范俊平，周婧雅，秦 嶺，張晟瑜，葉 葳，潘 慧，李 航

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.呼吸與危重癥醫(yī)學科； 2.病案科；3.感染內(nèi)科；4.消化內(nèi)科；5.腎內(nèi)科；6.內(nèi)分泌科，北京100730)

2014年1月以來，全國范圍內(nèi)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓已經(jīng)取得長足的進步。全社會都逐漸認識到規(guī)范化的住院醫(yī)師培訓是提升醫(yī)生整體素質(zhì)，改善醫(yī)療質(zhì)量，增進人民健康的必經(jīng)之路。然而，目前不同學制的醫(yī)學生培養(yǎng)體系仍同時存在，導致住院醫(yī)師來源多樣，水平參差不齊。因此，對參培住院醫(yī)師進行全面、準確的評價，給予適當?shù)姆謱优囵B(yǎng)十分重要。

多年來，北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科基地積累了較多使用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination, OSCE)作為住院醫(yī)師評價手段的成功經(jīng)驗。同時，該基地也設計了綜合不同帶教人員評價的輪轉(zhuǎn)考評體系。但不同評價方式之間是否具有一致性，OSCE成績能否預測輪轉(zhuǎn)表現(xiàn)，可否將培訓前的OSCE成績作為住院醫(yī)師的分層培養(yǎng)依據(jù)，這些都是有待回答的問題。

1 研究對象與方法

1.1 對象

北京協(xié)和醫(yī)院2015年新進入培訓的第1年內(nèi)科住院醫(yī)師和并軌規(guī)培的第1年碩士研究生，共53人。其中本院住院醫(yī)師13人，多為醫(yī)學博士學位，基地住院醫(yī)師10人，多為醫(yī)學碩士學位，并軌培養(yǎng)的碩士研究生30人。

1.2 方法

1.2.1 OSCE考試：共包括機考理論、標準化病人(standardized patients, SP)病史采集、病歷書寫、病例分析、穿刺操作和查體等6個站點，考試時間共 120 min；每一站點均自編試題、答案及評分標準，并由規(guī)范化培訓管理小組集體討論確定。每位考生每一站點考試的項目均有獨立評分表，由兩位考官獨立打分。每站評分均為百分制，最后各站評分進行平均。具體站點設置和考核內(nèi)容參見表1。

表1 OSCE站點設計Table 1 Station design of OSCE

1.2.2 輪轉(zhuǎn)評估：本研究使用考評成績來評價住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)表現(xiàn)。每個輪轉(zhuǎn)月的月末，病房帶教主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師和護士長3方獨立對住院醫(yī)師進行考評，綜合考慮工作責任感、學習態(tài)度、溝通能力、團隊協(xié)作、病歷書寫、臨床思維、臨床技能、值班情況等方面的表現(xiàn)后進行評級，級別從A、A-至E共9檔。其中，A為非常優(yōu)秀，每月每個病房僅限1位住院醫(yī)師，E為不合格。為便于統(tǒng)計和比較，本研究將A級定義為100分，A-定義為90分，依次類推，E級為20分。每月將來自3個評分方的成績進行平均，1年后將12個月的成績再次平均，最后換算為百分制年度考評成績。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 OSCE考試和年度考評總體情況

不同來源考生OSCE考試各站點成績、總成績以及1年后整體考評成績見表2。OSCE成績和考評成績經(jīng)正態(tài)檢驗均符合正態(tài)分布(圖1)。根據(jù)住院醫(yī)師來源不同進行分組比較后可發(fā)現(xiàn)，本院住院醫(yī)師、基地住院醫(yī)師、碩士研究生OSCE總成績分別為84.0±4.9、74.6±4.4、74.9±5.6；3組年度考評成績分別為87.5±4.0，74.0±6.0，73.2±4.3。這兩項得分中，本院住院醫(yī)師和基地住院醫(yī)師，本院住院醫(yī)師和碩士研究生之間均存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)。分站點方面，站點5(操作)各組之間得分沒有統(tǒng)計學差異，其他站點各組之間得分多存在統(tǒng)計學差異，且本院住院醫(yī)師得分高于基地住院醫(yī)師和碩士研究生(P<0.05)。

圖1 OSCE總成績和考評總成績的正態(tài)檢驗直方圖Fig 1 Histogram of OSCE and annual assessment scores

表2 不同來源考生OSCE成績與年考核成績Table 2 OSCE scores and annual evaluation scores of different resident

2.2 OSCE總成績與年度考評成績相關(guān)性

相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，OSCE考試成績和年度考評成績高度相關(guān)，相關(guān)性系數(shù)為0.68(P<0.01)，即OSCE得分高的住院醫(yī)師獲得較高年度考評成績的可能性更高。各站點成績中，站點1(機考理論)、站點2(病史采集)、站點3(病歷書寫)與年度考評成績的相關(guān)性相對較高，相關(guān)系數(shù)均大于0.4。站點4(病例分析)和站點6(查體)與年度考評成績有一定相關(guān)性，但相關(guān)性系數(shù)小于0.4。站點5(穿刺操作)與年度考評成績無顯著相關(guān)(0.148)(表3)。

表3 OSCE總成績及分項成績與年度考評成績相關(guān)性Table 3 Correlation between OSCE and annual evaluation scores

3 討論

可靠的醫(yī)學人才評價體系向來是醫(yī)學高等教育關(guān)注的重點和難點。醫(yī)學人才評價有3個主要目的：1)為參培者提供學習動機和方向(以考促學)；2)篩選出不合格的參培者以保護公眾健康(淘汰后進)；3)提供適合進一步深造者的篩選依據(jù)(遴選優(yōu)異)[1]。OSCE提供了一種客觀評價規(guī)培住院醫(yī)師臨床能力的有效方法。該考試采用標準化病人，還可評價考生的溝通技能。OSCE于1975年首次開發(fā)[2]，近40余年來得到了長足的發(fā)展。2004年以來，美國已將其整合到醫(yī)師執(zhí)照考試之中。

已有研究揭示OSCE對受培訓醫(yī)師后續(xù)表現(xiàn)的預測作用。在一項針對急診科培訓住院醫(yī)的研究中發(fā)現(xiàn)，18名培訓住院醫(yī)的培訓前OSCE成績和培訓滿18個月時的核心勝任力(core competencies)總評有較高的相關(guān)性[3]。有研究表明[4]，醫(yī)學生階段的OSCE的成績和住院醫(yī)培訓中上級醫(yī)師的評價之間關(guān)聯(lián)性較好。本研究獲得了相似結(jié)論，提示培訓者可以根據(jù)培訓前的OSCE成績，對住院醫(yī)師進行一定程度的分層，做到因材施教。對于機考理論、病史采集、病歷書寫等考核“三基”的站點成績較差的住院醫(yī)師，培訓者更應重點關(guān)注，安排有針對性的培訓。因組織OSCE耗時耗力，成本較高，且單次考試無法取代對真實培訓狀態(tài)的評價，由病房主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師和護士長3方獨立進行的評價，可在最大程度上還原住院醫(yī)師的整體表現(xiàn)。而這一評價逐月進行，持續(xù)一年，可以盡可能避免各類偏移等導致的系統(tǒng)誤差，提高了評價結(jié)果和本研究結(jié)論的可靠性。

本研究存在一些不足，首先，本研究僅納入一屆住院醫(yī)師，總?cè)藬?shù)偏少，也不是多中心的研究，除了并軌碩士研究生之外，另外兩個亞組的住院醫(yī)師人數(shù)均較少。這可能會影響統(tǒng)計學上的顯著性，且不便于進行可靠的亞組分析。另外，本研究使用帶教老師的主觀評分，可能存在一定偏移，不能全面評價住院醫(yī)的臨床知識和技能。

進入規(guī)范化培訓前的OSCE考試成績與住院醫(yī)師年度考評成績高度相關(guān)，可以預測其輪轉(zhuǎn)表現(xiàn)，從而為住院醫(yī)師有針對性的分層培訓提供重要依據(jù)，確保培訓效果的最大化。