李靜 熊勵(lì)晶 杜麗娜 蔣茂林 楊靜 謝曉麗

Citrin缺乏癥是肝型線粒體內(nèi)膜鈣結(jié)合的天冬氨酸/谷氨酸載體蛋白- Citrin缺乏所致的遺傳代謝病，是由SLC25A13基因突變所致，為常染色體隱性遺傳病，此病最初于1999年由日本學(xué)者報(bào)道，隨后全世界相繼報(bào)道，但東亞國(guó)家發(fā)病率高[1]。我國(guó)SLC25A13基因突變攜帶率高，以長(zhǎng)江為界，南北人群突變攜帶率差異明顯，南方可達(dá)1/48，北方僅1/940[2]。因此Citrin缺乏癥發(fā)病率也存在差異，南方為1/9 200，北方為1/3 500 000[2]。

Citrin缺乏癥在嬰兒主要表現(xiàn)為新生兒肝內(nèi)膽汁淤積癥(neonatal intrahepatic cholestasis caused by citrin deficiency，NICCD)，是東亞國(guó)家遺傳性膽汁淤積性肝病中的常見(jiàn)疾病。NICCD早期無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，容易漏診、誤診，但大部分患兒通過(guò)乳糖回避癥狀能夠較快緩解。因此早診斷、早治療對(duì)預(yù)后尤為重要，本研究以經(jīng)基因確診的NICCD患兒為研究對(duì)象，分析臨床特征，了解其預(yù)后情況。

資料與方法

一、研究對(duì)象

以2017年1月至2019年12月于電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院·成都市婦女兒童中心醫(yī)院兒童消化內(nèi)科經(jīng)基因分析確診為NICCD的6例患兒為研究對(duì)象。

確診依據(jù)[3]：①新生兒或嬰幼兒期起病，有黃疸、肝臟腫大、凝血功能障礙、直接膽紅素、膽汁酸及酶學(xué)指標(biāo)(如ALT、AST、GGT、ALP等)升高的肝內(nèi)膽汁淤積表現(xiàn)；高血氨、高乳酸血癥、低蛋白血癥、甲胎蛋白明顯升高；②血串聯(lián)質(zhì)譜分析提示瓜氨酸、蛋氨酸、酪氨酸、精氨酸、蘇氨酸等明顯升高；③尿氣相-色譜分析提示4-羥基苯丙氨酸、4-羥基苯丙酮酸升高；④基因測(cè)序證實(shí)為SLC25A13純合或復(fù)合雜合突變；以上4項(xiàng)中至少符合①②者，診斷為NICCD。同時(shí)，排除病毒感染、膽道閉鎖、先天性膽總管囊腫等。

二、研究方法

收集患兒臨床資料(包括出生體質(zhì)量、發(fā)病年齡、就診年齡、主要表現(xiàn))及實(shí)驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果。

對(duì)確診患兒進(jìn)行隨訪，隨訪1～2年，隨訪內(nèi)容包括：肝功能、生長(zhǎng)發(fā)育、飲食、精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育。

結(jié) 果

一、6例患兒基本情況

6例患兒均為四川籍，男3例，女3例，均為足月生產(chǎn)，平均出生體質(zhì)量為2.95 kg。病例4母孕期無(wú)特殊疾病，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，出生體質(zhì)量低(2.2 kg)，為足月小樣兒?；純浩骄l(fā)病年齡為36 d，平均就診年齡為3.4個(gè)月。家族史均無(wú)特殊。見(jiàn)表1。

表1 6例NICCD患兒基本情況

二、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

所有患兒均出現(xiàn)不同程度轉(zhuǎn)氨酶升高，以AST增高明顯，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶、總膽紅素、直接膽紅素、總膽汁酸、甲胎蛋白升高，APTT延長(zhǎng)。見(jiàn)表2。病例2白蛋白低(22.2 g/L)，予以無(wú)乳糖、強(qiáng)化中鏈甘油三酯配方奶喂養(yǎng)5 d后復(fù)查白蛋白升至29.6 g/L，15 d后升至正常(43.3 g/L)。

表2 6例NICCD患兒實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

6例均行腹部超聲檢查，膽囊均未見(jiàn)明顯異常，1例(病例6)行腹部CT檢查提示肝實(shí)質(zhì)密度降低，腹腔大量積液。3例(病例1、2、5)行ECT檢查，未提示異常。3例(病例2、4、6)行血串聯(lián)質(zhì)譜分析發(fā)現(xiàn)瓜氨酸、精氨酸、蛋氨酸明顯升高。

三、基因檢測(cè)結(jié)果

所有患兒基因測(cè)序檢查結(jié)果提示SLC25A13基因突變，位于7號(hào)染色體，最常見(jiàn)突變位點(diǎn)852-855，以缺失突變?yōu)橹鳌Ｒ?jiàn)表3。

表3 NICCD患兒基因分析結(jié)果

四、治療、隨訪及預(yù)后分析

見(jiàn)表4。1例(病例6)就診時(shí)已出現(xiàn)肝硬化、腹水、肝功能衰竭，伴發(fā)感染，最終放棄治療后死亡。5例入院后予以無(wú)乳糖、強(qiáng)化中鏈甘油三酯配方奶喂養(yǎng)，平均治療24 d(7～45 d)肝功能即有明顯好轉(zhuǎn)(膽紅素、膽汁酸降低50%以上)，平均治療49 d(14～65 d)肝功能完全恢復(fù)正常(均在1歲以內(nèi))。

表4 NICCD患兒隨訪情況

平均隨訪年齡1歲9個(gè)月，4例(病例1、2、3、4)仍予以無(wú)乳糖、強(qiáng)化中鏈甘油三酯配方奶喂養(yǎng)，肝功能維持正常；1例(病例5)1歲后更換為含乳糖的普通配方奶喂養(yǎng)，1歲4月齡隨訪肝功能正常。病例1、3、5在飲食干預(yù)后體質(zhì)量增加明顯。所有患兒均有喜高蛋白高脂飲食偏好，精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育均在正常水平。

討 論

Citrin缺乏癥包含Citrin缺乏所致新生兒肝內(nèi)膽汁淤積癥(NICCD)、Citrin缺陷導(dǎo)致的生長(zhǎng)發(fā)育落后和血脂異常(failure to thrive and dyslipidemia caused by citrin deficiency，F(xiàn)TTDCD)和成年發(fā)作瓜氨酸血癥II型(citrin deficiency causes adult-onset type 2 citrullinemia，CTLN2)3種不同表型，其中最多見(jiàn)的是NICCD。NICCD于1歲內(nèi)起病，多以遲發(fā)、復(fù)發(fā)或者遷延性黃疸就診[4,5]。本研究中6例患兒嬰兒期起病，以皮膚黃染退而復(fù)現(xiàn)為主要表現(xiàn)，部分伴生長(zhǎng)遲緩。NICCD患兒因胎兒期線粒體能量生成不足，可致出生低體質(zhì)量，病例4母孕期無(wú)特殊疾病，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，出生體重低，2.2 kg，考慮與此相關(guān)。

NICCD患兒臨床表現(xiàn)多樣，但無(wú)特異性，由于NICCD是由SLC25A13基因突變所致，因此確診需基因測(cè)序。目前報(bào)道的SLC25A13基因突變類型已超過(guò)100種。Lin等[6]報(bào)道的274例NICCD患兒，最常見(jiàn)SLC25A13基因突變類型為：c.851-854del4(58.33%)、IVS16ins3kb(10.04%)、c.1638-1660dup(8.52%)、IVS6+5G>A(7.58%)，且存在地區(qū)差異，c.851-854del4在南方高，北方低，而IVS16ins3kb在南方低，北方高。Chong等[7]報(bào)道的18例Citrin缺陷癥的SLC25A13基因突變均為c.852-855del，11例為純合突變，7例為復(fù)合雜合突變。日本最常見(jiàn)的SLC25A13基因突變類型是c.851-854del、IVS11+1G>A[8]。韓國(guó)最常見(jiàn)的SLC25A13基因突變類型是IVS16ins3kb(33%)、c.851-854del(30.3%)、c.1177+1G>A(12.1%)[9]。本研究中6例行基因分析，均提示SLC25A13基因突變，最常見(jiàn)的是c.852-855del。

無(wú)乳糖、強(qiáng)化中鏈甘油三酯配方奶喂養(yǎng)可緩解癥狀，逆轉(zhuǎn)肝臟損傷。但患兒少數(shù)嚴(yán)重肝損傷最終需接受肝移植治療。本研究中5例患兒予以無(wú)乳糖、強(qiáng)化中鏈甘油三酯配方奶喂養(yǎng)后，肝功能均在1歲內(nèi)完全恢復(fù)正常；大多數(shù)患兒體質(zhì)量增長(zhǎng)，精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常。病例4患兒出生體質(zhì)量2.2 kg，足月小樣兒，隨訪時(shí)1歲11月，體質(zhì)量8.5 kg，目前仍予以無(wú)乳糖強(qiáng)化中鏈甘油三酯配方奶喂養(yǎng)。

本研究中病例6死亡。該患兒生后3 d開(kāi)始出現(xiàn)黃疸，但未予處理，一直純母乳喂養(yǎng)，至2月齡時(shí)黃疸仍未消退，6月齡時(shí)腹部CT提示肝實(shí)質(zhì)密度降低，腹腔大量積液，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)考慮肝硬化失代償期、肝功能衰竭。疑診NICCD后予以無(wú)乳糖、強(qiáng)化中鏈甘油三酯配方奶喂養(yǎng)及對(duì)癥支持治療病情仍持續(xù)進(jìn)展，并伴發(fā)感染，家長(zhǎng)放棄治療后死亡。分析患兒預(yù)后差原因，與患兒就診時(shí)間晚有關(guān)。

有學(xué)者提出死亡相關(guān)危險(xiǎn)因素包括：就診年齡晚、伴發(fā)感染、起始治療時(shí)間晚、PLT計(jì)數(shù)、GGT、膽固醇和瓜氨酸低、血氨和酪氨酸高[10]。

因此，膽汁淤積性肝病患兒除純母乳喂養(yǎng)且肝臟合成代謝指標(biāo)正常者外，其余可直接予以無(wú)乳糖強(qiáng)化中鏈甘油三酯配方奶喂養(yǎng)；若純母乳喂養(yǎng)嬰兒肝臟合成代謝指標(biāo)異常，或?qū)鹘y(tǒng)治療(利膽、補(bǔ)充脂溶性維生素)無(wú)效，在未能排除NICCD之前也可予以無(wú)乳糖強(qiáng)化中鏈甘油三酯配方奶喂養(yǎng)，以預(yù)防疾病惡化[10]。本研究中所有患兒均在就診后即開(kāi)始予以無(wú)乳糖強(qiáng)化中鏈甘油三酯配方奶喂養(yǎng)，結(jié)果證實(shí)是有益的。

NICCD一般預(yù)后良好，但仍需長(zhǎng)期隨訪。有報(bào)道認(rèn)為Citrin缺乏癥和肝細(xì)胞性肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)有一定的相關(guān)性，非感染性HCC患者中SLC25A13突變的攜帶率是12%(2/17)[11]。2019年He等[12]報(bào)道1例2歲Citrin缺乏癥女童，腹部MRI和肝活檢提示肝硬化，伴有AFP增高，予以對(duì)癥治療后長(zhǎng)期隨訪，一般情況良好，但AFP始終未降至正常，5歲齡時(shí)腹部MRI提示肝臟多發(fā)小結(jié)節(jié)病灶，考慮HCC。因此推測(cè)Citrin缺乏癥AFP持續(xù)增高，是并發(fā)HCC的危險(xiǎn)因素。Wang等[13]報(bào)道的1例6歲男童，生后有黃疸，除外膽道閉鎖后未予干預(yù)，轉(zhuǎn)氨酶始終未降至正常，6歲齡時(shí)發(fā)現(xiàn)AFP升高，腹部影像學(xué)提示右肝多發(fā)腫瘤，隨后基因確診為Citrin缺乏癥，最終死亡。

因此，對(duì)于NICCD患兒長(zhǎng)期隨訪是必要且重要的，對(duì)于指標(biāo)持續(xù)異常者，積極隨訪腹部影像學(xué)檢查，以早期篩查出腫瘤性疾病。