胞玫瑰花環(huán)樣改變(18.2%)；9例患者存在肝細胞淤膽(40.9%)；8例患者伴有肝硬化(36.4%)。

討 論

研究表明 AIH-PBC組患者ALP及GGT高于AIH患者，且差異具有統(tǒng)計學意義，類似地其ALT及AST明顯高于PBC患者，因此可以說 AIH-PBC組患者在血清學指標及自身抗體中兼具AIH、PBC患者的特征性表現(xiàn)。在本次研究中，首先討論AIH、PBC及 AIH-PBC組三組患者的血清生化指標檢測結果，可知AIH組、AIH-PBC組患者的ALT、AST及IgG指標均明顯高于PBC患者，PBC組、AIH-PBC組患者的ALP、GGT及IgM指標均明顯高于AIH患者；另外，在自身抗體方面也出現(xiàn)了類似的結果。從這些結果可以得出， AIH-PBC組患者確實兼具AIH及PBC患者的臨床特征，并具有自身獨特的血清生化指標及自身抗體等特點。

AIH、PBC及 AIH-PBC組患者血清生化指標檢測水平、自身抗體表達程度可具體表現(xiàn)在肝臟組織病理學方面的改變[6-7]。吳欣等學者發(fā)現(xiàn)當PBC患者中出現(xiàn)ALT及AST等生化指標上升、SMA及ANA自身抗體表達增加時，則提示患者同時存在AIH，此時通過肝組織病理學檢查可以發(fā)現(xiàn)患者界面性肝炎的發(fā)生率很高[8]。本次研究中也得出類似結果，可以發(fā)現(xiàn)所有AIH/PBC組患者均存在界面性肝炎。PBC患者是以ALP、GGT等膽汁淤積為特征的，而研究表明單純AIH患者僅可表現(xiàn)為肝臟界面炎癥的表現(xiàn)，膽管并無損害，而通過對22例 AIH-PBC組患者膽管病變進行分析后發(fā)現(xiàn)，其中3例患者伴有膽管增生(13.6%)、2例患者存在膽管炎性反應(9.1%)，另外，9例患者存在肝細胞淤膽(40.9%)。由這些結果可知， AIH-PBC組患者在肝臟界面性肝炎明顯的同時，還常常伴有不同程度的膽管損害。Neuhauser等學者在比較 AIH-PBC組和PBC患者臨床表現(xiàn)后發(fā)現(xiàn) AIH-PBC組患者肝硬化、門靜脈高壓、腹水等肝硬化失代償期表現(xiàn)均明顯增加[9]。在本次研究中，統(tǒng)計記錄到了肝硬化病例數(shù)量，但不足的是并沒有統(tǒng)計部分患者存在腹水、門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張等并發(fā)癥的例數(shù)。

總之，通過以上對血清學指標、自身抗體和肝組織穿刺病理學表現(xiàn)的討論，將有助于對AIH-PBC重疊綜合征作出診斷，并進行針對性地治療，具有重要的臨床意義。