郭錦梅 張楊 黃國(guó)志

摘要：腦卒中是一個(gè)全球性的健康問(wèn)題，具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點(diǎn)。卒中后抑郁在腦卒中患者的發(fā)生率超過(guò)三成，成為制約腦卒中患者康復(fù)速度的重要因素。而目前臨床上對(duì)于腦卒中后抑郁最常用的藥物治療由于其一系列的副作用而難于取得患者的依從。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激因其副作用少、安全、有效等特點(diǎn)越來(lái)越多的應(yīng)用于腦卒中后抑郁患者的臨床治療。本文就重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后抑郁的機(jī)制、特點(diǎn)及臨床應(yīng)用等作簡(jiǎn)要闡述。

關(guān)鍵詞：腦卒中 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 卒中后抑郁 康復(fù) 綜述

【中圖分類號(hào)】R749.1 ??【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ??【文章編號(hào)】1673-9026（2020）06-223-03

隨著人口老齡化的不斷加劇，卒中已上升為目前世界上排名第二位的致死病因，據(jù)報(bào)道，僅2015年，全球就有約632.6萬(wàn)人死于腦卒中[1]。腦卒中以其高復(fù)發(fā)率、高致殘率及高致死率，威脅著人們的健康和生命。卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是指卒中發(fā)生后，表現(xiàn)出一系列卒中癥狀以外的以興趣缺失、情緒低落為主要表現(xiàn)的情感障礙綜合征，且常并發(fā)軀體癥狀[2]。卒中后抑郁在腦卒中患者的發(fā)生率超過(guò)30% [3]，嚴(yán)重減慢了腦卒中患者的康復(fù)速度[4]，增加卒中復(fù)發(fā)及死亡率甚至自殺的風(fēng)險(xiǎn)[5]。目前抗抑郁藥是臨床上腦卒中后抑郁患者的首選治療方法，但藥物治療往往副作用多，療程長(zhǎng)，且有研究[6]顯示，對(duì)于約有30%患者，尤其是重癥腦卒中后抑郁患者，抗抑郁藥治療無(wú)效。而近年來(lái)，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）作為一種非侵入性、安全、有效物理治療手段，被廣泛用于腦卒中后抑郁患者的臨床治療。

1 卒中后抑郁的治療

目前，臨床上對(duì)于腦卒中后抑郁患者的治療主要有抗抑郁藥物的使用、心理治療以及物理治療等。腦卒中后抑郁患者的藥物治療有特異性5一HT受體拮抗劑、單氨氧化酶抑制劑、三環(huán)、四環(huán)類抗抑郁劑、選擇性5一HT再攝取抑制劑、去甲腎上腺素能、中藥等，但抗抑郁藥一般副作用多并且療程長(zhǎng)，且有相當(dāng)部分患者對(duì)藥物治療不敏感[6]，從而導(dǎo)致患者的依從性不高。腦卒中后抑郁患者心理治療雖一般無(wú)不良反應(yīng)，卻需要治療師與患者首先建立一個(gè)相互信任的關(guān)系，故而常常需要很長(zhǎng)時(shí)間才能有可觀起效。物理治療主要指重復(fù)經(jīng)顱磁刺激和經(jīng)顱直流電刺激技術(shù)，經(jīng)顱直流電刺激技術(shù)可應(yīng)用于重癥卒中后抑郁患者，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激則常用于輕、中度及難治性卒中后抑郁患者。

2 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激在卒中后抑郁患者康復(fù)中的應(yīng)用

經(jīng)顱磁刺激技術(shù)是通過(guò)脈沖磁場(chǎng)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，改變大腦細(xì)胞的膜電位，局部產(chǎn)生微小感應(yīng)電流，改變腦內(nèi)神經(jīng)電活動(dòng)和代謝，產(chǎn)生相關(guān)的生理效應(yīng)，從而起到治療作用的磁刺激技術(shù)。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是重復(fù)刺激某一特定皮質(zhì)部位的過(guò)程。Barker等[7]于1985年首次提出了經(jīng)顱磁刺激的概念，并將之用于運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的檢測(cè)，近30年來(lái)，經(jīng)顱磁刺激的研究和應(yīng)用都取得了長(zhǎng)足發(fā)展，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激在腦卒中患者尤其是卒中后抑郁患者的康復(fù)中發(fā)揮了不可替代的作用。美國(guó)、加拿大、以色列、新西蘭都已批準(zhǔn)通過(guò)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激用于抑郁癥的治療，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可以改善腦卒中后抑郁患者的抑郁癥狀，對(duì)抑郁癥急性期、急性期應(yīng)用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療有效患者的維持治療、先前重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療有效復(fù)發(fā)患者均具有明確療效，必要時(shí)，卒中后抑郁患者的治療方案可以聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激和抗抑郁藥物[8]。朱寧等[9]一項(xiàng)針對(duì)68名腦卒中后出現(xiàn)抑郁癥患者的臨床研究表明，相比于單獨(dú)使用抗抑郁藥，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激與鹽酸帕羅西汀的聯(lián)合使用對(duì)患者抑郁癥狀的緩解就有更加明顯的作用。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)卒中后抑郁患者的治療還可以與其他物理治療或中醫(yī)治療聯(lián)合使用。范真真等[10]研究報(bào)道，對(duì)于腦卒中后抑郁患者的康復(fù)，高壓氧治療聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法比單獨(dú)使用高壓氧可以更明顯的減輕患者的抑郁程度，促進(jìn)患者日常生活能力的提高。中醫(yī)治療如針刺療法聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，亦較針刺治療的單獨(dú)使用可以更好地改善卒中后抑郁患者的抑郁癥狀，促進(jìn)患者的康復(fù)[11]。

2.1 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激改善卒中后抑郁的機(jī)制

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可以有效改善卒中后抑郁，其可能的作用機(jī)制有以下幾個(gè)方面：

2.1.1 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可以增加腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）的濃度

BDNF是神經(jīng)元生長(zhǎng)、分化和存活所必須的一種蛋白質(zhì)分子。BDNF可抑制神經(jīng)元的凋亡，刺激神經(jīng)發(fā)生，從而保護(hù)卒中患者缺血神經(jīng)元組織，提高生存率[12]。李等[13]研究亦發(fā)現(xiàn)卒中后抑郁患者的抑郁程度與血清BDNF呈高度負(fù)相關(guān)。低水平的BDNF可導(dǎo)致情緒失調(diào)和海馬功能喪失。研究[14]表明，高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可增強(qiáng)BDNF表達(dá)水平，增加海馬細(xì)胞增殖和神經(jīng)元分化，改善卒中后抑郁患者抑郁癥狀。

2.1.2 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可以增加腦內(nèi)神經(jīng)發(fā)生

成人神經(jīng)發(fā)生是從神經(jīng)干細(xì)胞產(chǎn)生新神經(jīng)元的過(guò)程，在突觸可塑性、記憶和情緒調(diào)節(jié)中起重要作用。有研究表明成人海馬神經(jīng)發(fā)生與抗抑郁作用的產(chǎn)生具有高度相關(guān)性[15]，而腦卒中發(fā)生后抗抑郁藥物的應(yīng)用，可增加神經(jīng)發(fā)生[16]，可見卒中后抑郁的發(fā)生可能與神經(jīng)發(fā)生障礙有關(guān)。不同頻率和不同強(qiáng)度的經(jīng)顱磁刺激可以直接增加或減少大腦皮層區(qū)域的興奮性，從而促進(jìn)受損神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的功能重建，修復(fù)神經(jīng)元結(jié)構(gòu)[17]。此外，有研究[18]報(bào)道，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激有助于神經(jīng)干細(xì)胞的增殖、分化和遷移，并抑制其凋亡。

2.1.3 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可以調(diào)節(jié)腦內(nèi)神經(jīng)生化作用

腦卒中發(fā)生后，患者大腦神經(jīng)細(xì)胞缺氧缺血導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞損傷、壞死，5-羥色胺、去甲腎上腺素和多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)的減少，造成神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)，卒中后抑郁的發(fā)生可能與此過(guò)程相關(guān)。Bryer等[19]發(fā)現(xiàn)卒中后抑郁患者的腦脊液中5-羥基吲哚乙酸濃度明顯降低，表明5-羥色胺能機(jī)制可能介導(dǎo)腦卒中患者卒中后抑郁的發(fā)生。研究[20]表明，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可以提高卒中后抑郁患者5-羥色胺水平。Kulishova等亦發(fā)現(xiàn)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激作用于運(yùn)動(dòng)皮層會(huì)增加紋狀體中的多巴胺[21]。

2.1.4 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可以促進(jìn)腦內(nèi)葡萄糖攝取代謝

腦卒中發(fā)生后，葡萄糖代謝在缺血半球中減少，這種減少在卒中后抑郁患者中更甚。Gao等[22]在一項(xiàng)動(dòng)物研究中發(fā)現(xiàn)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可增加大鼠皮層和紋狀體的葡萄糖攝取量，并且在實(shí)驗(yàn)中，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激干預(yù)組中Caspase3陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)明顯減少，Bcl-2/Bax比值亦較高，表明重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療增加了缺血性腦中的葡萄糖代謝并抑制了細(xì)胞凋亡。

2.2 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療卒中后抑郁的優(yōu)勢(shì)

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是一種比較安全、有效的康復(fù)治療手段。與藥物治療相比，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激具有副作用小、起效快的特點(diǎn)，且長(zhǎng)期治療不易成癮。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療卒中后抑郁不伴有常規(guī)抗抑郁藥物治療嗜睡、口干、性功能異常、體重增加、惡心等副作用。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可以在門診治療，治療時(shí)，患者無(wú)需經(jīng)過(guò)鎮(zhèn)靜麻醉，長(zhǎng)期費(fèi)用較低。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)患者認(rèn)知功能無(wú)影響。其他物理治療相比（如電休克治療），具重復(fù)經(jīng)顱磁刺激有更高的安全性，由于重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是一種非侵入性治療手段，治療時(shí)無(wú)痛感，患者可以獲得更好的治療體驗(yàn)。

2.3 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療不良反應(yīng)

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法具有較高的安全性，只有極少數(shù)腦卒中后抑郁患者應(yīng)用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療會(huì)出現(xiàn)耳鳴、癲癇、刺激部位不適、頭痛等不良反應(yīng)，但這些不良反應(yīng)一般與患者自身的情緒和治療操作不規(guī)范有關(guān)，且一般為一過(guò)性反應(yīng)，停止重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療后這些癥狀很快消失[23]。

小結(jié)

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是安全、有效、無(wú)創(chuàng)的治療手段，在卒中后抑郁患者的康復(fù)治療中具有明確優(yōu)勢(shì)及確切療效，值得臨床推廣應(yīng)用。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后抑郁患者的具體作用機(jī)制還不完全明確，治療過(guò)程中的具體參數(shù)設(shè)置也需要進(jìn)一步的探索研究。

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