柏杉杉

摘 要：本篇文章首先對(duì)公立醫(yī)院基本內(nèi)容進(jìn)行概述，從信息不對(duì)稱、醫(yī)保報(bào)銷不合理、醫(yī)保使用不規(guī)范、醫(yī)保制度不全面四個(gè)方面，對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷環(huán)節(jié)中存在的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題進(jìn)行分析，并根據(jù)分析結(jié)果，提出公立醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷環(huán)節(jié)中風(fēng)險(xiǎn)的防范措施。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院? 醫(yī)保報(bào)銷環(huán)節(jié)? 風(fēng)險(xiǎn)? 防范措施

近年來(lái)，隨著社會(huì)快速發(fā)展，我國(guó)對(duì)民生問(wèn)題給予高度重視，不僅在醫(yī)療上給群眾提供更多醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)也向群眾全面普及醫(yī)保，為群眾就醫(yī)提供便利，讓群眾通過(guò)醫(yī)保治病、看病。與此同時(shí)，醫(yī)院可以利用醫(yī)保，獲取更高的收益，促進(jìn)醫(yī)院收入增長(zhǎng)。但是在使用醫(yī)保過(guò)程中，難免會(huì)在報(bào)銷環(huán)節(jié)發(fā)生各種風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。所以各個(gè)醫(yī)院需要對(duì)現(xiàn)有醫(yī)保制度進(jìn)行建設(shè)并完善，通過(guò)合理使用醫(yī)保收入，并在公立醫(yī)院內(nèi)部設(shè)有專業(yè)的醫(yī)保管理部門，做好保報(bào)銷管理工作，保證醫(yī)保使用的合理性和規(guī)范性，減少醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題出現(xiàn)。

一、公立醫(yī)院基本概述

所謂的公立醫(yī)院，也就是指在國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)范疇內(nèi)開(kāi)展各種經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，或者由國(guó)家花費(fèi)投資建設(shè)的醫(yī)院。通常情況下，公立醫(yī)院受到政府部門的直接領(lǐng)導(dǎo)，并且財(cái)政預(yù)算被融入到國(guó)家集中管理范疇內(nèi)，按照相關(guān)醫(yī)療政策要求開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)工作。根據(jù)我國(guó)現(xiàn)有政策要求，醫(yī)院通常會(huì)劃分為三個(gè)等級(jí)，也就是一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院。在此過(guò)程中，也包含具有縣級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院、具有市級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院和為社區(qū)提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院。隨著醫(yī)療體系深入改革，醫(yī)院公益性特點(diǎn)逐漸提高，努力給群眾提供更好的醫(yī)療服務(wù)，從根源上全面處理群眾看病困難等問(wèn)題，并給醫(yī)療消耗的費(fèi)用提供補(bǔ)償。具體來(lái)說(shuō)，醫(yī)療補(bǔ)償類型有兩種，一個(gè)是由政府提供補(bǔ)償，另一個(gè)是收取相應(yīng)服務(wù)費(fèi)用。國(guó)家有關(guān)部門通過(guò)建立專業(yè)基金來(lái)援助醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)，并為公立醫(yī)院提供相應(yīng)費(fèi)用，保證公共衛(wèi)生服務(wù)工作順利進(jìn)行，從根源上全面處理群眾看病難，看病貴的問(wèn)題。即便政府部門給公立醫(yī)院提供了相應(yīng)的資金作為補(bǔ)助，但是只有公立醫(yī)院自己做好內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理工作，增強(qiáng)各級(jí)人員管理水平，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的長(zhǎng)效發(fā)展，為更多的群眾提供更好的醫(yī)療服務(wù)。

二、公立醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷環(huán)節(jié)中存在的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題

（一）信息不對(duì)稱

導(dǎo)致醫(yī)保信息不對(duì)稱，問(wèn)題出現(xiàn)的因素比較多，例如，患者不能預(yù)測(cè)提供的服務(wù)是否滿足自己實(shí)際要求;醫(yī)保部門沒(méi)有及時(shí)了解按醫(yī)保政策來(lái)收取費(fèi)用的醫(yī)院整體醫(yī)療水平及收費(fèi)情況，不知醫(yī)院是否存在誘導(dǎo)患者不必要消費(fèi)的狀況，導(dǎo)致醫(yī)保核算與管理工作不能順利進(jìn)行，造成信息不對(duì)稱，讓醫(yī)院和參與醫(yī)療保險(xiǎn)的患者之間存在矛盾，信息差異增大，引發(fā)道德問(wèn)題。

（二）醫(yī)保報(bào)銷不合理

當(dāng)前，在醫(yī)保報(bào)銷過(guò)程中，存在的問(wèn)題具體展現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。首先，當(dāng)前大部分醫(yī)院在資金上沒(méi)有實(shí)現(xiàn)預(yù)付，使得醫(yī)院面臨的資金壓力比較大。其次，在醫(yī)保綜合控制制度下發(fā)過(guò)程中，部分區(qū)域?qū)嵤┤鄙俸侠硇?。例如，在部分醫(yī)院中，比較注重總額超支，沒(méi)有結(jié)合實(shí)際，就診患者均費(fèi)均費(fèi)用是否合理增長(zhǎng)、高新項(xiàng)目開(kāi)發(fā)是否存在高值耗材大范疇使用等。再次，部分醫(yī)院出現(xiàn)串換收費(fèi)不執(zhí)行原藥品、醫(yī)用耗材、器械或醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付名稱，或者五收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目，但是把其串換為醫(yī)保目錄內(nèi)名稱和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，使得醫(yī)保基金大量流失。最后，單病種付費(fèi)過(guò)于形式化，醫(yī)保部門沒(méi)有頒布統(tǒng)一的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，依然按照項(xiàng)目情況進(jìn)行報(bào)銷，在無(wú)形之間造成醫(yī)保資金大量支出。

（三）醫(yī)保使用不規(guī)范

從目前情況來(lái)看，雖然醫(yī)保制度使用范疇不斷擴(kuò)充，但是沒(méi)有得到全面普及，部分公民依然沒(méi)有辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)，無(wú)法使用醫(yī)保進(jìn)行就醫(yī)治療。在這種情況下，部分人員出于對(duì)自身利益的思考，借助他人醫(yī)保進(jìn)行治病，報(bào)銷一定的治療費(fèi)用。當(dāng)前我國(guó)存在各種類型的醫(yī)保，并且每個(gè)醫(yī)保報(bào)銷比例有所不同，不具有統(tǒng)一報(bào)銷藥物類型，使得我國(guó)使用的基本藥物和醫(yī)保中的藥物之間有所差異，而群眾對(duì)此了解甚少，容易產(chǎn)生各種醫(yī)療矛盾。

（四）醫(yī)保制度不全面

現(xiàn)階段，我國(guó)醫(yī)保機(jī)制沒(méi)有涉及到所有群眾，還有部分患者無(wú)法享受醫(yī)保所帶來(lái)的各種優(yōu)勢(shì)，因此會(huì)發(fā)生參保人用自己醫(yī)保為非參保人報(bào)銷現(xiàn)象。由于我國(guó)醫(yī)保類型相對(duì)較為復(fù)雜，各個(gè)種類的報(bào)銷范疇和比例有所不同，并且醫(yī)保和基本藥物目錄種類沒(méi)有做到高度統(tǒng)一，在這種情況下，導(dǎo)致醫(yī)保機(jī)制和基本藥物制度無(wú)法充分連接。在我國(guó)報(bào)銷政策中，基本藥物優(yōu)先權(quán)沒(méi)有深入體現(xiàn)。對(duì)于當(dāng)前醫(yī)保制度來(lái)說(shuō)，患者在門診獲得的基本藥物無(wú)法直接報(bào)銷，在公立醫(yī)院住院的患者，其基本藥物報(bào)銷比例和非基本藥物報(bào)銷比例沒(méi)有太大差異，因此整體醫(yī)療報(bào)銷制度沒(méi)有引導(dǎo)醫(yī)院對(duì)基本藥物進(jìn)行優(yōu)先報(bào)銷。除此之外，醫(yī)療保險(xiǎn)沒(méi)有在以藥養(yǎng)醫(yī)政策取消后制定相應(yīng)的激勵(lì)體系，缺少對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)引導(dǎo)，使得醫(yī)院在醫(yī)保報(bào)銷過(guò)程中面臨諸多風(fēng)險(xiǎn)。

三、公立醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷環(huán)節(jié)中風(fēng)險(xiǎn)的防范措施

（一）建立財(cái)務(wù)監(jiān)督信息平臺(tái)

要想避免公立醫(yī)院在醫(yī)保報(bào)銷過(guò)程中出現(xiàn)各種風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，相關(guān)部門需要結(jié)合實(shí)際情況，加強(qiáng)醫(yī)保財(cái)務(wù)監(jiān)督管理體系建設(shè)，科學(xué)構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)。在該平臺(tái)中，不但能夠讓公立醫(yī)院和參保群眾之間充分交流，實(shí)現(xiàn)信息共享，也能給醫(yī)院財(cái)務(wù)監(jiān)管工作開(kāi)展提供數(shù)據(jù)支持。在服務(wù)監(jiān)管信息平臺(tái)建設(shè)過(guò)程中，需要公立醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況加強(qiáng)內(nèi)部管理體系建設(shè)，利用現(xiàn)代化財(cái)務(wù)管理軟件，完善管理機(jī)制，對(duì)自身財(cái)務(wù)工作流程進(jìn)行規(guī)范處理。與此同時(shí)，要求醫(yī)保管理部門加強(qiáng)建設(shè)和醫(yī)院同步病種目錄管理體系，減少人為因素給公立醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷工作開(kāi)展造成的影響，快速處理患者就醫(yī)報(bào)銷中各個(gè)問(wèn)題，改善醫(yī)患關(guān)系，給廣大患者提供專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。

（二）完善醫(yī)保管理機(jī)制

針對(duì)醫(yī)保領(lǐng)域中出現(xiàn)的財(cái)政投放比例逐漸縮減、醫(yī)保管理職責(zé)不清晰、管理效率低等問(wèn)題。政府部門需要結(jié)合實(shí)際，做好醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合工作，通過(guò)對(duì)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥統(tǒng)籌管理，根據(jù)群眾普及的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，加強(qiáng)醫(yī)保制度建設(shè)，完善醫(yī)保政策，促進(jìn)城市統(tǒng)籌發(fā)展，縮短各個(gè)區(qū)域醫(yī)保差距。針對(duì)條件允許的區(qū)域，可以鼓勵(lì)該區(qū)結(jié)合實(shí)際發(fā)展情況，對(duì)醫(yī)保制度進(jìn)行改革優(yōu)化，適當(dāng)擴(kuò)充醫(yī)保覆蓋范疇，緩解群眾就醫(yī)壓力。

（三）提高基層醫(yī)療服務(wù)水平

對(duì)于醫(yī)療資源分配不合理、醫(yī)療資源隨意消耗等問(wèn)題，醫(yī)療部門需要加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體體系建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療資源整合，讓各個(gè)醫(yī)院可以利用高端設(shè)備轉(zhuǎn)變自身醫(yī)療環(huán)境，提高醫(yī)院醫(yī)療水平。對(duì)于基層醫(yī)療部門需要聯(lián)合各個(gè)單位，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，改善醫(yī)院醫(yī)療現(xiàn)狀。通過(guò)業(yè)務(wù)、信息、管理結(jié)合，全面發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體帶動(dòng)作用，全優(yōu)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平和醫(yī)療質(zhì)量。通過(guò)促進(jìn)醫(yī)療體系改革，能夠有效提高醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷水平，并獲得良好的醫(yī)保報(bào)銷成果

（四）適當(dāng)擴(kuò)充醫(yī)保覆蓋范圍

鑒于當(dāng)前我國(guó)存在的醫(yī)保覆蓋面積不足的問(wèn)題，政府部門除了要加大財(cái)政投放力度之外，還要適當(dāng)擴(kuò)充醫(yī)保覆蓋范疇。即便近幾年隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，財(cái)政收益隨之增加，但是政府財(cái)政部門對(duì)醫(yī)保投放量依然比較少。對(duì)于政府對(duì)醫(yī)保投放量的減少，使得參保人面臨的經(jīng)濟(jì)壓力較高，如果政府部門可以適當(dāng)增加財(cái)政投放比例，這樣不但能夠縮短各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)保差異，也能減少群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。與此同時(shí)，對(duì)于我國(guó)醫(yī)療資源分配不均勻的狀況，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備以及諸多優(yōu)秀人才，而基層醫(yī)療單位現(xiàn)有的資源比較匱乏。因此政府部門不但要對(duì)基層醫(yī)療部門加大投放力度，改善基層醫(yī)療部門就醫(yī)環(huán)境，同時(shí)也要為基層醫(yī)療部門積極引進(jìn)更多專業(yè)人才，夯實(shí)醫(yī)院醫(yī)療基礎(chǔ)。通過(guò)采取上述方法，能夠有效提高醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)水平，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，吸引更多的患者前來(lái)就醫(yī)。政府部門需要發(fā)揮引導(dǎo)作用，不僅需要對(duì)醫(yī)保制度進(jìn)行改革優(yōu)化，還要鼓勵(lì)一些發(fā)達(dá)區(qū)域結(jié)合實(shí)際發(fā)展?fàn)顩r，對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療制度中各個(gè)問(wèn)題進(jìn)行改善和處理，合理制定醫(yī)保制度。如果區(qū)域醫(yī)療制度實(shí)施效果比較理想，可以適當(dāng)擴(kuò)充實(shí)施范疇，直到在全國(guó)范疇內(nèi)推廣，讓每個(gè)群眾都參與到醫(yī)保中，真正做到便民利民。

四、結(jié)束語(yǔ)

總而言之，醫(yī)保體系信息不對(duì)稱，將會(huì)給醫(yī)保報(bào)銷工作開(kāi)展帶來(lái)影響，并且引發(fā)各種風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，這也是當(dāng)前公立醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷過(guò)程中普遍出現(xiàn)的問(wèn)題。醫(yī)保報(bào)銷風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)方法制定，需要得到政府部門、醫(yī)院等多個(gè)部門一同努力。通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)院管理人員培訓(xùn)，完善醫(yī)保制度，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督評(píng)估建設(shè)，保證公立醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷工作順利進(jìn)行，減少風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題出現(xiàn)。

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