喻道舫，龍?zhí)K蘭，章萍，黃剛

（1.江西中醫(yī)藥大學科技學院，江西南昌 330004；2.江西省中醫(yī)院，江西南昌 330006）

近年來，隨著危重癥患者接診量的增加，危重癥患者的護理管理工作，逐漸成為人們的關(guān)注重點。護生作為ICU 護理人員團隊的后備力量，其危重癥護理知識掌握狀況、護理操作水平的重要性不言而喻[1]。這一狀況對危重癥護理臨床教學提出了較高的要求。CBL 教學法要求將病例作為教學活動的核心，圍繞病例引入相關(guān)知識，以保障護生的學習效果[2]。而PBL 教學法則借助問題的合理設(shè)置，促進護生對相關(guān)護理知識、技能的掌握[3]。為確定CBL 與PBL 教學法聯(lián)用的價值，該研究主要針對84 名護生進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年4月—2019年10月接受危重癥護理教學的84 名護生為研究對象，隨機分成對照組（42 名）和聯(lián)合組（42 名）。對照組男3 名，女39 名；平均年齡（19.1±2.6）歲。聯(lián)合組男4 名，女38 名；平均年齡（18.9±2.7）歲。差異不顯著。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)教學法教學： 即由教師參照危重癥護理教材，依據(jù)教學計劃要求為護生講解危重癥護理相關(guān)知識。

聯(lián)合組實施CBL 聯(lián)合PBL 教學法教學：（1）病例設(shè)計。CBL 教學法以病例為中心，而PBL 教學法則以問題為導(dǎo)向，將二者聯(lián)合后，可于設(shè)計適宜病例的基礎(chǔ)上，依據(jù)病例狀況設(shè)計對應(yīng)的問題。危重癥護理教學病例設(shè)計的關(guān)鍵為：所選病理具有典型性，符合臨床護理實際，且所設(shè)計問題與病例高度契合，可起到擴充護生危重癥護理知識儲備的作用。例如，可將危重癥病例設(shè)計為：男，39 歲，因反復(fù)腹痛、排便障礙（4d）、惡心嘔吐（8d）入院就診。病史：出現(xiàn)癥狀后體重下降5kg，入院前8個月行腹腔探查術(shù)，切除部分回腸。體格檢查： 血壓：107/71mmHg，體溫38.6℃，心率99 次/min。該病例的問題設(shè)計為：該病例的診斷結(jié)果？ 該病例的診斷要點？ （2）課前自主學習。課前1 周，為護生發(fā)放病例及問題資料，囑咐生于查閱相關(guān)資料后進行小組討論，共同解答問題。（3）課堂討論。危重癥護理課堂教學中，各組護生安排代表負責匯報該組最終討論結(jié)果。各組分享結(jié)束后，教師引導(dǎo)護生分析各小組診斷結(jié)果、護理方案存在差異的可能原因，并引導(dǎo)護生通過深入分析確定最佳護理方案。如在確定腸外營養(yǎng)支持方法時，可引導(dǎo)護生分別闡述周圍靜脈營養(yǎng)法、 中心靜脈營養(yǎng)法的優(yōu)缺點，鼓勵護生結(jié)合該危重癥病例的特征，選定適宜方法，以保障危重癥患者的正常營養(yǎng)供給。（4）總結(jié)評價。課堂討論學習結(jié)束后，由教師主導(dǎo)進行評估總結(jié)。重點總結(jié)危重癥患者護理要點的確定方法及制定護理方案的注意事項，以加深護生對危重癥病例護理相關(guān)知識的印象。此外，教師還可結(jié)合護生在課前自主學習、課堂討論中的表現(xiàn)進行評價，表揚護生的積極表現(xiàn)，以提升其參與CBL+PBL 模式下危重癥護理教學的積極性。

1.3 統(tǒng)計學方法

以SPSS 23.0 軟件統(tǒng)計。P＜0.05：差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 教學質(zhì)量

教學前，兩組護生組間危重癥護理理論考核及實操考核得分差異均不顯著；教學后，對照組理論考核（70.95±5.39）分及實操考核（69.03±6.57）分，均低于聯(lián)合組（P＜0.05）。見表1。

表1 教學質(zhì)量[（±s），分]

表1 教學質(zhì)量[（±s），分]

組別人數(shù)危教重學癥前護理理教論學考后核危教重學癥前護理實教操學考后核對照組 42 65.62±4.57 70.95±5.39 63.15±5.19 69.03±6.57聯(lián)合組 42 65.69±4.54 76.18±5.12 63.14±5.26 75.28±5.94 t-0.186.090.166.70 P-＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.2 對教學方法的滿意度

對照組護生對教學方法的滿意度83.33%，低于聯(lián)合組（P＜0.05）。見表2。

表2 護生對教學方法的滿意度[n(%)]

3 討論

3.1 危重癥護理工作的復(fù)雜性

根據(jù)既往經(jīng)驗，危重癥患者護理管理工作的復(fù)雜性特征具體體現(xiàn)為：（1）患者病情進展較快。相對于其他患者而言，危重癥患者的病情進展速度較快，如未充分發(fā)揮護理工作的配合作用，可能會影響危重癥患者的康復(fù)狀況。（2）影響因素較多。在危重癥患者的護理中，可影響患者護理質(zhì)量的因素較多，如護理人員責任意識因素、護理人員專業(yè)能力因素等，當受到相關(guān)因素的影響時，危重癥患者可能面臨較高的不良預(yù)后風險。（3）護理人員工作壓力大。危重癥患者多伴有病情進展迅速、預(yù)后差等特征，護理人員需頻繁巡視患者，其工作壓力較大，因此，危重癥護理工作質(zhì)量的提升相對受限。而護生作為危重癥護理工作的重要人力資源支持，其危重癥護理臨床教學質(zhì)量極其重要。

3.2 危重癥護理臨床教學的常規(guī)教學方法

在危重癥護理臨床教學中，常規(guī)教學法由教師主導(dǎo)，即按照教材及教學計劃的要求，逐一為護生講解相關(guān)危重癥護理知識。這種教學方法雖然可起到一定的擴展護生危重癥護理知識儲備、 提升危重癥患者照護能力作用，但由于危重癥護理知識繁雜，護生在面對大量危重癥護理知識時，容易出現(xiàn)記憶混淆、學習積極性不足等問題，進而影響其危重癥護理學習成效。

3.3 CBL 教學法、PBL 教學法

CBL 是一種新型教學方法[4]。該方法在臨床護理教學中的應(yīng)用流程為：遵循以病例為核心原則，由教師根據(jù)臨床護理實踐設(shè)計適宜病例，并按照設(shè)計經(jīng)典病例、小組討論、總結(jié)評估的模式，促使學生掌握與病例有關(guān)的醫(yī)學知識。這種教學方法的特征在于：其可通過對典型病例的引導(dǎo)作用，強化教學活動中各專業(yè)知識間的關(guān)聯(lián)。此外，學生則可在預(yù)先學習階段，自行查閱與典型病例有關(guān)的資料，充分做好準備，進而完成以病例為中心相關(guān)問題的解答。將該方法應(yīng)用于危重癥護理臨床教學，教師可按照CBL 教學法的要求，為護生提供典型危重癥病例，利用以危重癥病例為核心的完善教學體系，促進護生對各類危重癥護理知識及技能的掌握。

PBL 教學法則是一種遵循探究性原則的教學手段，其要求教師于課堂教學中引入適宜的問題，借助問題的啟發(fā)作用，改善學生的學習成效[5]。這種方法的特征為：PBL 教學法可提升學生的自學能力，啟發(fā)其創(chuàng)造思維，促進其全面發(fā)展。將上述兩種教學方法聯(lián)合用于危重癥護理教學，護生可在經(jīng)典危重癥病例及問題的引導(dǎo)下，自主收集相關(guān)資料，擴充自身危重癥護理知識脈絡(luò)，并結(jié)合課堂討論學習，掌握相關(guān)危重癥護理知識。

3.4 CBL 聯(lián)合PBL 教學法的應(yīng)用優(yōu)勢

在危重癥護理臨床教學活動中，CBL 聯(lián)合PBL教學法的優(yōu)勢體現(xiàn)為以下幾點。

（1）提高護生的自學能力。選用常規(guī)教學法開展危重癥護理教學，教學過程由教師主導(dǎo)，教師的關(guān)注要點以護生的學習速度、學習進展為主，其對護生自學意識、自學能力的重視程度相對不足。該模式下，護生自學能力的發(fā)展相對受限。而在CBL 聯(lián)合PBL教學模式下，護生需參照教師提供的危重癥病例及相應(yīng)問題，于收集相關(guān)資料后，與同組成員共同解答問題。這一自主學習過程，有助于增強護生的自學意識、提升其自學能力。

（2）還原護生的課堂主體地位。危重癥護理教學中，常規(guī)教學法要求教師主導(dǎo)課堂，護生的學習過程以被動灌輸式為主，其課堂地位相對低下。在這一教學模式下，護生容易因自身需求得不到滿足、難以跟上教學進度等，而對危重癥護理教學失去自信，進而其危重癥護理知識儲備的擴展及護理技能水平的提升。而向危重癥護理教學活動中引入CBL 聯(lián)合PBL教學法后，這種教學方法則還原了護生的課堂主體地位，在課堂教學中，教師僅發(fā)揮引導(dǎo)、評估等作用，護生作為課堂的主導(dǎo)，需配合教師的引導(dǎo)，進行小組討論、問題分析。這種以護生為主體的教學模式，更有助于逐步提升護生的危重癥患者護理能力。

（3）實現(xiàn)創(chuàng)新性教學，滿足護生對教學活動的要求。根據(jù)既往危重癥護理教學經(jīng)驗，基于常規(guī)教學法的教學活動，已經(jīng)難以適應(yīng)護生的要求。相對于常規(guī)教學法而言，由CBL 以及PBL 聯(lián)合構(gòu)成的新型教學模式，更加契合危重癥護理教學面臨的創(chuàng)新性要求。在實踐教學活動中，教師可通過對上述兩種新型方法的整合及深化，營造更加開放、活躍的課堂氛圍，借助經(jīng)典危重癥病例及適宜問題的導(dǎo)向性作用，引導(dǎo)護生高效率完成危重癥患者護理知識的學習。這種教學方法的創(chuàng)新性優(yōu)勢，為其在臨床教學活動中的普及提供了必要基礎(chǔ)。

（4）激發(fā)護生的學習興趣，提升其滿意度。危重癥護理教學的難度較高，危重癥患者的復(fù)雜病情、個性化護理要求，均容易影響護生學習危重癥護理知識的興趣。采用常規(guī)教學法教學時，教師依據(jù)教學計劃講解相關(guān)危重癥護理知識時，教學氛圍相對枯燥，護生的學習積極性較低。而在CBL 聯(lián)合PBL 教學模式下，一方面，基于明確危重癥病例及病例問題的課堂教學，有助于激發(fā)護生的學習興趣；另一方面，小組討論確定問題解答思路、最終護理方案的過程，可營造輕松、積極的課堂氛圍，促使護生從學習過程獲得一定滿足感，進而激發(fā)護生對危重癥護理知識學習的興趣。因此，護生對這種聯(lián)合教學方法的滿意度水平較高。該研究證實：聯(lián)合組護生對教學方法的滿意度為97.62%，高于對照組（P＜0.05）。

（5）改善教學質(zhì)量。教學方法已被證實為臨床教學質(zhì)量的主要影響因素[6]。常規(guī)教學法背景下，一方面，護生容易因不適應(yīng)教師采取的知識灌輸學習模式，而出現(xiàn)學習進度慢、效果不佳等問題；另一方面，以常規(guī)教學法開展危重癥護理臨床教學活動時，師生互動不足，教學氛圍僵化，護生難以對所學知識、危重癥患者護理技能產(chǎn)生濃厚興趣，長此以往，該課程的教學質(zhì)量容易受到一定影響。相對于常規(guī)教學法而言，CBL 聯(lián)合PBL 教學法有助于改善危重癥護理教學質(zhì)量的原因為：無論是在課前自主學習中，還是在課堂教學期間，經(jīng)典危重癥病例、病例對應(yīng)問題的引入，均可起到良好的強化危重癥護理知識之間聯(lián)系的作用。在病例及問題的引導(dǎo)下，護生可通過課堂學習掌握各類護理措施的應(yīng)用要求，明確經(jīng)典危重癥病例的護理方案確定思路。上述作用為護生教學質(zhì)量及危重癥患者護理能力的提升奠定了良好的基礎(chǔ)。該研究證實：教學后，聯(lián)合理論考核（76.18±5.12）分及實操考核（75.28±5.94）分，均高于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，宜于危重癥護理臨床教學中，推行CBL 聯(lián)合PBL 教學法，以改善教學質(zhì)量，提升護生的專業(yè)水平。