王寧 林芳明 呂明

門靜脈高壓并發(fā)消化道出血病死率高[1-2]。脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)(SPD)治療出血得到公認(rèn)[3]，但其弊端也逐漸被重視。頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)聯(lián)合胃冠狀靜脈栓塞術(shù)(GCVE)作為另一術(shù)式成為關(guān)注重點[4]。本研究回顧性分析本院74例不同術(shù)式患者臨床資料，對比分析兩種術(shù)式，介紹如下。

資料與方法

一、臨床資料

根據(jù)平行對照試驗原則，納入2017年10月至2018年10月本院74例有肝硬化病史的門靜脈高壓并發(fā)消化道出血患者作為研究對象，患者Karnofsky評分≥70分，且均在本院接受住院手術(shù)治療，病歷資料完整。排除有心肺嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、既往有消化道出血病史及凝血功能異?；颊?。觀察組(n=37)與對照組(n=37)患者分別接受TIPS聯(lián)合GCVE與SPD干預(yù)。

二、手術(shù)方案

觀察組：①TIPS：經(jīng)上、下腔靜脈將Rups100送入肝右靜脈，分別行肝靜脈血管造影與間接門靜脈造影，利用球囊擴張，送入直徑適宜的TIPS支架釋放系統(tǒng)，根據(jù)造影確定血管分布后，釋放支架，使支架位于肝實質(zhì)與門靜脈交界處與肝靜脈與下腔靜脈間，然后撐開支架。②GCVE：支架置入完成后，送入導(dǎo)管，至胃冠狀靜脈口止，并栓塞胃冠狀靜脈，血流通暢后測定門靜脈壓。對照組：參照田忠等推薦方法[5]，采用五孔法建立手術(shù)操作平臺，在顯露術(shù)區(qū)后，完成脾切除，游離胃底至賁門，依次離斷胃左血管和食管支，再繼續(xù)向上游離食管，將高位食管支和已曲張靜脈離斷、結(jié)扎。

三、數(shù)據(jù)分析

以SPSS 22.0處理，分別在術(shù)前(入院后首次取血標(biāo)本)和術(shù)后(手術(shù)結(jié)束后當(dāng)天)檢測凝血指標(biāo)。比較術(shù)后并發(fā)癥、血栓及1年再出血率。

結(jié) 果

一、并發(fā)癥結(jié)果

兩組并發(fā)癥見表1。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

二、凝血指標(biāo)比較

術(shù)后兩組各凝血指標(biāo)比較結(jié)果見表2。

表2 兩組凝血指標(biāo)比較

三、兩組患者預(yù)后比較

觀察組血栓完全清除9例，完全清除率為24.3%。對照組完全清除5例，完全清除率13.5%。兩組無顯著差異(χ2=1.410，P=0.235)。觀察組再出血率5.41%(2/37)，對照組21.62%(8/37)，兩組差異顯著(χ2=4.163，P=0.041)。

討 論

既往研究顯示門靜脈高壓發(fā)生率與肝功能水平具有顯著相關(guān)性[6]，而門靜脈高壓發(fā)生后，患者脾臟進(jìn)行性腫大，增加出血機率。SPD術(shù)后D二聚體水平顯著升高[7]，成為術(shù)后門靜脈血栓發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素，增加再出血機率。但術(shù)后門靜脈血栓的形成與肝臟本身的功能和肝臟滅活、合成能力及對炎癥反應(yīng)、血栓再通的調(diào)節(jié)能力有關(guān)[8]。因而，不能因門靜脈血栓的爭議問題而否定SPD。

TIPS通過建立覆膜支架保持門靜脈血流通暢，本研究術(shù)中針對不同血栓分級患者，均以盡早建立支架為要，減少術(shù)中操作造成的血管組織損傷[9]。本研究還閉塞胃冠狀靜脈，緩解血管迂曲，解除門脈高壓形成的這一高危因素[10]，降低術(shù)后出血風(fēng)險，這也使術(shù)后血栓形成風(fēng)險顯著降低。另外，兩組INR、TBil及Fib術(shù)后相近，說明SPD與TIPS聯(lián)合GCVE對患者術(shù)后凝血功能影響無顯著性差異，可能與TIPS術(shù)后入肝血流減少，肝功能受損有關(guān)[11]。

TIPS對肝功能有損壞，這可能成為術(shù)后肝性腦病的誘因[12-13]。TIPS通過分流降低門靜脈壓力，但這也使入肝血流量減少，這是術(shù)后肝損傷的重要原因，嚴(yán)重者即可造成肝性腦病[14-15]。因而，推測對于術(shù)前肝功能較好的患者，行TIPS術(shù)后肝臟仍可代償性工作，使肝性腦病風(fēng)險降低。

綜上，SPD與TIPS聯(lián)合GCVE止血效果相當(dāng)，TIPS聯(lián)合GCVE術(shù)后血栓形成和再出血率較低，但TIPS聯(lián)合GCVE術(shù)后可能增加肝性腦病風(fēng)險，臨床應(yīng)注意防治。