和靜,王華,張瑞紅

(河北省保定市第四中心醫(yī)院,保定 072350)

產(chǎn)婦在分娩時的劇烈生理疼痛可以導(dǎo)致體內(nèi)一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng),使產(chǎn)婦交感神經(jīng)興奮增加,發(fā)生血管收縮,胎盤血流減少,從而使產(chǎn)程延長、出現(xiàn)酸中毒等,嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)子宮動脈收縮性胎兒窘迫。同時強烈的生理疼痛還會造成產(chǎn)婦出現(xiàn)心理上的懼怕感,嚴(yán)重威脅到了產(chǎn)婦和胎兒的生命安全[1-2]。目前臨床上為減少分娩時的生理疼痛和心理恐懼,多采用無痛分娩,常采用的方法為硬膜外阻滯。它的作用機制為通過鎮(zhèn)痛類藥物阻斷神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)而起到鎮(zhèn)痛作用,雖然該方式的臨床療效得到了廣泛認(rèn)可,但也存在一些爭議,如大量的阿片類鎮(zhèn)痛藥物會影響產(chǎn)婦的子宮收縮力、造成產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血等[3-4]。針灸在我國用于鎮(zhèn)痛的歷史悠久,且隨著中醫(yī)的發(fā)展,經(jīng)皮穴位電刺激在無痛分娩的應(yīng)用上也取得了突破性進(jìn)展,經(jīng)皮穴位電刺激是將電極作用于機體相應(yīng)穴位,用特定頻率的脈沖刺激穴位,通過提高機體疼痛閾值而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。該方式能有效緩解分娩疼痛且無用藥不良反應(yīng)[5-6]。因此本文旨在觀察經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合硬膜外阻滯在無痛分娩中的應(yīng)用及對分娩結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月至2018年12月在保定市第四中心醫(yī)院 200例陰道試產(chǎn)的一胎產(chǎn)婦作為研究對象,按照隨機數(shù)表法將其分成對照組和觀察組,每組 100例。兩組患者各項基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1。本研究符合保定市第四中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的相關(guān)規(guī)定,并獲批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①陰道試產(chǎn)的一胎產(chǎn)婦;②年齡范圍 18～35歲;③配合研究可追蹤隨訪。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非初產(chǎn)產(chǎn)婦;②合并嚴(yán)重肝腎功能不全者;③合并精神疾病、腫瘤患者;④陰道試產(chǎn)禁忌證患者。

1.4 方法

所有產(chǎn)婦均進(jìn)行血壓、血氧飽和度、心電圖及胎心等常規(guī)監(jiān)測。

1.4.1 對照組

采用硬膜外阻滯麻醉。產(chǎn)婦宮口擴張3 cm時,建立靜脈通道,在 L3-4硬膜外穿刺置管,給予1%利多卡因(國藥準(zhǔn)字H32023420,規(guī)格5 mL:50 mg,成都倍特藥業(yè)有限公司)5 mL,待確認(rèn)導(dǎo)管位置安裝合適且無藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔后,給予負(fù)荷劑量 0.1%羅哌卡因(國藥準(zhǔn)字H20103552,規(guī)格10 mL:20 mg,宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)和 2 μg/mL芬太尼(國藥準(zhǔn)字 H20030200,規(guī)格5 mg,宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)。20 min后自控鎮(zhèn)痛泵給予持續(xù)劑量為6 mL,鎖定時間30 min。

1.4.2 觀察組

在進(jìn)行常規(guī)監(jiān)護(hù)的同時行穴位電刺激,在合谷和三陰交穴處進(jìn)行電刺激。刺激頻率為每6 s為1周期,以2 Hz與100 Hz交替刺激各3 s,刺激強度為15～30 mA。每小時進(jìn)行1次,每次30 min。待產(chǎn)婦宮口擴張3 cm時,建立靜脈通道,行硬膜外阻滯麻醉。

1.5 觀察指標(biāo)

①記錄兩組產(chǎn)婦分娩方式(自然分娩、陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn))和產(chǎn)程時間。②記錄兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的情況。③記錄兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前及宮口開2 cm、4 cm、6 cm和宮口全開時的視覺模擬量表(VAS)疼痛評分。其中7～10分表示患者有強烈的疼痛感且難以忍受;4～6分表示患者有較強的疼痛感并影響睡眠,但患者尚能忍受;3分以下表示患者有輕微的疼痛且仍忍耐;0分表示患者無疼痛感。④記錄兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前和鎮(zhèn)痛1 h、2 h后血清中β-內(nèi)腓肽水平。于清晨空腹采患者靜脈血 5 mL,離心半徑15 cm,轉(zhuǎn)速4000 r/min,離心10 min,取血清,采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定β-內(nèi)腓肽的含量(試劑盒來自美國德靈)。⑤記錄兩組新生兒動脈血氣指標(biāo)和出生1 min后的Apgar評分,用血氣分析儀(ABL80,雷度米特醫(yī)療設(shè)備有限公司)測定動脈血氣指標(biāo),包括pH值、氧分壓、乳酸和CO2分壓,用其中Apgar評分包括應(yīng)激反應(yīng)、脈搏、呼吸、肌張力和膚色。滿分為10分,7～10分表示新生兒正常, 4～6分表示新生兒有輕度窒息,0～4分表示新生兒有重度窒息。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦平均產(chǎn)程和分娩方式比較

觀察組產(chǎn)婦的平均產(chǎn)程時間明顯短于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組自然分娩和助產(chǎn)人數(shù)明顯低于對照組(P＜0.05),對照組的剖宮產(chǎn)率明顯高于觀察組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩時間和分娩方式比較

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血情況比較

觀察組產(chǎn)婦的產(chǎn)后2 h出血量和總出血量明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。且觀察組患者的產(chǎn)后大出血人數(shù)明顯低于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血情況比較

2.3 兩組產(chǎn)婦VAS評分比較

兩組鎮(zhèn)痛前VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組鎮(zhèn)痛后VAS評分均明顯下降,且觀察組VAS評分明顯低于對照組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦VAS評分比較 (±s,分)

表4 兩組產(chǎn)婦VAS評分比較 (±s,分)

組別 例數(shù) 鎮(zhèn)痛前 宮口開2 cm 宮口開4 cm 宮口開6 cm 宮口全開觀察組 100 6.21±0.92 5.31±0.84 4.66±0.71 3.47±0.54 2.54±0.47對照組 100 6.40±0.89 5.89±0.81 4.99±0.74 3.79±0.61 3.05±0.55 t值 - 1.484 4.970 3.218 3.928 7.049 P值 - 0.139 0.000 0.002 0.000 0.000

2.4 兩組產(chǎn)婦血清β-內(nèi)啡肽水平比較

兩組鎮(zhèn)痛前血清 β-內(nèi)啡肽水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組鎮(zhèn)痛后血清 β-內(nèi)啡肽水平明顯升高,且觀察組明顯高于對照組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表5。

2.5 兩組新生兒動脈血氣指標(biāo)和Apgar評分比較

兩組新生兒動脈血氣指標(biāo)和出生 1 min后的Apgar值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表6。

表5 兩組產(chǎn)婦血清β-內(nèi)啡肽水平比較 (±s,ng/mL)

表5 兩組產(chǎn)婦血清β-內(nèi)啡肽水平比較 (±s,ng/mL)

組別 例數(shù) 鎮(zhèn)痛前 鎮(zhèn)痛后1 h 鎮(zhèn)痛后2 h觀察組 100 1402.35±383.67 1631.48±379.64 1689.76±364.84對照組 100 1398.64±376.84 1457.25±354.78 1470.47±375.42 t值 - 0.069 3.353 4.189 P值 - 0.945 0.001 0.000

表6 兩組新生兒動脈血氣指標(biāo)和Apgar評分比較 (±s)

表6 兩組新生兒動脈血氣指標(biāo)和Apgar評分比較 (±s)

組別 例數(shù) pH值 氧分壓(mmHg) 乳酸(mmol/L) CO2分壓(mmHg) Apgar評分(分)觀察組 100 7.26±0.75 30.26±12.54 3.65±1.37 43.86±8.69 9.87±0.65對照組 100 7.28±0.81 30.51±13.05 3.95±1.57 44.03±9.63 9.74±0.75 t值 - 0.097 0.074 0.768 0.070 0.698 P值 - 0.923 0.942 0.446 0.945 0.488

3 討論

無痛分娩在產(chǎn)科一直是臨床醫(yī)師研究的重點課題,分娩過程中出現(xiàn)的劇烈疼痛會增加產(chǎn)婦的軀體疼痛,還會造成強大的心理負(fù)擔(dān),增加不良分娩結(jié)局和產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生率。因此選擇合理的鎮(zhèn)痛方式對減少不良分娩結(jié)局有著十分重要的意義[7-8]。目前臨床上常采用硬膜外注射麻醉藥來阻滯神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)以達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展,穴位電刺激在提高機體疼痛閾值、促進(jìn)鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放上有獨特的臨床優(yōu)勢[9-10]。因此本文探討經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合硬膜外阻滯對產(chǎn)婦分娩結(jié)局、產(chǎn)程時長、產(chǎn)后出血量、VAS疼痛評分和血清β-內(nèi)啡肽水平的影響。

分娩時的疼痛是通過神經(jīng)傳導(dǎo)促進(jìn)腎上腺素等激素的分泌,從而導(dǎo)致子宮收縮、宮頸擴張,推進(jìn)產(chǎn)程順利進(jìn)展。但過度的疼痛會引起產(chǎn)婦電解質(zhì)紊亂、心臟負(fù)荷等不良反應(yīng),使產(chǎn)程延長,影響分娩結(jié)局[11-12]。研究表明經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合硬膜外阻滯治療產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率和平均產(chǎn)程時長均明顯低于單純硬膜外阻滯。這與兩種鎮(zhèn)痛方式的作用機制有密切的關(guān)系,硬膜外阻滯是通過阿片類鎮(zhèn)痛藥物阻滯痛覺感受的傳導(dǎo),雖然鎮(zhèn)痛作用強大,但由于該方式麻醉平面較高,交感神經(jīng)的阻滯可能會影響正常的子宮收縮,并且通過降低中樞神經(jīng)的反饋性作用影響內(nèi)源性催產(chǎn)素的正常釋放,從而增加產(chǎn)程時間,嚴(yán)重者影響分娩結(jié)局,使剖宮產(chǎn)率大大增加[13-14]。經(jīng)皮穴位電刺激的作用機制比較復(fù)雜,其主要是通過刺激脊髓,促進(jìn)腦啡肽和強啡肽的大量釋放,抑制脊髓丘腦束,從而使疼痛信號的向上傳導(dǎo)得到抑制。因此觀察組經(jīng)皮穴位電刺激的應(yīng)用可以在一定程度上減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用,還能促進(jìn)產(chǎn)程的進(jìn)展。產(chǎn)后大出血嚴(yán)重威脅了產(chǎn)婦的生命健康[15-16]。研究表明觀察組產(chǎn)后2 h出血量、總出血量和產(chǎn)后大出血人數(shù)明顯低于對照組。這是由于產(chǎn)婦在娩出胎盤之后,胎盤和子宮的剝離面上會留下很多血竇,硬膜外阻滯引起的宮縮乏力有可能造成這些血竇成為開放性的血竇,從而使身體內(nèi)的血液順著這些開放的血竇大量涌出,造成產(chǎn)后大出血。而經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合硬膜外阻滯可有效降低麻醉藥的使用量,降低產(chǎn)后大出血的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示,觀察組患者鎮(zhèn)痛后的血清β-內(nèi)啡肽水平明顯高于對照組,這是由于經(jīng)皮穴位電刺激不僅可以阻滯疼痛信號的傳導(dǎo),還能通過刺激垂體和下丘腦,加速β-內(nèi)啡肽等鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放。β-內(nèi)啡肽是一種內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì),具有極強的鎮(zhèn)痛作用[17-18]。合谷穴的刺激可有效調(diào)節(jié)子宮平滑肌,減輕產(chǎn)婦疼痛。三陰交的刺激可興奮脊髓中樞、行血補氣,幫助產(chǎn)婦加強子宮收縮,推進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展[19-20]。研究結(jié)果亦證實,鎮(zhèn)痛后的兩組患者VAS評分均明顯下降,但觀察組VAS評分明顯低于對照組。以上結(jié)果表明經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合硬膜外阻滯可通過加快血清鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放進(jìn)一步減輕產(chǎn)婦的疼痛。這也是臨床上經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合硬膜外阻滯可降低麻醉藥物使用量的主要原因。新生兒的安全性試驗顯示,兩組新生兒的動脈血氣指標(biāo)和出生1 min后的Apgar值相比較,均無統(tǒng)計學(xué)差異。表明兩種鎮(zhèn)痛方式對新生兒安全性均較高,均無不良反應(yīng)。本研究仍存在不足之處,所納入對象僅限于頭胎產(chǎn)婦,對經(jīng)產(chǎn)婦的影響需要進(jìn)一步研究。

綜上所述,經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合硬膜外阻滯有助于產(chǎn)婦縮短產(chǎn)程、降低剖宮產(chǎn)率,減少產(chǎn)后大出血的發(fā)生率,提高血清β-內(nèi)腓肽水平并減少VAS疼痛評分,且安全性較高。