蘇瓊，甘雯

(1.安慶市立醫(yī)院腦電圖室，安徽 安慶 246003； 2.唐山市婦幼保健院兒科，河北 唐山 063007)

癲癇是一種慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，通常由神經(jīng)元異常放電所致，具有短暫性、發(fā)作性、反復(fù)性等特征[1]。常規(guī)腦電圖監(jiān)測(cè)可有效記錄癲癇患兒各時(shí)期的腦電活動(dòng)，但假陰性率較高[2]。視頻腦電圖(video electroencephalogram，VEEG)具有錄像、監(jiān)測(cè)及多種誘發(fā)試驗(yàn)的功能，在一定程度上可改善常規(guī)腦電圖的不足，降低漏診率和假陰性率[3]。光敏感性是指大腦皮質(zhì)對(duì)視覺(jué)刺激反應(yīng)異常敏感。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，在新診斷的癲癇患者中光敏感性的發(fā)生率為2%，而在癲癇兒童中光敏感性的發(fā)病率高達(dá)10%～20%[4]。間斷性閃光刺激(intermittent photic stimulation，IPS)是VEEG監(jiān)測(cè)中常用的誘發(fā)癲癇的手段。歐洲神經(jīng)病學(xué)及癲癇專(zhuān)家于2012年制訂了新版IPS方法，增強(qiáng)了IPS的有效性和實(shí)用性[5]。近年來(lái)有研究顯示，IPS誘發(fā)試驗(yàn)對(duì)提高VEEG異常波檢出率具有重要價(jià)值[6]，但應(yīng)用于小兒的報(bào)道較少。本研究主要分析IPS陽(yáng)性患兒的臨床特征、VEEG及IPS檢查結(jié)果，以探討IPS誘發(fā)試驗(yàn)對(duì)癲癇患兒的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2019年6月安慶市立醫(yī)院收治的行2 h VEEG監(jiān)測(cè)及IPS檢查的4 568例確診癲癇和擬診癲癇患兒為研究對(duì)象。癲癇診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟2001年制訂的癲癇診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完善；②年齡3～16歲；③無(wú)嚴(yán)重智力、運(yùn)動(dòng)障礙及熱抽搐病史；④能夠配合完成研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；②無(wú)法配合完成研究者。本研究獲得安慶市立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1VEEG描記方法 采用EEG-1200C數(shù)字化視頻腦電圖診斷儀(日本光電工業(yè)株式會(huì)社)進(jìn)行記錄。電極安裝參照國(guó)際10-20系統(tǒng)，描記時(shí)使用Q-Video技術(shù)，患兒清醒時(shí)，行過(guò)度換氣誘發(fā)試驗(yàn)，時(shí)長(zhǎng)0.5 h，然后進(jìn)行IPS試驗(yàn)。

1.2.2IPS試驗(yàn) 采用歐洲第9屆臨床神經(jīng)生理大會(huì)建議的IPS標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)試程序[8]，使用LS-702A閃光刺激器，關(guān)閉室內(nèi)燈光，IPS前分別記錄2.5 min睜眼、2.5 min閉眼，使用帶圓形反射鏡的燈，閃光強(qiáng)度>0.7 J，將閃光燈置于受檢者眼前，距患兒鼻根20～30 cm處，按照要求分別在不同眼狀態(tài)下，每5秒進(jìn)行1次閃光刺激，確定IPS敏感閾，描記靜息狀態(tài)下VEEG約1 min。刺激過(guò)程中，一旦VEEG監(jiān)測(cè)到全面性癲癇樣放電應(yīng)立即停止刺激。

1.3觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn) IPS陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)：清醒期和睡眠期VEEG有異常波發(fā)放，且IPS試驗(yàn)異常波增加2倍以上。參照國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟制訂的癲癇診斷及分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)癲癇發(fā)作類(lèi)型進(jìn)行分類(lèi)[8]。整理分析IPS陽(yáng)性患兒的一般資料，IPS陽(yáng)性患兒VEEG及IPS檢查情況，不同眼狀態(tài)下IPS陽(yáng)性患兒VEEG放電特征，間期VEEG放電與IPS放電的關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.1IPS陽(yáng)性患兒的一般資料 4 568例患兒中，共檢出IPS陽(yáng)性患兒166例，其中男58例(34.94%)，女108例(65.06%)；年齡分布：3～6歲28例(16.87%)，7～9歲39例(23.49%)，10～16歲99例(59.64%)；MRI/CT正常患兒158例(95.18%)，MRI/CT異?；純?例(4.82%)；未服用抗癲癇藥物102例(61.45%)，服用單藥治療抗癲癇藥物43例(25.90%)，聯(lián)合用藥治療21例(12.65%)。

2.2IPS陽(yáng)性患兒VEEG及IPS檢查情況 166例IPS陽(yáng)性患兒中，間期有157例發(fā)生癲癇放電，9例無(wú)癲癇放電，其中以全面性癲癇樣放電(114例)為主；清醒和睡眠期有154例存在VEEG異常；IPS誘發(fā)癲癇發(fā)作45例，以肌陣攣(15例)發(fā)作為主。見(jiàn)表1。

表1 IPS陽(yáng)性患兒VEEG及IPS檢查情況

2.3不同眼狀態(tài)下IPS陽(yáng)性患兒VEEG放電特征 166例IPS陽(yáng)性患兒中，合眼IPS陽(yáng)性共97例，陽(yáng)性率為58.43%；閉眼ISP陽(yáng)性共79例，陽(yáng)性率為

47.59%；睜眼IPS陽(yáng)性共100例，陽(yáng)性率為60.24%。不同眼狀態(tài)下IPS陽(yáng)性患兒具體VEEG放電特征見(jiàn)表2。

表2 不同眼狀態(tài)下IPS陽(yáng)性患兒VEEG放電特征 [例(%)]

2.4不同刺激頻率下IPS陽(yáng)性次數(shù)分析 166例IPS陽(yáng)性患兒共檢測(cè)737次IPS陽(yáng)性。1～60 Hz刺激頻率下，隨著刺激頻率增加，表現(xiàn)出檢出次數(shù)呈增加-峰值-降低的過(guò)程。其中1～6 Hz檢出116次，8～25 Hz檢出546次，30～60 Hz檢出75次。

2.5間期VEEG放電與IPS放電的關(guān)系分析 114例VEEG監(jiān)測(cè)為全面性放電的患兒IPS誘導(dǎo)時(shí)均為全面性放電；26例VEEG監(jiān)測(cè)為部分性放電的患兒中，19例患兒在IPS誘導(dǎo)時(shí)為全面性放電。見(jiàn)表3。

表3 間期VEEG放電與IPS放電的關(guān)系分析 [例(%)]

3 討 論

視覺(jué)是人類(lèi)獲取外界信息的重要方式之一，當(dāng)光照射到人眼時(shí)會(huì)被感光細(xì)胞所接受，產(chǎn)生超極化轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?hào)，經(jīng)視覺(jué)傳導(dǎo)通路傳遞到大腦視覺(jué)皮質(zhì)，大腦皮質(zhì)產(chǎn)生興奮，通過(guò)激活皮質(zhì)組織的觸發(fā)區(qū)，誘導(dǎo)神經(jīng)元產(chǎn)生興奮同步化，導(dǎo)致局部癲癇樣放電，進(jìn)而出現(xiàn)癲癇樣放電的泛化[9]。間期癲癇樣放電是指患者無(wú)明顯的臨床癥狀，但呈現(xiàn)癲癇樣放電，主要有棘慢復(fù)合波、尖波、多棘波、棘波。研究發(fā)現(xiàn)，癲癇樣放電發(fā)生率為1%～5%[10]。間期癲癇樣放電能夠?qū)Πd癇患者神經(jīng)功能和認(rèn)知功能造成嚴(yán)重傷害，同時(shí)，腦部放電位置不同及持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不同，對(duì)患者認(rèn)知功能傷害也不同。癲癇發(fā)作時(shí)的異常放電會(huì)引發(fā)人體代謝異常，破壞大腦生理構(gòu)造，主要有膠質(zhì)細(xì)胞增生、神經(jīng)元壞死、炎癥反應(yīng)增強(qiáng)、氧化應(yīng)激水平提高等，從而對(duì)人體的認(rèn)知功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響。當(dāng)興奮面積超過(guò)臨界值，大腦會(huì)釋放癲癇波，可以通過(guò)皮質(zhì)-丘腦傳遞。IPS時(shí)，VEEG會(huì)顯示異常放電，提示患者可能有光敏性癲癇的可能。IPS是篩查光敏性癲癇的經(jīng)典誘發(fā)方法，但在臨床實(shí)踐中，不同國(guó)家和地區(qū)采用的IPS方法不同，結(jié)果也存在一定的差異[11]。

我國(guó)現(xiàn)有癲癇患者500萬(wàn)～600萬(wàn)，其中兒童占比約為2/3[12]。視覺(jué)刺激誘發(fā)的癲癇也稱(chēng)光敏感性癲癇，也是青少年癲癇高發(fā)類(lèi)型。研究顯示，光敏感性癲癇患者女性較多，男女比例約為1∶2[13]。本研究結(jié)果顯示，在166例IPS陽(yáng)性患兒中，女性占65.06%，遠(yuǎn)高于男性(34.94%)，與上述研究一致。有研究顯示，60%以上的光敏性癲癇患者表現(xiàn)為全面性癲癇樣放電[14]。本研究顯示，間期有癲癇放電者157例，占94.58%，其中68.67%的患兒表現(xiàn)為全面性癲癇樣放電。電視、電子游戲是光敏感性癲癇的常見(jiàn)誘因，患兒主要表現(xiàn)為肌陣攣發(fā)作、失神發(fā)作、部分性發(fā)作等[15]。有文獻(xiàn)報(bào)道，青少年癲癇患者中，30%的肌陣攣癲癇、18%的失神癲癇發(fā)作與光敏感性反應(yīng)相關(guān)[16]。本研究中，IPS誘發(fā)癲癇發(fā)作的45例患兒中，20例為肌陣攣發(fā)作，其他類(lèi)型主要有全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作、部分性發(fā)作等。合眼、閉眼、睜眼是眼狀態(tài)的3種類(lèi)型，其中閉眼的前3 s稱(chēng)為合眼狀態(tài)。有研究顯示，合眼狀態(tài)是最有效的誘發(fā)性眼狀態(tài)，認(rèn)為合眼狀態(tài)下的誘發(fā)率明顯高于睜眼和閉眼狀態(tài)[17]。有學(xué)者認(rèn)為睜眼狀態(tài)誘發(fā)性最強(qiáng)[18]。本研究中，合眼、睜眼、閉眼IPS陽(yáng)性率分別為58.43%、60.24%、47.59%，說(shuō)明合眼、睜眼狀態(tài)均具有誘發(fā)性。其原因可能為閉眼狀態(tài)時(shí)進(jìn)入視網(wǎng)膜的光強(qiáng)度降低，感光細(xì)胞經(jīng)光電轉(zhuǎn)換產(chǎn)生的電信號(hào)減弱，傳遞到大腦皮質(zhì)的電脈沖減少，不利于誘發(fā)癲癇放電[19-20]，表明人體大腦皮質(zhì)電偶極矩越大，通過(guò)轉(zhuǎn)換產(chǎn)生的傳導(dǎo)至大腦皮質(zhì)的電信號(hào)越強(qiáng)，因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)合眼、睜眼狀態(tài)的監(jiān)測(cè)。

IPS試驗(yàn)時(shí)，不同眼狀態(tài)下癲癇患兒對(duì)閃光刺激頻率敏感性存在差異，有文獻(xiàn)報(bào)道，閃光刺激頻率在10～30 Hz時(shí)反應(yīng)最明顯，可能原因在于不同強(qiáng)度和不同頻率的電脈沖在人體內(nèi)部傳導(dǎo)時(shí)會(huì)引發(fā)不同的神經(jīng)元放電[21]。VEEG視覺(jué)刺激法是從1 Hz開(kāi)始增加光刺激的頻率。如果患者在某一光頻率上出現(xiàn)光陣現(xiàn)象，則可以將剩余的頻率值跳過(guò)，從60 Hz向下調(diào)節(jié)，直到患者再次出現(xiàn)光陣現(xiàn)象，以確定頻率的上下閾值[22]。當(dāng)閃光頻率在8～25 Hz時(shí)IPS陽(yáng)性次數(shù)出現(xiàn)峰值，隨后逐漸降低。本研究中，在進(jìn)行閃光刺激時(shí)18～25 Hz檢出IPS陽(yáng)性次數(shù)為546次，且每次檢出均超過(guò)45次，明顯高于 1～6 Hz、30～60 Hz。陳新等[23]研究報(bào)道，1～6 Hz頻率閃光刺激時(shí)IPS陽(yáng)性呈上升趨勢(shì)，18～25 Hz頻率刺激時(shí)IPS陽(yáng)性達(dá)到峰值，30～60 Hz頻率刺激時(shí)IPS陽(yáng)性逐漸下降，本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果基本一致。說(shuō)明閃光頻率處于8～25 Hz時(shí)最易誘發(fā)癲癇。在閃爍頻率一定范圍內(nèi)，神經(jīng)元電脈沖與光刺激頻率一致時(shí)，外部的刺激頻率越高，電脈沖發(fā)送和收回頻率變化越大，這樣會(huì)引發(fā)更多的神經(jīng)元放電，但頻率過(guò)高時(shí)，人體視桿細(xì)胞對(duì)光敏感度明顯降低，造成神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)程度降低。因此，臨床應(yīng)盡量減少8～25 Hz內(nèi)的閃光刺激，以降低閃光刺激誘導(dǎo)癲癇發(fā)作率。需要指出的是，本研究癲癇患兒均來(lái)自同一家醫(yī)院，且缺乏對(duì)不同閃光刺激頻率IPS陽(yáng)性次數(shù)的具體分析，這可能造成研究結(jié)論的偏倚，需要后續(xù)擴(kuò)大樣本做進(jìn)一步的研究。

綜上所述，IPS陽(yáng)性患兒大部分表現(xiàn)為全面性癲癇樣放電，合眼與睜眼狀態(tài)是最具誘發(fā)性的眼狀態(tài)，8～25 Hz頻率閃光刺激最易誘發(fā)癲癇發(fā)生，IPS放電特性與EEG間期放電特性關(guān)系密切。