李長華

關鍵詞：區(qū)縣級公立醫(yī)院 醫(yī)用耗材加成 成本控制措施

2019年，國務院辦公廳下發(fā)了《關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點工作任務的通知》（國辦發(fā)〔2019〕28號）和《治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》（國辦發(fā)〔2019〕37號），《通知》中規(guī)定：取消公立醫(yī)療機構醫(yī)用耗材加成，2019年底前實現(xiàn)全部公立醫(yī)療機構醫(yī)用耗材“零差率”銷售，公立醫(yī)療機構因取消醫(yī)用耗材加成而減少的合理收入，主要通過調整醫(yī)療服務價格、財政適當補助、做好同醫(yī)保支付銜接等方式妥善解決。截止2019年底，全國各省市基本落實醫(yī)用耗材“零加成”政策。本文從分析取消醫(yī)用耗材加成后對區(qū)縣級公立醫(yī)院的影響，探索區(qū)縣級公立醫(yī)院加強成本控制措施。

一、重慶市實施醫(yī)改情況

重慶市在本次醫(yī)改中于2019年12月22日零時起全市有所公立醫(yī)療機構全部取消醫(yī)用耗材加成，實行醫(yī)用耗材零差率銷售，同步調增部分手術治療類醫(yī)療服務項目價格，根據手術難易和風險程度，適當拉開不同等級手術價格差距，體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值，本次共調整1842項醫(yī)療服務項目價格，其中，一級手術40項，價格增幅為10%;二級手術181項，價格增幅為15%;三級手術590項，價格增幅為25%;四級手術1031項，價格增幅為35%。

醫(yī)院取消醫(yī)用耗材加成所減少的收入全部由調增的醫(yī)療服務價格補償，按公布的全市測算數據，全市納入執(zhí)行范圍的公立醫(yī)療機構取消醫(yī)用耗材加成共減少收入5.16億元，通過價格調整對公立醫(yī)療機構補償5.22億元，占減少收入的101.2%，全市實現(xiàn)了總體基本平衡。

二、區(qū)縣級公立醫(yī)院取消醫(yī)用耗材加成后對醫(yī)院的影響

（1）通過“一取消、一調增”，醫(yī)院的醫(yī)療收入結構進一步得到優(yōu)化。衛(wèi)生材料收入占比略有下降，醫(yī)療服務收入占比有所提高，技術勞務性收入的提高更加合理地體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞動價值，也有助于調動醫(yī)務人員的積極性。

（2）區(qū)縣級公立醫(yī)院醫(yī)改后醫(yī)療服務價格增加的收入無法彌補醫(yī)用耗材取消加成減少收入。各區(qū)縣級公立醫(yī)院醫(yī)用耗材取消加成減少收入和醫(yī)療服務價格增加的收入能否保持總體基本平衡，主要取決于醫(yī)院開展高難度和高風險手術（三、四級手術）的項數和頻次占所有手術項目的項數與頻次的占比，占比越大，醫(yī)院增加的收入越多，醫(yī)院虧損的風險越小;但多數區(qū)縣級公立醫(yī)院受醫(yī)療技術以及患者認可度影響，開展的三、四級手術項數以及頻次較少，無法彌補取消醫(yī)用耗材加成減少的收入。

（3）對醫(yī)院內部科室收入的影響。對普外科、骨科、神經外科等耗占比較高的科室，其醫(yī)療服務項目增加收入難以彌補取消加成減少的收入;對呼吸內科、腎內科、腫瘤科、兒內科等未開展手術的科室，其只有取消耗材加成導致的收入減少，因未開展本次調整的醫(yī)療服務項目業(yè)務，無收入增長途徑，醫(yī)療收入下降更加顯著，部分科室可能出現(xiàn)虧損狀態(tài)。

三、區(qū)縣級公立醫(yī)院取消藥品加成后的成本控制策略

（一）提升醫(yī)院技術、學科和管理能力，符合三級甲等綜合醫(yī)院功能定位

作為區(qū)縣級三級甲等綜合醫(yī)院，應快速提升醫(yī)院技術、學科和管理能力，提高疑難危重患者的救治比例;提高開展三、四級手術的業(yè)務能力。具體措施：年末清理醫(yī)院近三年區(qū)外轉出率靠前的10個病種，組織臨床醫(yī)技科室結合科室情況申報下一年度計劃開展的新技術、新項目，醫(yī)院組織專家進行可行性研究，確定本年計劃開展的新技術和新項目，并制定目標任務，醫(yī)院給予一定的政策扶持，可通過聘請專家團隊支援、柔性引進人才。

（二）加強醫(yī)用耗材全過程管理，控制醫(yī)療費用不合理增長

1、試行“兩票制”采購，降低醫(yī)用耗材采購成本

現(xiàn)政府正積極籌備醫(yī)療機構聯(lián)合帶量采購、兩票制等政策落地執(zhí)行事宜，醫(yī)院也應積極探索，可試行選取部分醫(yī)用耗材開展“兩票制”采購工作，與供應商談判議價，降低衛(wèi)生材料價格，要求供應商供貨時提供從廠家取得的采購發(fā)票，減少中間供應商，擠壓耗材價格“水分”，緩解患者醫(yī)療費用負擔。

2、嘗試開展委托外包服務，減輕醫(yī)院人力成本支出

現(xiàn)各醫(yī)院都將物業(yè)、運送、勞務等通過外包第三方服務的方式，承包給專業(yè)的公司完成。同樣庫存物資的庫管、配送等可考慮開展第三方外包服務，讓專業(yè)的公司做專業(yè)的事，既降低人力成本支出，又提高了工作效率。

3、規(guī)范醫(yī)療服務行為，嚴控高值醫(yī)用耗材不合理使用

醫(yī)院應通過建立高值醫(yī)用耗材院內準入遴選、臨床應用管理、開展院內高值醫(yī)用耗材使用點評和異常使用預警等機制，確保高值醫(yī)用耗材合理使用。（1）高值醫(yī)用耗材院內準入遴選應重點關注：同類產品比對、產品試用、專家評審、材料價格、售后服務等環(huán)節(jié)，讓患者使用到既經濟又實用的產品;（2）可探索建立醫(yī)院手術耗材使用標準規(guī)范，確定每項手術可使用的“不可收費醫(yī)用耗材”和“可收費醫(yī)用耗材”的具體耗材標準，確保醫(yī)用耗材規(guī)范使用;（3）將衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入比例、百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料指標納入醫(yī)院績效考核指標體系，定期考核，并與績效工資掛鉤，促進臨床科室合理使用衛(wèi)生材料，降低耗占比;（4）開展院內高值醫(yī)用耗材使用點評和異常使用預警，對高值醫(yī)用耗材使用頻次高和費用大的醫(yī)務人員進行重點監(jiān)控，對出現(xiàn)異常使用情況的應及時約談相關醫(yī)務人員，監(jiān)測分析結果與績效考核掛鉤。

（三）樹立節(jié)約意識，加強各項費用控制

區(qū)縣級公立醫(yī)院在加強醫(yī)用耗材成本控制的同時還必須要不斷加強對藥品和各項費用的控制。醫(yī)院應加強全面預算管理，將所有經濟業(yè)務納入預算管控體系之內，嚴格控制成本費用支出，樹立職工節(jié)約意識，在保證醫(yī)院正常運行的情況下，盡可能節(jié)省各項公用經費。

四、結束語

總而言之，在區(qū)縣級公立醫(yī)院取消醫(yī)用耗材加成之后，對公立醫(yī)院的正常運營產生了一定的影響，使得醫(yī)院的管理工作遇到一定的困難與挑戰(zhàn)。在區(qū)縣級公立醫(yī)院取消醫(yī)用耗材加成政策之后，還需要針對取消醫(yī)用耗材加成影響，積極對成本控制策略進行研究，從而促進醫(yī)院社會競爭力提升。

參考文獻

[1] 《治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》（國辦發(fā)〔2019〕37號）.

[2]周麗.醫(yī)用耗材準入的管理與實踐[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2019，40（5）：83-85.