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        急性心肌梗死的診斷與治療

        2020-10-21 10:54:59劉文紅
        健康之友·下半月 2020年2期

        劉文紅

        【摘 要】目的:據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì),全球每年有1200萬(wàn)人死于心血管病,占世界死亡總?cè)藬?shù)的四分之一,而急性心肌梗死是其中主要致死原因之一。急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。一般相應(yīng)的臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛,發(fā)熱,白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物升高,以及心電圖進(jìn)行性改變,可發(fā)生心律失常、休克、心力衰竭,都屬于心肌梗死里面比較嚴(yán)重的類型。如果能做到早期診斷與治療,對(duì)降低病死率,提高生命質(zhì)量有著重要意義。

        【關(guān)鍵詞】衛(wèi)生組織;心肌梗死;診斷治療;降低病死率

        【中圖分類號(hào)】R542.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1002-8714(2020)02-0-01

        眾所周知,急性心肌梗死是中老年人的較常見(jiàn)的一種急癥,如果能做到早期診斷與治療,對(duì)降低病死率,提高生命質(zhì)量有著重要意義。

        當(dāng)患者心肌梗死時(shí),典型的臨床癥狀并不難識(shí)別,但是中老年人患心肌梗死的癥狀多為不典型,其表現(xiàn)多為不疼痛或疼痛不劇烈,應(yīng)該注意以下情況:凡是年齡在40歲以上患者,出現(xiàn)面色蒼白、脈搏弱,出現(xiàn)原因不明的大汗淋漓,血壓下降等休克表現(xiàn)時(shí);年老患者突然出現(xiàn)呼吸困難,端坐呼吸紫紺并咯粉紅色泡沫痰或咯血等心衰表現(xiàn),或者出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常而無(wú)其它原因可查者;高血壓病患者突然出現(xiàn)血壓顯著下降,尤其同時(shí)伴有心衰者,以胃疼表現(xiàn)的心肌梗死老年患者也較多見(jiàn),來(lái)院就診時(shí)自訴上腹部不適,惡心、嘔吐、反酸、燒心等,詳詢病史,患者平素缺乏“胃疼”史。凡胃病與進(jìn)食無(wú)顯著者,卻與勞累或情緒變化有關(guān)的患者,對(duì)于此類病人要注意,有發(fā)生心肌梗死的可能性。另外,部分心肌梗死患者的癥狀和體征極為隱蔽,如表現(xiàn)為咽部疼痛、牙痛、腹瀉、頸背疼痛等,對(duì)于中年以上的患者,如果常反復(fù)出現(xiàn)或者上述癥狀突然加重時(shí),也應(yīng)該想到為心肌梗死的可能性,以突然暈倒或者抽搐表現(xiàn)的心肌梗死是一種較為嚴(yán)重的類型。由于心肌受損后,心電活動(dòng)紊亂,極易造成心率失常,如:各種類型的心動(dòng)過(guò)緩,室性心動(dòng)過(guò)速,心室纖顫等,都會(huì)使患者發(fā)生昏厥或抽搐,當(dāng)遇到這種情況時(shí),應(yīng)立即給予以體外心臟擠壓,待患者蘇醒后,及時(shí)送醫(yī)院診治。

        對(duì)疑似急性心?;颊?,一定要做心電圖檢查,并注意及時(shí)觀察心電圖和對(duì)比,如果有條件及時(shí)做心肌酶學(xué)檢查,對(duì)早期診斷更為有益。

        限制心肌壞死范圍最有效的方法是早期恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流,如果能在急性心梗早期將冠狀動(dòng)脈貫通,使心肌重新得到充足的血液灌注,就能阻止梗死范圍的擴(kuò)大化。基于上述想法,給予溶栓治療,也就是說(shuō)當(dāng)心肌梗死的早期給予應(yīng)用具有溶解血栓作用的藥物,將血栓溶解,使冠狀動(dòng)脈貫通,使心肌重新得到血液灌注。在臨床上常用的溶栓藥物有鏈激酶和尿激酶,它們能通過(guò)不同的途徑溶解血液中的纖維素原和纖維素,從而使血栓溶解。由于形成的血栓在一定的程度時(shí)間內(nèi)可以溶解,所以在最短時(shí)間內(nèi)明確診斷和開(kāi)始溶解治療是十分重要的環(huán)節(jié),只要接診的病人在發(fā)病12小時(shí)之內(nèi)且無(wú)溶栓的禁忌癥,均應(yīng)創(chuàng)造條件盡早溶栓治療。

        溶栓療法根據(jù)用藥物途徑可分為:冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓及靜脈內(nèi)溶栓兩種治療方法,在臨床上經(jīng)常采用靜脈內(nèi)溶栓療法,可在一般醫(yī)院內(nèi)或救護(hù)車中進(jìn)行,有利于患者,使用廣泛。它是在短時(shí)間內(nèi),一般為30分鐘內(nèi)將50萬(wàn)—150萬(wàn)單位的尿激酶或鏈激酶由靜脈滴注,有效率為:50%--90%左右。

        溶栓治療成功的病人,胸悶胸痛之癥狀迅速緩解或消失,心電圖顯示好轉(zhuǎn),心功能恢復(fù)過(guò)程顯著、加快,心肌梗死面積范圍明顯縮小。溶栓治療成功與否最關(guān)鍵的是要及早溶栓,開(kāi)始的越早越好。一般認(rèn)為如心肌梗死已超過(guò)6小時(shí),則效果較差。

        溶栓治療的最主要缺點(diǎn)是藥物劑量掌握不準(zhǔn)可導(dǎo)致出血。另外可能會(huì)造成冠狀動(dòng)脈再通后的心律失常,但此種心律失常發(fā)生時(shí)間較短,如果能及時(shí)處理,不會(huì)給病人造成生命危險(xiǎn)。

        行溶栓治療,首先重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)病人必須是沒(méi)有溶栓治療的禁忌癥。符合以下情況者,均應(yīng)及早給予溶栓治療:①年齡一般不超過(guò)70歲;②患者缺血性胸痛持續(xù)30分鐘以上;③胸前至少相鄰兩個(gè)心電圖異聯(lián)ST段抬高>0.2毫伏,或Ⅱ、Ⅲ、avf導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1毫伏;④無(wú)溶栓禁忌癥。溶栓治療的禁忌癥主要有:①活動(dòng)性內(nèi)出血,如活動(dòng)性潰瘍病及痔瘡出血等;②持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的或造成損傷的心肺復(fù)蘇;③可疑的主動(dòng)脈瘤;④近期內(nèi)有腦外傷或顱內(nèi)新生物,半月內(nèi)有手術(shù)或外傷史;⑤患者糖尿病性出血性視網(wǎng)膜病及其他出血性眼病;⑥對(duì)溶栓劑如鏈激酶有過(guò)敏反應(yīng);⑦血壓>180/120mmhg;⑧有腦血管疾病意外史,如腦出血;⑨妊娠。

        目前溶栓藥物療法是急性心肌梗死治療的關(guān)鍵,比傳統(tǒng)的藥物治療相比可降低病死率的15—25%。

        如果患者不適于溶栓治療的方法,通常可給予以下治療方法:

        1、讓病人臥床休息:發(fā)病三天內(nèi)病人的一切活動(dòng),如進(jìn)食、大小便均應(yīng)在床上;患者臥床后易出現(xiàn)便秘,應(yīng)特別注意大小便時(shí)不可過(guò)速用力,可給予通便藥物。

        2、急性期行心電檢測(cè):對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療心律失常非常重要。由于心電檢測(cè)的普遍開(kāi)展,已經(jīng)使心律失常的死亡率顯著下降,一般應(yīng)心電檢測(cè)3—5天。

        3、給予應(yīng)用β受體阻滯劑:如博速、倍他樂(lè)克、金洛等藥物,該藥物可以降低死亡率的14%,特別是對(duì)前壁心肌梗死有顯著療效,應(yīng)用此藥應(yīng)以小劑量開(kāi)始,并注意觀察患者的血壓、心率及心功能等情況決定是否增加劑量。β受體阻滯劑問(wèn)世以來(lái),經(jīng)臨床驗(yàn)證能對(duì)減少急性心肌梗死的并發(fā)癥有較好的療效。

        4、口服阿司匹林腸溶片100—150mg/日:可降低急性心肌梗死急性期死亡率的23%及縮小梗死的面積。

        5、給予應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑:如卡托普利,該類藥物可降低急性心肌梗死死亡率的12%,臨床上一般主張從小劑量開(kāi)始,6—25mg試服并注意觀察血壓的變化、個(gè)體化應(yīng)用,如果血壓沒(méi)有明顯降低,可從小劑量常規(guī)應(yīng)用并逐漸增加劑量,可減少心肌梗死后心力衰竭的并發(fā)癥。

        6、靜脈給予應(yīng)用硝酸甘油可有效地控制心絞痛,縮小梗死范圍。但并不是所有的心肌梗死病人都適合應(yīng)用硝酸甘油。一般主張,只要患者的收縮壓>90mmhg就可考慮應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注。在用藥的最初幾分鐘內(nèi),應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓及患者的生命體征。當(dāng)患者用量較大血壓不穩(wěn)定或疑及患者左室充盈壓有問(wèn)題時(shí),最好對(duì)患者進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè),并注意以下幾點(diǎn)問(wèn)題:①急性心肌梗死合并有低血壓,且低血壓與緩防性或快速性心律失常有關(guān)時(shí),則應(yīng)避免使用硝酸甘油;②下壁心肌梗死時(shí),應(yīng)用硝酸甘油時(shí)應(yīng)極為慎重。如果懷疑有右室梗死時(shí),更應(yīng)特別注意患者的右室前負(fù)荷及心輸出量狀況。在用藥的過(guò)程中如發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩和的血壓時(shí),則應(yīng)立即停藥,抬高下肢,快速補(bǔ)液,同時(shí)據(jù)病情適當(dāng)給予應(yīng)用阿托品;③硝酸甘油可加重通氣—灌注血流比例失調(diào)的程度,加重低氧血癥,因此會(huì)并有肺部疾病,患者應(yīng)慎用。

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