米亞靜，張 妮，馮 浩，劉 潔，茍興春，景曉紅

(西安醫(yī)學(xué)院 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部 細(xì)胞生物學(xué)與遺傳學(xué)教研室， 陜西 西安 710021)

醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)是一門活躍的生命科學(xué)，是連接基礎(chǔ)與臨床的橋梁課程。20世紀(jì)人類遺傳學(xué)和基因組學(xué)研究已經(jīng)深入到醫(yī)學(xué)各個(gè)領(lǐng)域，隨著人類基因組神秘面紗的逐步揭開和測(cè)序技術(shù)的進(jìn)步，這種影響越發(fā)重要，醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)中涉及到的倫理問題也日益凸顯[1-2]。例如，基因編輯嬰兒事件，中國(guó)人遺傳資源偷運(yùn)出境事件。這就要求在醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)中，需要將倫理等思政元素有機(jī)融入課堂教學(xué)中，強(qiáng)化培養(yǎng)醫(yī)學(xué)本科生的倫理素養(yǎng)。倫理問題是遺傳學(xué)最凸顯的思政元素，《醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)》第7版理論教材，已將遺傳倫理作為單獨(dú)的一節(jié)內(nèi)容呈現(xiàn)給讀者，足以說明其不可或缺的學(xué)科地位[3]。

盡管已有部分教師在倫理問題等課程思政方面做了嘗試，但仍是基于問題本身的分析和探討，或是僅僅提出思政教育的教學(xué)理念，沒有形成統(tǒng)一的、系統(tǒng)的倫理素質(zhì)培養(yǎng)方案用于教學(xué)實(shí)踐[4-6]。由于學(xué)科切入點(diǎn)不同，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是運(yùn)用一般倫理學(xué)原則解決醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐和醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中的醫(yī)學(xué)道德問題和現(xiàn)象，比較寬泛。而醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)倫理部分則是更加側(cè)重于在基因診斷、治療等過程中涉及的倫理道德問題，更加具體化。本校的醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)方案中，兩門學(xué)科沒有安排在同一學(xué)期，這就容易將二者割裂開來。因而，科學(xué)、系統(tǒng)地探討并實(shí)踐聚焦倫理問題的醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)課程建設(shè)，強(qiáng)化培養(yǎng)本科生的倫理素養(yǎng)，是學(xué)科發(fā)展的必然趨勢(shì)，是全面育人的現(xiàn)實(shí)需要[7]。真正實(shí)現(xiàn)“用好課堂教學(xué)這個(gè)主渠道，其他各門課都要守好一段渠、種好責(zé)任田，使各類課程與思想政治理論課同向同行，形成協(xié)同效應(yīng)”[8-9]。本文將結(jié)合筆者的教學(xué)實(shí)踐，與同行分享加強(qiáng)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)倫理素質(zhì)培養(yǎng)的改革方案，以求共同進(jìn)步，為醫(yī)學(xué)教育貢獻(xiàn)綿薄之力。

1 編制教學(xué)大綱

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)主要聚焦人的生命論、知情同意、隱私保護(hù)、利益沖突等問題，基于上述問題，教研室通過集體備課的方式，尋找涉及倫理問題的相關(guān)章節(jié)內(nèi)容，探討倫理元素的素材來源和切入方式、時(shí)間分配(表1)。例如，在緒論人類基因中提到人類基因組計(jì)劃，主要涉及的倫理問題包括，基因檢測(cè)的知情同意、個(gè)體DNA序列的隱私保護(hù)與利益沖突、過度解讀DNA序列多態(tài)性對(duì)個(gè)體的危害性；再比如，染色體遺傳病中的唐氏綜合征，如何給孕婦解釋唐氏三聯(lián)篩查的低風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果？若經(jīng)羊水穿刺染色體核型分析確診為唐氏患兒，是否應(yīng)該引產(chǎn)？不同國(guó)家對(duì)此態(tài)度的分歧，原因以及合理性。在遺傳病的診斷、治療與遺傳咨詢中，涉及到的倫理問題最多，包括基因治療的“度”如何把握？?jī)?yōu)生與尊重生命的倫理爭(zhēng)議、生命自主權(quán)從何時(shí)計(jì)算？無癥狀兒童的遺傳檢測(cè)的利害關(guān)系。產(chǎn)前遺傳檢測(cè)的度？可否進(jìn)行性別鑒別？家族史陽(yáng)性的個(gè)人隱私權(quán)、發(fā)出預(yù)告的職責(zé)和許可、醫(yī)患溝通與信任。輔助生殖技術(shù)實(shí)施過程中，如何界定配子和胚胎的道德地位？家庭人倫關(guān)系的確定、自然法則可否違背。在總論部分，主要是拋磚引玉地提出幾個(gè)典型的倫理問題，初步拓展學(xué)生的思維方式，在分子生物學(xué)和遺傳學(xué)快速發(fā)展的今天，教育者需要考慮的不僅僅有醫(yī)學(xué)專業(yè)問題、還要更多的考慮社會(huì)心理、倫理道德問題。在各論部分，每章節(jié)提出具體的倫理問題或者倫理爭(zhēng)議，啟發(fā)同學(xué)思考引發(fā)這些倫理問題的根源是什么？在實(shí)際臨床工作中，應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)。最后的臨床遺傳學(xué)部分，筆者拋出更多、更深層次、綜合性更強(qiáng)的倫理思考，希望同學(xué)們?cè)趯W(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的時(shí)候，目的性更加明確，在臨床實(shí)踐活動(dòng)中可以游刃有余地處理好醫(yī)患矛盾。

2 實(shí)踐策略和手段

在全員育人理念的指導(dǎo)下，不斷搜集倫理素材，完善教學(xué)大綱。融合多元化、混合式教學(xué)模式，確保課程思政的組織和實(shí)施，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)專業(yè)課的育人導(dǎo)向目標(biāo)。具體包括如下幾個(gè)環(huán)節(jié)，前期準(zhǔn)備：不斷搜集倫理素材，通過集體備課，確定教學(xué)大綱及思政目標(biāo)；課堂教學(xué)：相關(guān)章節(jié)穿插倫理問題，也可結(jié)合近期的新聞報(bào)道、事件分析其中的倫理元素，爭(zhēng)議較大的倫理問題也可以作為課后思考題、利用對(duì)分易平臺(tái)進(jìn)行小組討論；學(xué)術(shù)講座：開設(shè)相關(guān)專題講座，邀請(qǐng)倫理學(xué)專業(yè)專家或思政教師開講；科普宣傳：利用疾病紀(jì)念日和學(xué)校實(shí)驗(yàn)室開放日活動(dòng)，開展遺傳病公益宣傳；社會(huì)實(shí)踐：利用醫(yī)院遺傳咨詢室見習(xí)、假期組織去社區(qū)醫(yī)院、福利院接觸遺傳病患者的機(jī)會(huì)，切身體會(huì)如何給予人文關(guān)懷、體驗(yàn)如何與患者溝通，哪些能做，不能做，如何做。案例教學(xué)：編寫案例，設(shè)計(jì)倫理問題，分組討論，主要用于卓越醫(yī)師等小班教學(xué)；特色活動(dòng)：爭(zhēng)議較大的倫理問題可以組織辯論賽、短劇角色扮演，也是主要用于卓越醫(yī)師等小班教學(xué)。課時(shí)分配上，倫理問題課堂講授不能超過總課時(shí)的10%，平均到每次90 min的理論課，最多5～10 min，否則容易本末倒置(表1)。倫理元素的切入方式盡可能實(shí)現(xiàn)潤(rùn)物細(xì)無聲的課堂效果，要將思政課和專業(yè)課無縫銜接，避免割裂開來。

表1 醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)倫理素質(zhì)培養(yǎng)方案匯總表Table 1 Summary of ethical quality training program in medical genetics

3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

倫理素質(zhì)的培養(yǎng)和提升主要體現(xiàn)在倫理意識(shí)，倫理關(guān)系判斷和倫理行為實(shí)踐三個(gè)方面。即醫(yī)學(xué)生在專業(yè)課學(xué)習(xí)、研究和臨床實(shí)踐中，首先，應(yīng)該在科學(xué)事實(shí)的基礎(chǔ)上要有倫理認(rèn)識(shí)，清楚相關(guān)事件是否存在倫理問題。其次，認(rèn)識(shí)到存在哪些倫理問題，是否違背倫理原則，自己的思考和看法，最后，在臨床實(shí)踐中能夠規(guī)范和約束自己的行為，并具備解決相關(guān)問題的能力。對(duì)于在校醫(yī)學(xué)生倫理素質(zhì)提升與否，成效如何，目前還沒有一個(gè)成熟、完善的評(píng)價(jià)量表，尤其是對(duì)于是否能夠規(guī)范和約束自己在醫(yī)療實(shí)踐中的行為，只能是當(dāng)學(xué)生步入社會(huì)后，通過醫(yī)療單位對(duì)其在醫(yī)療行為、道德實(shí)踐中的表現(xiàn)進(jìn)行定性、定量評(píng)價(jià)。因此，本次評(píng)價(jià)指標(biāo)僅僅是針對(duì)教學(xué)改革課堂成效，倫理意識(shí)提升，倫理關(guān)系判斷三方面，通過調(diào)查問卷的形式，要求學(xué)生進(jìn)行主觀性評(píng)價(jià)(表2)。本次調(diào)查問卷涉及臨床、全科、預(yù)防、卓越醫(yī)師專業(yè)240人。從調(diào)查結(jié)果看，學(xué)生對(duì)于本次教改活動(dòng)的重要性和必要性普遍認(rèn)可，也極大地調(diào)動(dòng)了課堂主動(dòng)思考和小組討論的氣氛，對(duì)于倫理問題切入的方式和時(shí)間基本滿意。絕大多數(shù)同學(xué)認(rèn)為有助于提高自己看待醫(yī)療事件中倫理問題的自主意識(shí)，遇到相關(guān)事件后能夠進(jìn)行倫理問題的分析和判斷。此外，由于倫理素質(zhì)培養(yǎng)只是醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)專業(yè)課程教學(xué)中的一少部分，課時(shí)分配也非常有限。因此，醫(yī)學(xué)生需要通過后期系統(tǒng)性學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程后，并經(jīng)過長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐才能真正的得到提升和完善。

表2 教學(xué)效果評(píng)價(jià)表Table 2 Teaching effect evaluation form

4 結(jié)語(yǔ)

在傳統(tǒng)的教學(xué)中，教育理念基本是用“三基”去評(píng)量，即基本理論、基本知識(shí)、基本操作技能。因此，醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中所重視的是專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，是考試的分?jǐn)?shù)。然而，醫(yī)學(xué)生不僅要有足夠的專業(yè)知識(shí)和操作技能，還必須具有社會(huì)責(zé)任感和道德標(biāo)準(zhǔn)，有與他人溝通和相處的能力，還有許多社會(huì)、 倫理、法律問題需要學(xué)生去探討，這也是醫(yī)學(xué)教育中不容忽視的一部分。將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)有機(jī)整合到醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)相關(guān)章節(jié)，凸顯醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)特有的倫理問題，如基因改造的倫理爭(zhēng)議、罕見病的人文關(guān)懷等。結(jié)合學(xué)科特色，從多個(gè)角度系統(tǒng)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的理想信念、家國(guó)情懷、價(jià)值取向和倫理素質(zhì)。以點(diǎn)帶面、循序漸進(jìn)地完善課程建設(shè)，后期逐步從倫理問題擴(kuò)展到科研素養(yǎng)提升、辯證思維訓(xùn)練、人文教育融合，全面推動(dòng)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)的課程思政改革，實(shí)現(xiàn)全方位育人目標(biāo)。經(jīng)過一年兩個(gè)輪次的課程實(shí)踐，有意的、系統(tǒng)的融入倫理元素，使得學(xué)生逐漸體會(huì)到當(dāng)今的醫(yī)學(xué)不是單純的生物醫(yī)學(xué)模式，而是醫(yī)學(xué)-社會(huì)-心理模式。同學(xué)們也逐漸端正了價(jià)值觀、道德觀和職業(yè)觀。只有如此，將來走入工作崗位才能更好的適應(yīng)社會(huì)環(huán)境、處理好醫(yī)患矛盾，實(shí)現(xiàn)崗位勝任力。在實(shí)施過程中，特別注意倫理元素切入的方式和時(shí)間，切不可喧賓奪主、本末倒置。隨著生命科學(xué)的發(fā)展，倫理標(biāo)準(zhǔn)也會(huì)隨之變化，不同文化也會(huì)影響倫理標(biāo)準(zhǔn)的制定，實(shí)踐過程中需要引導(dǎo)學(xué)生樹立符合我國(guó)特色的倫理觀，切忌思維固化。本輪教改中，對(duì)于倫理問題的案例選擇、呈現(xiàn)方式，基本是任課教師通過教研室集體備課的形式討論確定，今后應(yīng)注意多與倫理學(xué)、思政教師共同探討，確保倫理問題的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。由于倫理素質(zhì)主要體現(xiàn)為主觀的道德準(zhǔn)則培養(yǎng)，如何設(shè)計(jì)科學(xué)、合理的評(píng)價(jià)量表，量化考核標(biāo)準(zhǔn)和改革成效仍然是個(gè)難題，后期需要進(jìn)一步擴(kuò)大教改規(guī)模、與學(xué)工部、思政教師以及學(xué)生就業(yè)單位管理部門，繼續(xù)探討、研發(fā)倫理等思政元素教學(xué)成效的短期、長(zhǎng)期、定性、定量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。