陳國(guó)玲，王興富，韓宜平，鮑印磊，劉少華，馬廣鳳

(1.山東大學(xué)第二醫(yī)院 眼科， 山東 濟(jì)南 250033； 2.濰坊工程職業(yè)學(xué)院 后勤服務(wù)處， 山東 濰坊 262500)

干眼(dry eye disease,DED)是由于淚液的量或質(zhì)或流體動(dòng)力學(xué)異常引起的淚膜不穩(wěn)定和(或)眼表?yè)p傷，從而導(dǎo)致眼不適癥狀及視功能障礙的一類疾病[1]，淚膜不穩(wěn)定是干眼發(fā)病的核心機(jī)制[1-2]。干眼已成為一類影響人們生活質(zhì)量的常見眼表疾病。瞼板腺是全身最大的皮脂腺，分泌脂質(zhì)參與構(gòu)成淚膜脂質(zhì)層，瞼板腺分泌功能紊亂可使脂質(zhì)的質(zhì)和(或)量改變，從而導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降、淚液蒸發(fā)過強(qiáng)，進(jìn)一步造成眼表出現(xiàn)炎性反應(yīng)和損傷[3]，因此，客觀檢測(cè)淚膜穩(wěn)定性及瞼板腺狀況對(duì)于DED患者眼表情況的臨床評(píng)估有重要的應(yīng)用價(jià)值。本研究采用非侵入式眼表綜合分析儀檢查淚膜破裂時(shí)間及瞼板腺狀況，探討該分析儀用于評(píng)估干眼患者眼表情況的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)選取在山東大學(xué)第二醫(yī)院眼科就診的DED患者50例(50只眼)作為DED組，其中女性27人，男性23人，平均年齡(41.6±9.0)歲；健康志愿者50名(50只眼)作為對(duì)照組，其中女性33人，男性17人，平均年齡(44.0±8.6)歲。兩組年齡及性別具有臨床可比性。DED患者符合DED診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。入組者均排除以下情況：眼部疾病、外傷、手術(shù)、有創(chuàng)操作及戴角膜接觸鏡史；局部及全身應(yīng)用影響淚液分泌或淚膜穩(wěn)定性的藥物(如糖皮質(zhì)激素)；糖尿病、高血壓等可能影響眼表健康的全身疾病；哺乳期、妊娠期婦女及依從性差者。本研究符合赫爾辛基宣言并通過山東大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會(huì)論證和批準(zhǔn)[倫理審批號(hào)：KYU-2018(LW)034]，所有研究對(duì)象均自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標(biāo):詢問被檢者的一般情況、病史及眼部癥狀，進(jìn)行系統(tǒng)的眼科檢查，包括視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡及眼底檢查。依次進(jìn)行以下檢查[1]：眼表疾病指數(shù)(ocular surface disease index,OSDI)調(diào)查問卷、非侵入式眼表綜合分析儀(Oculus Optikger?te GmbH)觀察首次非侵入性淚膜破裂時(shí)間(the first noninvasive tear breakup time,NIBUTf)和瞼板腺缺失(meibomian glands loss,MGL)情況、裂隙燈顯微鏡觀察瞼緣、眼表、角膜熒光素染色(corneal fluorescein stainin,CFS)及淚膜破裂時(shí)間(fluorescein tear breakup time,FBUT)。同指標(biāo)由同一位檢查者在同一次就診過程中完成。

1.2.2 OSDI問卷：OSDI調(diào)查問卷在同一位醫(yī)生講解下完成，根據(jù)OSDI積分評(píng)估眼部癥狀。通過對(duì)問卷表上3部分12個(gè)問題出現(xiàn)的不同頻次進(jìn)行OSDI計(jì)分[4]，總分0～100分，OSDI≥13分為異常。

1.2.3 NIBUTf測(cè)量：用非侵入式眼表綜合分析儀檢查NIBUTf，幫被檢者擺好體位，調(diào)整設(shè)備對(duì)焦中心，被檢者連續(xù)眨眼兩次后盡量保持睜眼狀態(tài)并注視分析儀的中心指示點(diǎn)，分析儀可自動(dòng)記錄淚膜變化并計(jì)算NIBUTf。檢查3次，取平均值。

1.2.4 瞼板腺觀察：檢查儀器及被檢者體位同NIBUTf測(cè)量。翻轉(zhuǎn)并充分暴露被檢者的上、下眼瞼，用分析儀的紅外攝像系統(tǒng)分別拍攝上、下瞼板腺，進(jìn)行MGL評(píng)分，每只眼MGL評(píng)分0～6分[3]。休息20 min后進(jìn)行以下檢查。

1.2.5 瞼緣及眼表檢查：用裂隙燈顯微鏡檢查被檢眼是否存在瞼緣充血、肥厚、毛細(xì)血管擴(kuò)張、過度角化等；瞼板腺開口有無(wú)阻塞、酯栓、隆起、變形、移位、狹窄、邊界不清或消失等，眼表上皮是否有缺損等。

1.2.6 FBUT測(cè)量：將1次性熒光素試紙條(天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司)浸濕，用棉簽拭去試紙上的多余液體，輕觸下瞼結(jié)膜近外眥部。自然眨眼3次，用裂隙燈鈷藍(lán)色濾光片觀察自最后1次瞬目后自然平視睜眼至角膜出現(xiàn)第一個(gè)黑斑的時(shí)間，即FBUT[1]。重復(fù)3次，取平均值。

1.2.7 角膜上皮完整性檢查：角膜上皮染色方法及觀察儀器同F(xiàn)BUT測(cè)量。檢查完FBUT可隨即進(jìn)行角膜熒光素染色。正常的角膜上皮不著色，染成綠色表示角膜上皮缺損，即CFS陽(yáng)性。CFS評(píng)分采用12分法[1]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 OSDI問卷調(diào)查

DED組眼部癥狀多表現(xiàn)為干澀感、燒灼感、異物感、畏光、視物模糊和視疲勞等，癥狀嚴(yán)重者甚至影響日常生活，OSDI分值較對(duì)照組高(P<0.01)(表1)。

2.2 瞼緣檢查

DED組出現(xiàn)瞼緣形態(tài)及瞼板腺開口的異常表現(xiàn)的較多，常表現(xiàn)為瞼緣增厚、鈍圓、有毛細(xì)血管擴(kuò)張、有的甚至呈濕疹樣外觀，部分DED患者的瞼板腺開口存在凸起、變形、有硬結(jié)甚至閉鎖。對(duì)照組偶見瞼緣輕度充血、瞼板腺開口有脂帽形成。

2.3 瞼板腺檢查

DED組存在不同程度的腺體缺失、縮短，多由兩側(cè)及穹窿部開始，其他異常表現(xiàn)為腺體迂曲、擴(kuò)張、疏松等。瞼板腺異常的范圍和程度均較對(duì)照組明顯，MGL評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)(表1)。

2.4 淚膜破裂時(shí)間

對(duì)照組的淚膜分布圖顏色較均一、偏綠色，各組NIBUTf均較FBUT無(wú)明顯改變；DED組NIBUTf和FBUT均較對(duì)照組縮短(P<0.01)(表1)。

2.5 角膜上皮完整性評(píng)估

大多數(shù)干眼患者的角膜上皮熒光素染色呈陽(yáng)性，對(duì)照組僅有7眼角膜上皮有熒光素著染。對(duì)照組CFS評(píng)分較DED組低(P<0.01)(表1)。

表1 干眼組和對(duì)照組各項(xiàng)檢查結(jié)果比較Table 1 Comparision of examined parameters between the control group and DED (Q1，Q3),n=50)

2.6 相關(guān)性分析

NIBUTf與FBUT呈正相關(guān)(P<0.01)；NIBUTf與OSDI評(píng)分及MGL評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)。

3 討論

干眼是以淚膜穩(wěn)態(tài)失衡為主要特征并伴有眼部不適癥狀的多因素眼表疾病[2]。OSDI是國(guó)際干眼專家建議采用的問卷量表之一[4]，廣泛用于眼表癥狀評(píng)估的臨床研究[5,6]。本研究發(fā)現(xiàn)DED患者的OSDI分值和CFS均與其眼部癥狀相符，提示DED是引起角膜上皮受損及眼部癥狀的危險(xiǎn)因素。眼表健康取決于完整的眼表上皮和穩(wěn)定的淚膜，眼表上皮與淚膜之間既互相依賴又互相影響[7]。穩(wěn)定健康的淚膜是維持眼表上皮正常結(jié)構(gòu)及功能的基礎(chǔ)。淚膜分脂質(zhì)層、水樣液層和黏蛋白層。脂質(zhì)主要由瞼板腺分泌，對(duì)延緩淚液蒸發(fā)、穩(wěn)定淚膜起重要作用[8-9]。瞼板腺功能異?；蛘系K可導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降，是蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼的主要原因[10]。因此，客觀檢測(cè)淚膜穩(wěn)定性及瞼板腺狀況對(duì)于DED患者眼表情況的臨床評(píng)估有重要意義。

淚膜破裂時(shí)間是評(píng)估淚膜穩(wěn)定性的最常用方法[10]。非侵入式眼表綜合分析儀可自動(dòng)記錄NIBUTf，檢查過程不接觸眼睛、無(wú)需熒光素染色，結(jié)果更客觀、準(zhǔn)確[11]。本研究發(fā)現(xiàn)NIBUTf較FBUT無(wú)明顯改變、并且二者呈正相關(guān)，提示NIBUTf更適合淚膜穩(wěn)定性的臨床評(píng)估。另外，該分析儀還可以無(wú)創(chuàng)性檢查瞼板腺缺失情況[3,12]。本研究發(fā)現(xiàn)DED患者的瞼板腺缺失較對(duì)照組明顯，結(jié)合NIBUTf與MGL及OSDI均呈負(fù)相關(guān)的研究結(jié)果，本研究進(jìn)一步驗(yàn)證了干眼患者的眼部癥狀與其淚膜穩(wěn)定性下降及角膜上皮完整性受損有關(guān)，而淚膜穩(wěn)定性下降與瞼板腺缺失有關(guān)。

綜上所述，非侵入式眼表綜合分析儀可無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)淚膜穩(wěn)定性和瞼板腺缺失情況，對(duì)客觀評(píng)估干眼患者的眼表情況有重要臨床意義。