張東梅 林 紅 黃瑞平 詹鳳麗 勞誠(chéng)毅

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬南寧市婦幼保健院1 婦產(chǎn)科，2 麻醉科，南寧市 530012，電子郵箱:390281834@qq.com)

近年來(lái)，各種因素導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率逐年增加，已經(jīng)成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)[1]。城鄉(xiāng)居民物質(zhì)生活日益豐富，孕婦的膳食營(yíng)養(yǎng)提高，由此誕生的巨大兒是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率明顯增加的原因之一。我國(guó)全面二孩政策開(kāi)放后，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠分娩的產(chǎn)婦明顯增多， 此類(lèi)產(chǎn)婦發(fā)生子宮破裂、新生兒窒息等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高，因此其分娩方式已成為困擾產(chǎn)科醫(yī)師的難題之一[2]。有研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)發(fā)生子宮破裂的概率為 0.32%～1.40%，但子宮破裂的發(fā)生與分娩方式無(wú)相關(guān)關(guān)系[3]。關(guān)于此類(lèi)產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)時(shí)是否可以采用分娩鎮(zhèn)痛，并且分娩鎮(zhèn)痛是否會(huì)掩蓋子宮破裂癥狀，目前尚未有定論。有研究[4-5]證實(shí)，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦采用陰道分娩安全性高，對(duì)母嬰健康無(wú)明顯影響。本研究回顧性分析100 例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕產(chǎn)婦的臨床資料，觀察腰硬聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛聯(lián)合氣囊仿生助產(chǎn)技術(shù)分娩對(duì)母嬰安全的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年1月至2019年10月在我院待產(chǎn)的100例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠孕婦的臨床資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕婦年齡20～35歲，身高155～175 cm，體重55～80 kg；(2)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無(wú)椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛分娩禁忌證；(3)經(jīng)產(chǎn)婦，曾行一次子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)且上次手術(shù)時(shí)間距離本次生產(chǎn)大于2年；(4)胎兒頭位、足月、單胎，自然臨產(chǎn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠孕婦自愿經(jīng)陰道試產(chǎn)；(5)無(wú)陰道分娩禁忌證，估計(jì)胎兒體重≤3 500 g；(6)既往剖宮產(chǎn)手術(shù)后無(wú)感染史，切口無(wú)撕裂，愈合良好，并且目前超聲檢查顯示子宮下段前壁完好，瘢痕部位無(wú)胎盤(pán)附著，瘢痕厚度>1.5 mm；(7)孕婦及其家屬均了解剖宮產(chǎn)、陰道分娩的利弊，自愿接受陰道試產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在陰道試產(chǎn)禁忌證；(2)多胎以及臀位妊娠的產(chǎn)婦；(3)有子宮肌瘤剔除史、子宮穿孔史、子宮破裂史；(4)合并嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥、妊娠并發(fā)癥和內(nèi)外科合并癥的產(chǎn)婦。按不同分娩方式分為觀察組和對(duì)照組，每組50例，兩組產(chǎn)婦的年齡、身高、體重、孕周、孕次以及距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦年齡、身高、體重、孕周、孕次以及距離前次剖宮產(chǎn)時(shí)間的比較(x±s)

1.2 方法

1.2.1 觀察組：采用腰硬聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛聯(lián)合氣囊仿生技術(shù)助產(chǎn)陰道分娩。產(chǎn)科醫(yī)生于孕婦孕36～37周時(shí)評(píng)估陰道分娩的可行性。 (1)腰硬聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛方法：當(dāng)產(chǎn)婦宮口開(kāi)2 cm時(shí)，麻醉醫(yī)生行L2～3或L3～4間隙穿刺成功后，用舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：91A10411)8 μg +生理鹽水1.5 mL稀釋后注入蛛網(wǎng)膜下腔；從硬膜外腔向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，固定導(dǎo)管后孕婦取平臥位，然后接鎮(zhèn)痛泵。當(dāng)產(chǎn)婦疼痛視覺(jué)模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)[6]評(píng)分≥3分時(shí)，即開(kāi)始在硬膜外腔給藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵用藥為0.143%甲磺酸羅哌卡因(宜昌人福藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：93B12081A5)60 mL，加入舒芬太尼18 μg(0.3 mg/L)，負(fù)荷量12 mL，背景量4 mL，術(shù)后自控鎮(zhèn)痛6 mL，鎖定時(shí)間20 min。(2)氣囊仿生助產(chǎn)方法：分娩過(guò)程中使用KCB-Ⅱ型全自動(dòng)仿生助產(chǎn)儀(淄博科創(chuàng)醫(yī)療儀器有限公司)以及無(wú)菌乳膠氣囊(淄博科創(chuàng)醫(yī)療儀器有限公司)助產(chǎn)。當(dāng)孕婦宮口開(kāi)≥5 cm、胎膜已破時(shí)，囑產(chǎn)婦排空膀胱后上產(chǎn)床，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾；助產(chǎn)者再次進(jìn)行陰道檢查，觀察產(chǎn)婦宮頸、骨盆、胎先露等情況，將無(wú)菌乳膠氣囊置入陰道，使用“足踏法”或“手動(dòng)法”擴(kuò)張陰道上段3次(無(wú)菌乳膠氣囊直徑可逐步擴(kuò)張至8 cm,維持3～5 min)，最后擴(kuò)張陰道下段1次(氣囊直徑擴(kuò)張至6.5 cm即可，維持3～5 min)，同時(shí)連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)。若胎心監(jiān)護(hù)提示胎兒窘迫、產(chǎn)程延長(zhǎng)或者停滯、先兆子宮破裂等情況則中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。若胎心監(jiān)護(hù)提示胎心正常，無(wú)胎兒窘迫征象且產(chǎn)程進(jìn)展順利則繼續(xù)觀察產(chǎn)程，等待自然分娩。

1.2.2 對(duì)照組：僅采用氣囊仿生技術(shù)行陰道試產(chǎn)，不采用腰硬聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛。氣囊仿生助產(chǎn)方法同觀察組。若胎心監(jiān)護(hù)提示胎兒窘迫、產(chǎn)程延長(zhǎng)或者停滯、先兆子宮破裂則中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。若胎心監(jiān)護(hù)提示胎心正常，無(wú)胎兒窘迫征象且產(chǎn)程進(jìn)展順利則繼續(xù)觀察產(chǎn)程，等待自然分娩。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察新生兒出生1 min時(shí)Apgar評(píng)分：Apgar評(píng)分0～3分為重度窒息，Apgar評(píng)分4～7分為輕度窒息,Apgar評(píng)分8～10分為正常。本研究未出現(xiàn)重度窒息，新生兒窒息均為輕度窒息。(2)采用VAS評(píng)分[6]評(píng)價(jià)孕婦分娩時(shí)疼痛情況：采用一條10 cm直線,讓患者根據(jù)自我感覺(jué)進(jìn)行評(píng)分,0分表示無(wú)痛,1～3分表示輕度疼痛,4～7分表示中度疼痛,8～10分表示重度疼痛。(3)兩組孕婦剖宮產(chǎn)率、先兆子宮破裂發(fā)生率，先兆子宮破裂的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為[7]：子宮呈強(qiáng)直性或者痙攣性收縮，產(chǎn)婦煩躁不安，呼吸、心率加快，下腹部劇痛難忍，子宮下段形成病理縮復(fù)環(huán)、排尿困難、血尿，胎體不清，胎心過(guò)快過(guò)慢或者聽(tīng)不清。(4)分娩總產(chǎn)程、產(chǎn)后2 h出血量及產(chǎn)后出血發(fā)生率，產(chǎn)后出血定義：胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道分娩者出血量>500 mL,剖宮產(chǎn)者出血量>1 000 mL[7]。產(chǎn)后出血量的計(jì)算方法采用容積法結(jié)合稱重法[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.00軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例和率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)、先兆子宮破裂、產(chǎn)后出血、新生兒窒息發(fā)生率的比較 兩組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)、先兆子宮破裂、產(chǎn)后出血、新生兒窒息發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)、先兆子宮破裂、產(chǎn)后出血、新生兒窒息發(fā)生率的比較[n(%)]

2.3 兩組產(chǎn)婦總產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后2 h出血量、分娩時(shí)VAS評(píng)分的比較 觀察組總產(chǎn)程短于對(duì)照組，分娩時(shí)VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，產(chǎn)后2 h出血量少于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦總產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量、分娩時(shí)疼痛評(píng)分的比較(x±s)

3 討 論

決定分娩是否順利的4個(gè)因素是產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒以及社會(huì)心理因素[7]。分娩時(shí)發(fā)生的子宮收縮疼痛給產(chǎn)婦帶來(lái)很大的痛苦，進(jìn)而影響產(chǎn)婦情緒,使產(chǎn)婦精神緊張，休息不好，精神與體力消耗，排尿困難、腸脹氣，嚴(yán)重者引起低鉀血癥及酸中毒， 從而導(dǎo)致子宮收縮減弱，直接影響產(chǎn)程進(jìn)展，增加剖宮產(chǎn)率。而腰硬聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛分娩可減輕產(chǎn)婦分娩痛苦,消除產(chǎn)婦焦慮、恐懼、緊張等情緒，使盆底肌肉放松,降低軟產(chǎn)道抵抗力,減少母體血兒茶酚胺水平,改善胎兒的氧氣供應(yīng),縮短產(chǎn)程,促進(jìn)自然分娩,減少胎兒窘迫的發(fā)生率，改善母嬰結(jié)局[8]。椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛(包括腰麻、硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉)可通過(guò)局麻藥作用使身體特定區(qū)域的感覺(jué)阻滯，其優(yōu)點(diǎn)是鎮(zhèn)痛平面固定，較少引起運(yùn)動(dòng)阻滯，易于掌握 用藥劑量，可以長(zhǎng)時(shí)間保持鎮(zhèn)痛效果[7]。有研究表明，腰硬聯(lián)合阻滯麻醉在分娩中的應(yīng)用效果比硬膜外麻醉更好,鎮(zhèn)痛效果明顯,可有效地阻斷產(chǎn)婦的疼痛神經(jīng)，使產(chǎn)婦肌肉放松并且不損傷產(chǎn)婦周?chē)M織器官,還可減少產(chǎn)后出血量[9-10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h出血量少于對(duì)照組(P<0.05)，提示腰硬聯(lián)合阻滯麻醉鎮(zhèn)痛可減少剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量，與上述研究結(jié)果相似。

氣囊仿生技術(shù)助產(chǎn)的機(jī)制是 “仿生”,即利用仿生學(xué)原理，將無(wú)菌乳膠氣囊置入陰道，氣囊模擬胎頭功能,機(jī)械性擴(kuò)張宮頸和會(huì)陰體，以松弛軟產(chǎn)道，利于胎先露下降，為順利分娩創(chuàng)造良好條件[11]。氣囊仿生技術(shù)助產(chǎn)還可以軟化子宮頸，促進(jìn)子宮收縮，放松母體骨盆底組織，縮短產(chǎn)程,提高產(chǎn)婦的配合度[12]。腰硬聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛聯(lián)合氣囊仿生助產(chǎn)技術(shù)有協(xié)同作用,可減少子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血,縮短產(chǎn)程,減輕疼痛,降低剖宮產(chǎn)率,提高產(chǎn)科質(zhì)量[13-14]。本文的觀察組產(chǎn)婦采用腰硬聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛聯(lián)合氣囊仿生技術(shù)助產(chǎn)，對(duì)照組僅采用氣囊仿生技術(shù)陰道試產(chǎn)，結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)、先兆子宮破裂、產(chǎn)后出血、新生兒窒息發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但觀察組總產(chǎn)程短于對(duì)照組，分娩時(shí)VAS評(píng)分低于對(duì)照組(均P<0.05)，說(shuō)明瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn)時(shí)采用腰硬聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛聯(lián)合氣囊仿生技術(shù)助產(chǎn)可縮短產(chǎn)程，減輕產(chǎn)婦分娩疼痛，并且不影響母嬰結(jié)局，與徐萌艷等[15]的研究結(jié)果相似。本文觀察組、對(duì)照組產(chǎn)婦先兆子宮破裂發(fā)生率分別為6.0%、10.0% ，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明腰硬聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛不增加瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)孕婦先兆子宮破裂的發(fā)生率。本文觀察組產(chǎn)婦陰道分娩成功率為90.0%，提示對(duì)于有陰道試產(chǎn)指征的瘢痕子宮再次妊娠的孕婦，在充分告知并具備急診剖宮產(chǎn)條件下可行陰道試產(chǎn)，這對(duì)降低剖宮產(chǎn)率、減少母胎并發(fā)癥有積極意義[16]。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠分娩的產(chǎn)婦采用腰硬聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛聯(lián)合氣囊仿生技術(shù)助產(chǎn)，能夠縮短產(chǎn)程，減少產(chǎn)后出血量，減輕產(chǎn)婦疼痛，并且不增加分娩并發(fā)癥發(fā)生率，母嬰安全性高，值得臨床推廣。