孫軼，閆威，張偉，耿進朝，李光宇

(中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院a.放射科，b.風(fēng)濕免疫科，北京 100102)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種常見的慢性自身免疫性炎癥疾病。多累及周圍關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞、關(guān)節(jié)畸形等改變，使RA患者的生活能力明顯下降。早期診斷RA并盡早干預(yù)治療對RA患者的預(yù)后有重要意義。RA的炎癥病理改變會造成相關(guān)實驗室指標(biāo)的變化，如應(yīng)用較普遍的類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor，RF)、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)等，但上述指標(biāo)特異性較低，應(yīng)用單一指標(biāo)可能導(dǎo)致誤診或漏診[1]。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)技術(shù)的組織分辨率逐漸提高，具有多平面成像等優(yōu)點，對RA早期病變的顯示較敏感，故對RA的評估價值逐漸受到重視。2009年，美國風(fēng)濕病學(xué)會/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟共同發(fā)布的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]肯定了MRI對早期RA的重要作用；目前，RA的診斷仍需要結(jié)合臨床體征、實驗室指標(biāo)及影像學(xué)檢查的結(jié)果進行綜合評估[3]。本研究旨在通過評價診斷早期RA的常用實驗室指標(biāo)及MRI征象的臨床價值，探討實驗室檢查聯(lián)合影像學(xué)檢查診斷RA的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年3月至2019年10月在中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院風(fēng)濕免疫科就診的87例擬診早期RA患者為研究對象，其中男29例，女58例，年齡19～71歲，平均(49±13)歲，病程≤24個月。所有患者進行相關(guān)實驗室和MRI檢查，隨訪8周后，依據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)會/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]分為RA組和非RA組。

1.2方法 采集患者靜脈血，測定ESR、RF、CRP水平(ESR增快：男性ESR>15 mm/1 h，女性ESR>20 mm/1 h；RF陽性：RF>14 IU/mL；CRP升高：CRP>5 mg/L)，采用紅外線障礙法檢測ESR，儀器為全自動ESR儀(意大利ELACTA，型號：MONITOR20)；采用免疫比濁法檢測RF、CRP，儀器為全自動生化分析儀(瑞士羅氏，型號：cobas 701)，所有試劑均購自羅氏公司。所有患者取仰臥位，雙手上舉，使用磁共振掃描儀(荷蘭PHLIPS，型號：Achieva 1.5T)行疼痛顯著側(cè)腕關(guān)節(jié)MRI檢查，對冠狀位、軸位進行連續(xù)掃描，掃描參數(shù)包括T1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像及抑制脂肪的質(zhì)子密度加權(quán)像(proton density weighted image，PDWI)，其中T1加權(quán)成像的重復(fù)時間、回波時間分別為532 ms、22 ms，T2加權(quán)成像的重復(fù)時間、回波時間分別為2 426 ms、100 ms，加脂肪抑制PDWI的重復(fù)時間、回波時間分別為3 500 ms、30 ms，圖像采集2次，層厚3 mm，層間隔0.3 mm，矩陣256×204，視野范圍160 mm。平掃后，經(jīng)對側(cè)臂注入造影劑釓噴酸葡胺共0.1 mL/kg，再次行MRI掃描，掃描應(yīng)在注射完造影劑5 min內(nèi)完成。采用雙盲法，由兩位經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師進行閱片，觀察評價異常MRI征象。腕關(guān)節(jié)MRI的異常表現(xiàn)包括骨侵蝕、血管翳強化、滑膜增厚、骨髓水腫、關(guān)節(jié)積液、腱鞘炎等。

1.3觀察指標(biāo) 統(tǒng)計RA組及非RA組實驗室指標(biāo)及MRI表現(xiàn)結(jié)果；評估實驗室指標(biāo)、MRI異常表現(xiàn)以及聯(lián)合檢測對早期RA的診斷價值；比較單獨檢測和聯(lián)合檢測的診斷價值。計算實驗室指標(biāo)及出現(xiàn)的各種MRI征象診斷RA的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、診斷符合率。選擇上述診斷RA的實驗室指標(biāo)及MRI異常表現(xiàn)中具有較高靈敏度及特異度的指標(biāo)，采用并聯(lián)試驗聯(lián)合檢測，并統(tǒng)計靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、診斷符合率。

2 結(jié) 果

87例患者最終得到明確診斷結(jié)果的有81例，另外6例患者未明確診斷。81例患者中RA 74例，骨性關(guān)節(jié)炎3例，成人Stills病1例，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎1例，強直性脊柱炎1例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例。

2.1實驗室指標(biāo)、MRI異常表現(xiàn)對RA的診斷價值 RA患者與非RA患者的實驗室指標(biāo)及MRI異常統(tǒng)計結(jié)果見表1。與其他實驗室指標(biāo)相比，RF陽性診斷RA的靈敏度、特異度及診斷符合率最高，分別為79.7%、71.4%、72.8%；與其他MRI異常表現(xiàn)相比，滑膜增厚及血管翳強化診斷RA的靈敏度、特異度及診斷符合率最高，分別為95.9%、71.4%、93.8%及97.3%、85.7%、96.3%；實驗室指標(biāo)、MRI異常表現(xiàn)診斷早期RA的結(jié)果評估見表2。RA患者MRI示腕關(guān)節(jié)滑膜增厚改變及關(guān)節(jié)積液、多處腱鞘炎改變、血管翳強化及尺骨遠端骨侵蝕改變、舟狀骨骨髓水腫及關(guān)節(jié)積液表現(xiàn)，見圖1～4。

表1 RA組及非RA組患者的實驗室指標(biāo)及MRI異常表現(xiàn)統(tǒng)計結(jié)果 (例)

表2 實驗室指標(biāo)、MRI異常表現(xiàn)診斷早期RA的結(jié)果評估

RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；PDWI：質(zhì)子密度加權(quán)像

RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；T1WI：T1加權(quán)成像

RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；T1WI：T1加權(quán)成像

RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；PDWI：質(zhì)子密度加權(quán)像

2.2聯(lián)合檢測對RA的診斷價值 實驗室指標(biāo)中，RF陽性診斷RA的靈敏度、特異度及診斷符合率均較高；MRI異常表現(xiàn)中，滑膜增厚、血管翳強化診斷RA的靈敏度、特異度及診斷符合率亦較高，故選擇對RF陽性與滑膜增厚、RF陽性與血管翳強化分別進行聯(lián)合檢測。RF陽性聯(lián)合MRI滑膜增厚診斷RA的靈敏度、特異度及診斷符合率分別為94.3%、83.3%、93.2%，RF陽性聯(lián)合血管翳強化診斷RA的靈敏度、特異度及診斷符合率分別98.3%、85.7%、97.0%，兩者診斷RA的結(jié)果評估見表3、4。

表3 RF陽性與MRI滑膜增厚聯(lián)合檢測對RA的診斷價值

表4 RF陽性與MRI血管翳強化聯(lián)合檢測對RA的診斷價值

2.3單獨檢測與聯(lián)合檢測對RA的診斷價值比較 聯(lián)合檢測結(jié)果顯示，RF陽性聯(lián)合MRI滑膜增厚診斷RA的特異度較RF陽性、MRI滑膜增厚單獨檢測高(83.3%比71.4%、71.4%)，RF陽性聯(lián)合MRI血管翳強化較RF陽性、MRI血管翳強化單獨檢測診斷RA的靈敏度和診斷符合率高(98.3%比79.7%、97.3%；97.0%比72.8%、96.3%)。

3 討 論

RA是一種常見的慢性自身免疫性炎癥疾病，具有常見、高發(fā)、高致殘率的疾病特征，RA的重要表現(xiàn)包括關(guān)節(jié)腫脹、畸形、疼痛及功能減弱等，病變常反復(fù)發(fā)作[4]。RA患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致實驗室檢查多項指標(biāo)異常，RA的常用實驗室檢測指標(biāo)包括RF、ESR及CRP等，腕關(guān)節(jié)是最易發(fā)現(xiàn)早期RA病變的部位[5]。X線檢查操作簡單，費用低廉，但準(zhǔn)確度低、靈敏度差[6-7]。MRI檢查具有組織分辨率高、空間分辨率好、可多平面成像等優(yōu)點，能夠較清晰地顯示RA早期病變，是RA早期檢查的可靠方法[5,8-9]。RA患者機體炎癥反應(yīng)明顯，對關(guān)節(jié)周圍組織結(jié)構(gòu)有一定損傷，故相應(yīng)實驗室檢查指標(biāo)(如ESR、CRP)明顯增高，RF呈陽性[10-11]。

血管翳的生成亦是RA的特征性表現(xiàn)。血管翳可釋放多種炎癥介質(zhì)(各種酶和細胞因子等)，對RA患者的關(guān)節(jié)軟骨、韌帶、肌腱等造成破壞[12]。ESR和CRP均為各種原因引起炎癥反應(yīng)的靈敏的實驗室指標(biāo)，被廣泛應(yīng)用于臨床及科研，且炎癥因子水平越高，疾病活動性越強。本組病例中，ESR及CRP診斷RA的靈敏度及特異度均不高，表明CRP升高及ESR增快更多反映了RA的炎癥特征，兩者的檢測有助于觀察RA的發(fā)展和變化，但不能作為診斷RA的靈敏指標(biāo)。

RF是一種自身抗變性免疫球蛋白G的特異抗體。與健康者或其他疾病患者相比，RA患者產(chǎn)生RF的可能性更高[13]。本研究中，RF陽性診斷RA的靈敏度為79.7%，特異度為71.4%，較ESR增快及CRP升高診斷RA的靈敏度及特異度更高，此外，RF陽性還可以發(fā)生在多種疾病(腫瘤、感染等)中，在健康人群尤其是老年人中也有一定的陽性率，而部分早期RA患者RF檢測也可為陰性[1]。故RF陽性對于診斷早期RA具有一定應(yīng)用價值，但不能單獨作為確診RA的指標(biāo)，可聯(lián)合其他敏感指標(biāo)以提高對RA的早期診斷價值。

RA的主要MRI表現(xiàn)包括滑膜增生、血管翳強化、骨髓水腫、骨侵蝕、關(guān)節(jié)積液、腱鞘炎癥等。RA的主要病理表現(xiàn)包括滑膜增厚和血管翳形成，研究發(fā)現(xiàn)活動期和靜止期的RA患者滑膜厚度有明顯差別[14]。血管翳生成分為纖維性血管翳和炎性血管翳，增強掃描后纖維血管翳無明顯強化，而炎性血管翳有較明顯強化征象。血管翳強化可提示RA的活動[15-16]。RA炎癥反應(yīng)趨于穩(wěn)定時，血管翳的強化程度減弱或消失[14]。本研究中，MRI征象中滑膜增厚對RA的靈敏度為95.9%，診斷符合率為93.8%；血管翳強化的靈敏度為97.3%，診斷符合率為96.3%，特異度為85.7%，是最敏感的RA異常MRI征象，表明滑膜增厚及血管翳強化均為早期RA的MRI重要表現(xiàn)，證實了RA的影像學(xué)表現(xiàn)與其主要病理改變的一致性。當(dāng)滑膜增厚和血管翳強化分別與RF陽性聯(lián)合檢測時，滑膜增厚聯(lián)合RF陽性診斷RA的靈敏度為94.3%，特異度為83.3%，聯(lián)合檢測的特異度均較兩者單獨檢測高，表明滑膜增厚聯(lián)合RF陽性診斷RA的誤診率有所降低；血管翳強化聯(lián)合RF陽性診斷RA的靈敏度、診斷符合率及陰性預(yù)測值均較兩者單獨檢測高，因此，RF陽性及MRI重要異常表現(xiàn)同時出現(xiàn)時，對早期RA診斷有更多幫助，兩者聯(lián)合檢測可作為早期RA診斷的重要參考指標(biāo)。

RA患者血管翳侵入骨質(zhì)，破骨細胞驅(qū)動骨質(zhì)代謝失衡，關(guān)節(jié)發(fā)生骨侵蝕，使RA患者的骨折發(fā)生率升高[17-18]。骨侵蝕與患者疾病程度及預(yù)后密切相關(guān)。RA早期骨侵蝕最早出現(xiàn)在關(guān)節(jié)面邊緣，表現(xiàn)為鄰近關(guān)節(jié)面骨質(zhì)邊緣的清晰異常信號，增強掃描可有強化征象。本組病例中，腕關(guān)節(jié)骨侵蝕較多出現(xiàn)于月狀骨及舟狀骨，骨侵蝕診斷早期RA的靈敏度為68.9%，特異度為71.4%，診斷符合率為69.1%，除滑膜增厚和血管翳強化外，骨侵蝕是診斷RA特異性最高的MRI表現(xiàn)指標(biāo)，但較郭智萍等[13]研究顯示的特異度低，可能與樣本及納入病例的病程差異有關(guān)。

RA的關(guān)節(jié)骨髓水腫表現(xiàn)為骨質(zhì)邊界不清的較長T1信號，壓脂PDWI呈較高信號，增強后可有輕度強化。當(dāng)RA炎癥進展時，血管翳組織及滑膜會產(chǎn)生多種炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致骨髓水腫的發(fā)生，患者會產(chǎn)生疼痛癥狀，骨髓水腫被認為是骨侵蝕的過渡狀態(tài)[19]。為避免骨質(zhì)進一步破壞，臨床應(yīng)對出現(xiàn)骨髓水腫RA患者進行更積極的干預(yù)[20]。多種疾病包括創(chuàng)傷、炎性病變等均可見骨髓水腫改變。本研究中，腕關(guān)節(jié)骨髓水腫多見于舟狀骨、頭狀骨及舟狀骨等，骨髓水腫診斷早期RA的靈敏度為81.1%，特異度為57.1%，表明骨髓水腫在早期RA的MRI表現(xiàn)中很常見，其可作為RA病程處于活動期的重要指征。

關(guān)節(jié)積液由充血的滑膜組織滲出所致，早期RA出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液較常見[21]。在本研究中，早期RA患者MRI顯示關(guān)節(jié)積液征象亦較頻繁。在RA疾病活動表現(xiàn)上，血管翳組織的出現(xiàn)和關(guān)節(jié)積液的形成之間具有一定的相關(guān)性[22]。關(guān)節(jié)積液的MRI表現(xiàn)上與水的信號相似，增強掃描早期無強化，多種疾病均可出現(xiàn)關(guān)節(jié)滑膜滲出增多表現(xiàn)，非RA組有4例存在關(guān)節(jié)積液，MRI顯示關(guān)節(jié)積液對早期RA的診斷特異性不高。

腱鞘炎的MRI征象包括腱鞘積液及腱鞘增厚等，增強掃描腱鞘可有強化改變，本研究中腕關(guān)節(jié)腱鞘炎多發(fā)現(xiàn)于伸肌腱橈側(cè)，其診斷早期RA的靈敏度、特異度及診斷符合率均較低，表明腱鞘炎的出現(xiàn)反映了RA的炎癥特征，尚不能作為早期RA診斷的敏感指標(biāo)。

綜上所述，RF陽性、CRP升高、ESR增快可以在一定程度上作為診斷RA的依據(jù)。MRI可較清晰地顯示早期RA腕部病變征象，MRI征象中的血管翳強化和滑膜增厚對于RA的靈敏性和診斷符合率最高，是目前最直觀的診斷工具。RF陽性與MRI重要異常表現(xiàn)同時出現(xiàn)對早期RA診斷的幫助更大，兩者聯(lián)合檢測可作為早期RA診斷的重要參考指標(biāo)。