王召

摘 要：全科醫(yī)師作為社區(qū)居民健康的“守門人”，是基層醫(yī)療機構的頂梁柱，能夠有效的解決社區(qū)居民基礎醫(yī)療需求和公共衛(wèi)生服務需求。然而，目前我國各地區(qū)基本都存在基層全科醫(yī)師人數(shù)少，學歷低、技術水平低、業(yè)務素質不高，此外，基層醫(yī)療設備不完善，全科培訓基地制度不健全，全科師資隊伍欠缺，全科醫(yī)師職業(yè)發(fā)展缺乏吸引力，這些都遏制了全科醫(yī)師隊伍的壯大。要提高社區(qū)居民群眾健康水平，將醫(yī)學從單純生物模式轉向“生理-心理-社會關系”健康模式，就需要大力發(fā)展全科醫(yī)學教育，促進基層衛(wèi)生服務機構隊伍人員建設，保證基層衛(wèi)生服務質量及持續(xù)發(fā)展。

關鍵詞：全科醫(yī)師;守門人;繼續(xù)教育

全科醫(yī)師作為醫(yī)學綜合能力較強的高素質人才，承擔著基層機構常見疾病基礎診療和轉診、輕癥患者康復和慢性非傳染性疾病檔案管理、預防保健及健康促進等一體化服務，常常被譽為社區(qū)居民健康的“守門人”。并且一名具有較強全科能力的全科醫(yī)師能有效診療社區(qū)人群中的80%～90%的常見疾病、慢性非傳染性疾病等常見健康問題，能有效緩解大醫(yī)院醫(yī)療資源因“小病”被浪費。因此，大力發(fā)展全科醫(yī)學及建設高素質全科醫(yī)學高素質隊伍已經成為我國醫(yī)療衛(wèi)生改革中重要的一環(huán)。

近年來我國累計培養(yǎng)的全科醫(yī)師數(shù)量已經有了較大改善，截至2017年底，我國培訓合格的全科醫(yī)師已達25.3萬人，每萬居民擁有全科醫(yī)師1.8人，5年內全科醫(yī)師總人數(shù)增長了1倍[1]。2018年隨著我國對全科醫(yī)師培養(yǎng)力度進一步加強，我國全科醫(yī)師增長至今約有30萬人，平均每萬居民擁有全科醫(yī)師數(shù)量3.5人[2]。雖然我國開始逐步集中資源對全科醫(yī)師進一步培養(yǎng)，使其數(shù)量快速增長，但是現(xiàn)階段我國全科醫(yī)師隊伍建設才剛剛起步，在追求全科醫(yī)師人數(shù)的同時，還需要注意其醫(yī)療服務質量的水平，以高質量的醫(yī)療服務滿足群眾日益增長的健康需求需求[3]。

終身學習是每位醫(yī)師畢業(yè)后獲取醫(yī)學知識的必經之路，一名醫(yī)生在醫(yī)學院校所學知識只能解決畢業(yè)后10%的問題，其余90%需要依靠繼續(xù)教育獲取，因此繼續(xù)教育是醫(yī)師在醫(yī)學知識迅猛發(fā)展的醫(yī)療環(huán)境下掌握新知識、提高醫(yī)療質量的必經途徑[4-6]，基層全科醫(yī)師教育同樣如此。隨著全科醫(yī)學概念和全科醫(yī)學學科建設在我國逐步拓展，各地方衛(wèi)生醫(yī)療機構根據(jù)國家衛(wèi)生事業(yè)改革精神，結合當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生資源實際情況對全科醫(yī)師開展教育培訓工作，積極探索適合國情及當?shù)靥厣呐囵B(yǎng)模型。目前醫(yī)學院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育作為主要培養(yǎng)方式對全科醫(yī)師進行培養(yǎng)，并在2014年國家衛(wèi)計委等部門在《關于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》中提出“5+3”全科醫(yī)師隊伍培養(yǎng)作為人才主體，“3+2”助理全科醫(yī)師隊伍作為人才補充的培養(yǎng)方式。

雖然我國在全科醫(yī)師隊伍培養(yǎng)上采取了許多方案，包括2018年國家發(fā)布的《關于改革完善全科醫(yī)師培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》的激勵辦法，從全科醫(yī)師培養(yǎng)制度的建立到全科醫(yī)師住院規(guī)范化培訓再到未來從業(yè)規(guī)劃均給予大量的制度傾斜，但依舊存在限制著全科醫(yī)師繼續(xù)教育發(fā)展的問題。

一、基層全科醫(yī)師發(fā)展存在問題

1.全科醫(yī)師的全科知識差距較大，醫(yī)學資源不均勻。國內目前的絕大多數(shù)全科醫(yī)師都是通過轉崗培訓而來，或者返聘退休?？漆t(yī)師到基層進行全科工作，缺乏系統(tǒng)性的全科理論學習，導致基層全科醫(yī)師全科概念欠缺等問題普遍存在，固化的?？漆t(yī)學思維在很大程度上影響了全科醫(yī)學思維的發(fā)展，擁有較強的?？圃\療能力卻缺乏社區(qū)人群健康診療方式。并且醫(yī)療衛(wèi)生資源的地域性差異較大，大部分城市地區(qū)基層全科醫(yī)師的數(shù)量和質量高于農村地區(qū)。因此，基層全科醫(yī)師人才隊伍的建設及全科醫(yī)師繼續(xù)教育變得特別重要，并且在不同地區(qū)、不同醫(yī)學專業(yè)背景和不同職稱的全科醫(yī)師對繼續(xù)教育內容的需求均有差別，因此需要結合實際情況，有類別地或者系統(tǒng)地從不同角度培養(yǎng)基層全科醫(yī)師。

2.優(yōu)質全科教師資源人才匱乏，基層全科醫(yī)師隊伍培養(yǎng)艱難。目前國內全科教師資源嚴重不足，尤其是具備高素養(yǎng)的全科醫(yī)學教師。據(jù)調查，我國高等醫(yī)學院校的全科醫(yī)學理論課程大多由公共衛(wèi)生或預防醫(yī)學教師組成，而臨床實踐課程則多是由三甲醫(yī)院的專科醫(yī)師進行教授，盡管臨床實踐帶教師資的學歷、專業(yè)水平都比較高且?guī)Ы探涷炟S富，但是對全科醫(yī)學概念的缺乏系統(tǒng)的了解，難以擺脫?？浦巍凹膊　钡呐R床思維，對社區(qū)常見疾病的規(guī)范化“人群防治”沒有足夠的概念，且缺乏全科醫(yī)學技術技能的帶教經驗[7]，降低全科人才培養(yǎng)效率和質量。?？婆R床醫(yī)師對社區(qū)衛(wèi)生服務項目的內容及服務形式均了解甚少，較難完成培養(yǎng)基層所需全科人才的目標和要求。

3.規(guī)范化培訓基地建設尚底子差，缺乏全科醫(yī)學體系支柱。目前國內大多全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地都設立在綜合醫(yī)院，擁有良好的基礎設備及管理措施，但全科醫(yī)學學科建設方面欠缺實踐基礎，?？瓢l(fā)展經驗難以套用于全科醫(yī)學學科發(fā)展。有的醫(yī)院全科醫(yī)學學科建設依托于老年科室、急診等科室，并且以規(guī)范化培訓進行?？葡到y(tǒng)輪轉完成全科住院醫(yī)師的培訓，而全科規(guī)范化培訓基地的教師隊伍大部分未經過系統(tǒng)的全科知識技能培訓，缺乏系統(tǒng)的理論知識及技能[8]，難以獨擔教學重任，導致全科培訓基地缺乏實際上的全科學科建設理念，全科住院醫(yī)師培訓效果效能低下。

4.社會地位低及職業(yè)認同感不強。由于以往基層醫(yī)療機構的全科醫(yī)師多由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等的醫(yī)師進行轉崗而來，缺乏系統(tǒng)的醫(yī)學培訓，容易讓居民產生基層醫(yī)療機構的醫(yī)師是“低水平”醫(yī)師的觀念，導致醫(yī)學生在職業(yè)生涯規(guī)劃時亦將高級綜合醫(yī)院作為就業(yè)起步點，選擇“含金量”較高的學科作為自己發(fā)展的方向，使全科醫(yī)學的發(fā)展受到很大限制[9]。與高級綜合醫(yī)院醫(yī)師相比，社區(qū)居民對基層衛(wèi)生人員的信任度較低，而且全科醫(yī)師崗位工作職責較為繁瑣，除去基礎醫(yī)療外還要負責大量公共衛(wèi)生服務項目，缺少時間和精力去完成職稱晉升，加之收入待遇與社會地位較低，導致基層全科醫(yī)師對自我職業(yè)認同感不強[8]，難以吸引更多高素質人才從事基層全科醫(yī)師工作以補足全科醫(yī)師隊伍資源。

二、全科醫(yī)師繼續(xù)教育展望

1.改革全科醫(yī)師培養(yǎng)機制，提升其隊伍素質能力水平。國內基層衛(wèi)生機構全科醫(yī)師隊伍建設相對落后，全科醫(yī)師人數(shù)不足、全科素養(yǎng)不高、隊伍結構不優(yōu)、缺乏完整的培養(yǎng)體系等情況。為此，根據(jù)國家政策情況、結合實際地區(qū)發(fā)展需求，大力發(fā)展基層衛(wèi)生機構的全科醫(yī)學學科，完善全科醫(yī)師人才培養(yǎng)制度，才能解決基層診療的衛(wèi)生需求。在全科人才的培養(yǎng)上，將醫(yī)學教育規(guī)律應該圍繞全科人才培養(yǎng)體系的全過程，保證醫(yī)學院校的校內基礎醫(yī)學和人文教育，并且有必要改變以往的全科醫(yī)學教育，讓醫(yī)學生早期認識全科醫(yī)學概念及社會目的，嵌入全科醫(yī)學與?？漆t(yī)學地位同等重要的意識。同時加強醫(yī)學生畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育，完善全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓課程和結合信息技術發(fā)展遠程繼續(xù)教育更新全科醫(yī)學診療技術與方式，提高全科人才的數(shù)量與質量，實現(xiàn)全科醫(yī)師畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學教育的全覆蓋[10]，滿足社會居民對高質量全科醫(yī)師的需求。

2.大力培養(yǎng)全科骨干教師隊伍，規(guī)范全科規(guī)范化培訓基地。根據(jù)全科醫(yī)師隊伍的培訓規(guī)劃，建設全科學識與經驗豐富的全科教師隊伍，通過其開展高水平全科教學活動，為基層醫(yī)療機構大力輸出全科骨干人才，大力推動全科醫(yī)學的發(fā)展，以滿足社會對全科醫(yī)師的需求。通過全科醫(yī)學教師隊伍納入標準的完善，制定適合全科醫(yī)學教學方法及學術發(fā)展上的教師資源培訓及考核標準[11]。強化基層全科醫(yī)師帶教老師的帶教意識、提高其授課能力及實踐操作能力水平、對學員的教學管理保證其人性化操作，杜絕刻板的陳舊教學觀念。所以全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的管理層面上，在對全科學員規(guī)范化培訓管理的同時，也要加強對教學管理人員和帶教教師的培訓、考核和管理[12]。綜合性高級醫(yī)院作為全科規(guī)范化培訓最優(yōu)選的基地，擁有著大量的醫(yī)療資源和優(yōu)秀的教師資源，有能力組織一支包含全科醫(yī)學、專科醫(yī)學、預防醫(yī)學等專業(yè)背景的優(yōu)秀教師隊伍，承擔全科醫(yī)師骨干教師培養(yǎng)工作，為基層機構輸出全科優(yōu)秀教師人才。同時全科培訓基地優(yōu)秀隊伍應定期下基層機構指導社區(qū)全科教師隊伍建設及全科醫(yī)師骨干培養(yǎng)，全科教師隊伍及全科醫(yī)師骨干亦需定期至全科培訓基地進修，更新全科理論知識及提升實踐技能水平，強化教師隊伍教學能力，保障基層衛(wèi)生機構全科醫(yī)學教師帶教能力、全科醫(yī)師服務能力及醫(yī)療技術水平的整體提升[13]。

3.明晰全科崗位職責，拓寬職業(yè)發(fā)展?jié)摿?，提高職業(yè)吸引力，完善激勵機制。基層衛(wèi)生機構全科醫(yī)師除負責基礎醫(yī)療外，還承擔著部分公共衛(wèi)生服務項目，在為社區(qū)居民提供基礎醫(yī)療的同時，還伴隨著預防保健、康復醫(yī)療、健康教育等系列任務，保證社區(qū)居民的“生理-心理-社會健康”。注重基層衛(wèi)生機構全科醫(yī)師的職業(yè)發(fā)展，拓寬基層衛(wèi)生機構全科就業(yè)的發(fā)展前景，有針對性的給予相應激勵措施，吸引優(yōu)秀畢業(yè)生或臨床醫(yī)師從事全科醫(yī)學。一方面在崗位招聘和職稱晉升上給予政策傾斜機會，根據(jù)其職業(yè)稀缺及服務對象的的特殊性，制定個性化評估方案，與臨床?？茖I(yè)區(qū)分開來。同時可以借鑒全科醫(yī)學發(fā)展發(fā)達地區(qū)或國家的經驗，對基層全科醫(yī)師的工作環(huán)境、就業(yè)前景、薪酬福利及職稱考核評估等方面的激勵機制進行多方位調整，努力提升基礎全科崗位的社區(qū)地位，增強全科職業(yè)吸引力[14]。另一方面還應加強全科醫(yī)師繼續(xù)教育，現(xiàn)今全科醫(yī)師規(guī)范化培訓逐漸被重視，但目前基層衛(wèi)生服務機構全科醫(yī)師參加繼續(xù)教育機會太少，導致基層全科醫(yī)師質量不高，因此應優(yōu)化全科繼續(xù)教育和加強全科技能培訓工作，提高全科醫(yī)師繼續(xù)教育的機會和教育質量，實現(xiàn)全科醫(yī)師的自我培養(yǎng)[15]。

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