姚歡 梁春蕊 何響玲 張景 林虹里 鐘紅義 王帆 楊林

原發(fā)性及轉移性肝癌誘因包括病毒性感染、黃曲霉毒素等，早期以手術切除為主，多數(shù)初診者及術后復發(fā)者需實施以TACE術為主的綜合治療方案[1]。TACE術作為肝癌介入治療手段的一種，安全微創(chuàng)，操作簡便，可使腫瘤血供受阻，誘導腫瘤細胞壞死及凋亡[2]。而目前DSA因平面成像技術限制，在TACE治療中的作用受限。DynaCT作為基于高檔平板DSA基礎上的新型掃描技術，與CT掃描類似，可行三維成像及彩色容積重建，顯示DSA無法顯示的腫瘤影像，促使TACE術中微小病灶顯影效果提高[3-4]。但此項技術目前正處起步階段，并未廣泛應用，故本研究分析DynaCT在肝癌TACE治療中的作用。

資料與方法

一、一般資料

選取我院原發(fā)性或轉移性肝癌患者153例，納入時間段為2016年11月—2019年11月。納入標準：①病理確診；②術前均行螺旋CT檢查，術中實施DynaCT、DSA檢查。排除標準：①生存時間預計低于3個月；②嚴重凝血功能疾病、感染性疾??；③所有患者卡氏評分(KPS)低于70分。153例患者中，男93例，女60例，年齡42～78(59.40±12.87)歲；疾病類型：轉移性肝癌88例(其中乳腺癌6例，直腸癌22例，肺癌22例，結腸癌31例，胃癌7例)，原發(fā)性肝癌65例。

二、研究方法

(一)DSA檢查 以數(shù)字減影血管造影機(Artis zee ceilingⅢ型，德國西門子公司，具備DynaCT功能)進行。囑患者仰臥位，局麻滿意后穿刺股動脈。若腫瘤病灶出現(xiàn)多支血管供血，對腸系膜上動脈、膈動脈等處實施DSA檢查，經(jīng)美國LF公司ILLUMINA型高壓注射器給予碘克沙醇(國藥準字H20153001，北京北陸藥業(yè))，具體參數(shù)見表1。

表1 DSA檢查參數(shù)

(二)DynaCT檢查 儀器選擇同DSA檢查一致。檢查前向患者講解DynaCT檢查全過程，囑其檢查途中盡可能屏氣。啟動8SDR模式，實施增強掃描。先行病灶DynaCT掃描。導管頭位處于腹腔干動脈時，以40～50 mL 的總劑量、4 mL/s 的流速、300 PSI的高壓注射器壓力、5～8 s的曝光延遲進行操作。肝固有動脈掃描使用總量為20～30 mL的對比劑、1.5～2.5 mL/s的流速、200 PSI的壓力、3～5 s的曝光延遲時間進行操作。肝左或右動脈分支掃描以10～20 mL的總劑量、1～2 mL/s的流速、100 PSI的壓力、1～3 s的曝光延遲進行操作。后予以供血動脈DynaCT掃描，導管頭處于腹腔干動脈、肝固有動脈、肝左或右動脈分支時，曝光延遲分別為2～3 s、1～2 s、1 s，其他參數(shù)同病灶DynaCT掃描。后分析栓塞效果DynaCT掃描，啟動8SDR模式，僅平掃，禁止使用對比劑。C型臂轉動范圍內障礙物清除后預旋轉，對患者和手術床位置進行適當調整，確保達感興趣區(qū)最佳顯示位置。C臂自動歸位后以感興趣區(qū)域為中心實施旋轉采集，獲取DynaCT原始圖像，將其傳至后處理工作站，按照需要行相應重建。

(三)圖像分析 由經(jīng)驗豐富的2名高年資介入醫(yī)師以雙盲法對所獲取的圖像進行分析。栓塞效果判斷[5]：栓塞范圍將腫瘤完全覆蓋，且存在超過腫瘤范圍5 mm的安全邊距，判斷為完全栓塞；栓塞范圍將腫瘤全部覆蓋，但無5 mm的安全邊距，判斷為充分栓塞；栓塞范圍未完全覆蓋腫瘤，判斷為不全栓塞，其余均納為有效栓塞。

三、統(tǒng)計學方法

結 果

一、普通螺旋CT、DSA、DynaCT檢查對病灶的檢出率

所有患者均成功實施普通螺旋CT、DSA、DynaCT檢查。普通螺旋CT術前檢出腫瘤病灶158(1.04±0.15)個，DSA術中檢出病灶264(1.74±0.25)個，DynaCT術中檢出病灶427(2.80±0.83)個。

針對平均檢出病灶數(shù)目，普通螺旋CT低于DSA、DynaCT(t=31.916、26.481，P<0.001)，而DSA低于DynaCT(t=20.187，P<0.001)。

二、DSA、DynaCT檢查對病灶供血動脈的檢出率

DSA檢出病灶供血動脈149個(56.44%)，DynaCT檢出病灶供血動脈372個(87.12%)。針對病灶供血動脈檢出率，DSA低于DynaCT(χ2=82.782，P<0.001，圖1)。

圖1 原發(fā)性肝癌患者肝臟影像學表現(xiàn)(DSA未能完全明確顯示腫瘤供血血管，血管迂曲或前后重疊，DynaCT可清晰顯示血管走形)

三、DSA、DynaCT判斷TACE栓塞效果與實際栓塞效果的一致性分析

以DynaCT對檢出的427個病灶行栓塞效果判斷，與實際栓塞效果一致的病灶有408個(95.55%)；以DSA對檢出的264個病灶行栓塞效果判斷，與實際栓塞效果一致的病灶有205個(77.65%)。DSA判斷栓塞效果與實際栓塞效果的一致性顯著低于DynaCT(χ2=52.192，P<0.001)。

討 論

立足于肝癌介入治療發(fā)展角度，臨床治療更側重于超選擇性化療栓塞，而腫瘤供血血管的準確分辨是TACE中超選擇性插管成功關鍵[6]。而傳統(tǒng)DSA二維圖像中考慮肝臟血管互相重疊，腫瘤血管與腫瘤之間的空間關系無法清晰顯示，通常需在術前實施MRI或CT增強掃描，以便充分掌握腫瘤位置、血供等重要信息[7]。但MRI或CT多次檢查會導致患者經(jīng)濟負擔增加，且對血管三維立體的顯示效果欠佳，故對介入治療的指導作用有限。此外，常規(guī)DSA單一冠狀位圖像較難對供血動脈來源、走行進行判斷，可能導致插管路徑錯誤，促使手術時間延長、血管損傷風險增加[8]。近年來，大量報道顯示，利用DynaCT掃描可充分掌握肝癌患者動脈解剖，尤其是目標分支血管走向及位置，可提高模糊病灶、小病灶及鄰近其他病灶檢出率，而這類額外病灶的明確可影響超選擇性插管方式的選擇，改變介入治療方案[9-12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，普通螺旋CT平均檢出病灶數(shù)目明顯低于DSA、DynaCT，而DSA平均檢出病灶數(shù)目明顯低于DynaCT，證實DynaCT在肝癌TACE手術治療中能更有效發(fā)現(xiàn)病灶。高龍等[13]也發(fā)現(xiàn)相較于DSA，TACE術中行DynaCT掃描在病灶檢出方面有良好的臨床應用價值。另有報道證實，Dyn-aCT較DSA可更好檢出肝內小腫瘤病灶，證實了本結論[14]。DSA組織分辨率偏低，難以發(fā)現(xiàn)前后方向重疊病灶，尤其針對處于肝門水平且血供不豐富的病灶，后前位投照DSA時肝門部血管易與病灶重疊而難以清晰顯示。而Dyn-aCT圖像對肝臟亞段動脈分支結構的顯示較佳，且可準確顯示腫瘤輪廓影像，促使微小病灶檢出率提高，預防病灶遺漏現(xiàn)象的出現(xiàn)。

本研究中，DSA病灶供血動脈檢出率明顯低于DynaCT，與既往報道[15]相符。胡俊剛等[16]也證實相較于DSA，DynaCT可清晰顯示肝內腫瘤供血狀況及其走形。利用DynaCT多模式掃描可發(fā)現(xiàn)DSA無法檢出的陰性腫瘤病灶，這類腫瘤病灶難以經(jīng)選擇性DSA發(fā)現(xiàn)其供血動脈；同時，DynaCT檢查可利用多種后處理重建技術來分析腫瘤供血動脈。動脈早期DSA動態(tài)圖像有時出現(xiàn)較好的血管呈現(xiàn)，但腫瘤染色欠佳；動脈晚期腫瘤染色較好，但時空上不連續(xù)性圖像不利于腫瘤供血動脈的檢出。DynaCT重建圖像對臨近腫瘤供血動脈和腫瘤染色均可較好呈現(xiàn)，可準確識別腫瘤供血動脈。

本研究發(fā)現(xiàn)，DSA檢查評估TACE栓塞效果與實際栓塞效果的一致性明顯低于DynaCT，與以往報道[17]相符。DynaCT可借助多種后處理重建技術，自不同角度分析病灶和周圍正常組織內碘化油沉積狀況，利于TCAE預后判斷。介入治療中行DynaCT掃描判斷病灶屬完全或不完全栓塞，不完全栓塞者按照患者實際病情決定碘化油栓塞是否繼續(xù)，直至栓塞完全。此外，DynaCT重建圖像可清晰顯示栓塞時碘化油經(jīng)肝外供血動脈侵入非靶器官所致異位栓塞，為每條腫瘤供血動脈栓塞順序提供確切信息，確保栓塞劑及化療藥物集中于腫瘤靶區(qū)，保證栓塞效果滿意。

綜上，DynaCT在肝癌TACE手術治療中意義重大，值得臨床積極推廣。