倪曉霞

【摘 要】探析積極、有效護理措施的實施，對1例急性缺血性卒中（AIS）患者溶栓治療后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的改善作用。通過密切觀察病情，積極有效的落實出血的觀察和控制血壓變化的措施，實時監(jiān)測患者各項指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，穩(wěn)定了患者的病情，促進了患者的健康。

【關(guān)鍵詞】AIS;護理;溶栓治療

【中圖分類號】R391 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2020）10--01

血液中成分分布發(fā)生異常變化，導(dǎo)致血液中出現(xiàn)沉積物，血管被堵塞，進而使血管中單位時間通過的血流量減少，腦部組織發(fā)生氧氣、血液缺乏情況，最終發(fā)展成急性缺血性腦卒中（AIS）。AIS約占全部腦卒中的80%[1]。針對AIS患者，目前臨床上有多種治療方法，不同發(fā)病階段的患者采用的治療方法也不盡相同，若患者發(fā)病不超過4.5h，靜脈溶栓是搶救AIS患者的最佳方法[2]。溶栓后對患者進行再灌注治療，能夠短時間內(nèi)控制其病情，但同時患者也受出血轉(zhuǎn)化（HT）的威脅。

HT為AIS患者溶栓治療中的常見并發(fā)癥，當(dāng)血栓被溶解，腦組織的血流逐漸恢復(fù)正常時，腦部發(fā)生出血風(fēng)險較大，多年臨床實踐顯示，出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率可高達85%[3]。出血發(fā)生急且病情發(fā)展較快，若不及時實施有效的止血措施，患者有死亡風(fēng)險。2019年9月，我院收治1例AIS患者，治療期間出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化，根據(jù)對該患者治療效果及具體病情觀察，制定相關(guān)的個體護理方案如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者男性，年齡69。因“被發(fā)現(xiàn)跌倒在地伴口齒不清3小時59分”于2019年9月30日14：40進入急診卒中綠色通道。查體：患者語言能力差但神志清楚，左、右側(cè)肢體肌力分別為5級、1級。T 36.8℃，Bp 177/78mmHg，HR 72bpm，SpO2 100%，RR 22bpm，卒中量表NIHSS評分10分，既往有高血壓、糖尿病。進行CT檢查，腦部組織血流異常，血管堵塞嚴(yán)重，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度影，頭顱CTA提示：左側(cè)大腦中動脈M2段輕度狹窄。實驗室檢查：凝血酶原時間11.5s，ACL16.0s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.00，D-二聚體1009μg/L。

1.2 治療予轉(zhuǎn)歸

當(dāng)天14：49遂即給予急診rt-Pa靜脈溶栓。15：10送人SCU卒中病房，查體右側(cè)肌力4級，靜脈溶栓結(jié)束后，靜注丁苯酚酞治療，劑量為0.1L，開通側(cè)支循環(huán)，阿托伐他汀降脂抗動脈硬化，谷胱甘肽清除氧自由基。溶栓后19小時出現(xiàn)右側(cè)肌力下降至2級，立即再次進行CT檢查，發(fā)現(xiàn)出血，停用丁苯酞注射液，予苯磺酸氨氯地平片、厄貝沙坦氫氯噻嗪片控制血壓。隔日再次作CT檢查，出血量得到控制，予早期康復(fù)治療。10天后再次行CT檢查，出血消失，右側(cè)肌力提高至4級，予氯吡格雷抗血小板聚集。10月14日轉(zhuǎn)康復(fù)科繼續(xù)康復(fù)。

2 護理評估與分析

AIS作為腦血管意外之一，發(fā)病急促，當(dāng)患者有明顯癥狀時已經(jīng)發(fā)病，盡管現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)技術(shù)相當(dāng)發(fā)達，但AIS死亡率仍居高不下，經(jīng)治療后存活的患者生活、工作也會受到不同程度的影響[4]。由于溶栓藥物問世以及臨床應(yīng)用， AIS患者發(fā)病率、死亡率均有所下降，但藥物溶栓所致的出血問題也不斷出現(xiàn)，極大影響了溶栓質(zhì)量，因此落實出血的觀察是重點。血壓上升是早期ASI患者的典型特征，血壓的上升是機體應(yīng)對異常的主要反應(yīng)，但同時也會使出血風(fēng)險增加[6]。血壓的變化與AIS患者靜脈溶栓預(yù)后密切相關(guān)，血壓的變化越大，腦出血發(fā)生風(fēng)險越高[7]，因此控制血壓的變化是難點。

3 護理

3.1 靜脈溶栓前的護理

3.1.1 急診院前檢查及護理

急診護士協(xié)助醫(yī)生詢問簡要病史，急診醫(yī)生判斷患者病情，開通卒中綠色通道，聯(lián)系卒中小組，迅速了解是否存在溶栓的禁忌癥。立即予頭顱CT/CTA檢查，觀察顱內(nèi)血管、血流灌注情況。迅速完成血標(biāo)本采集，進行血常規(guī)、心肌酶譜、卒中凝血、卒中生化等的檢查，排除溶栓禁忌癥。做好血壓的動態(tài)監(jiān)測，血壓在185/110mmHg以下，不易出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化[4]，評估患者神經(jīng)功能缺損程度。此外，建立靜脈通道，共兩條并留置靜脈針，分別用于補液、溶栓藥物的供給。

3.1.2 心理護理

患者由于突然發(fā)病、肢體偏癱伴言語含糊，出現(xiàn)了恐懼、焦慮等消極心理。為消減上述不良情緒，詳細(xì)、系統(tǒng)的講述溶栓治療的必要性，并告知患者、家屬及時治療的優(yōu)勢，促使其配合醫(yī)護人員工作，也可以講述成功治療的案例，消除了患者的消極心理，主動積極配合治療。

3.2 溶栓期間的護理措施

3.2.1 用藥的護理 根據(jù) rt-PA 0.9mg/kg使用劑量計算，藥物使用的劑量以及時間進行嚴(yán)格控制，將rt-PA量的10%在1 min內(nèi)靜脈推注完成，剩下的劑量與生理鹽水100 ml相溶后對患者實施靜脈滴注，1h之內(nèi)滴完[5]。該患者體重80kg，rt-PA首劑7.6mg1min內(nèi)靜脈推注，余62.4 mg1h內(nèi)靜脈滴注，嚴(yán)格觀察補液通暢情況，防止藥物外滲，控制補液速度。

3.2.2 出血觀察 牙齦出血是AIS患者的并發(fā)癥之一，此并發(fā)癥較為常見，且在溶栓過程中極易發(fā)生[6]，為方便治療期間護理人員及時處理出血，治療前需做好宣教，并調(diào)查患者是否安有假牙，若為假牙治療前必須取下。每15min觀察患者出血情況，一旦發(fā)生牙齦出血，馬上用備用棉球、止血鉗等進行處理，同時保持口腔清潔。溶栓過程中，不要隨意給予患者穿刺、切口等侵入性操作，且做好留置針部位的防護，避免針頭滑脫導(dǎo)致出血。插入鼻導(dǎo)管，給予患者適宜濃度氧氣，維持患者正常呼吸，防止黏膜受損。在溶栓后24h內(nèi)保證患者處于自然狀態(tài)下，不要留置多余導(dǎo)管[7]。該患者溶栓過程中未發(fā)生出血情況。

3.2.3 血壓監(jiān)測

采用恰到防護措施調(diào)控AIS患者血壓，能幫助提升治療質(zhì)量，進而使患者生活質(zhì)量、生存率提高[8]。因此控制血壓，是將AIS患者治療期間的必要管理措施[9]。國際卒中試驗后，其統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，AIS患者急性發(fā)作期，收縮壓、舒張壓控制在140-180、75-105mmHg范圍內(nèi)，患者預(yù)后是最為理想的[10]。而因該患者既往有高血壓病史，在溶栓治療期間血壓控制在上述范圍內(nèi)，且每10min測量一次。指導(dǎo)患者絕對臥床，床上排便，給予患者尿壺及便盆，避免用力大便，必要時使用開塞露。用力排便易造成血壓增高，增加出血并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.4 神經(jīng)系統(tǒng)體征評估

靜脈溶栓過程中對該患者神經(jīng)系統(tǒng)體征（如瞳孔情況、意識水平、語言或者患側(cè)肢體的肌力等）評估頻次為15min一次，發(fā)現(xiàn)患者上述指征有惡化趨勢，需立即告知醫(yī)生處理，并及時停止溶栓，換用其它合適的藥物進行治療，并再次對患者頭部進行CT檢查。該患者靜脈溶栓開始后30min，右側(cè)肌力上升到4級，語言交流清晰。

3.3 溶栓后護理措施探析

3.3.1 用藥護理

患者靜脈溶栓結(jié)束后予丁苯酞注射液100ml靜脈滴注90ml/h，開通側(cè)支循環(huán)。阿托伐他汀40mg口服，降脂抗動脈硬化。還原谷胱甘肽1.8g靜脈滴注，清除氧自由基。格列齊特緩釋片控制血糖。該患者使用降糖藥物時，除不定時監(jiān)測血糖水平外，在每餐后還對患者空腹血糖進行測量。觀察患者進食情況，指導(dǎo)患者合理飲食，避免血糖過高或過低。

3.3.2 出血觀察

出血不僅會發(fā)生在溶栓期間，在溶栓后也極易出現(xiàn)，包括尿道、皮膚出血兩種常見類型[6]。肘部抽血處若產(chǎn)生瘀斑，說明患者有出血癥狀，發(fā)現(xiàn)瘀斑后立即標(biāo)記，并告知醫(yī)生處理。除出血癥狀外，多數(shù)患者治療后48h內(nèi)，可能會出現(xiàn)嘔吐、頭痛等表現(xiàn)，且患者癥狀不一，該患者在靜脈溶栓后19h，右側(cè)肢體肌力由4級有下降至2級，立即報告醫(yī)生，予急查頭顱CT，提示左側(cè)基底節(jié)出血，出血量10ml。檢查患者血小板等功能均處于正常狀態(tài)，但患者出現(xiàn)頻繁嘔吐癥狀，經(jīng)檢查確定為消化道出血，及時處理后癥狀緩解[11]。

3.3.3 血壓監(jiān)測

靜脈溶栓結(jié)束后1h內(nèi)，每15min測量血壓。靜脈溶栓結(jié)束后24h內(nèi)，每30min測量血壓。該患者收縮壓范圍在145-172mmHg，舒張壓在70-95mmHg。靜脈溶栓結(jié)束后19h，發(fā)生出血轉(zhuǎn)化，及時對患者血壓水平進行調(diào)整，根據(jù)患者情況給予其相應(yīng)的降壓藥物，觀察用藥效果，患者在出血后11h，血壓突然下降至115/65mmHg，予羥乙基淀粉氯化鈉注射液靜脈滴注，血壓緩慢回升至145/76mmHg。血壓過低會造成腦灌注不足，引發(fā)再次腦梗。做好宣教，減少家屬探視，卒中病房每天探視半小時，限制3個家屬探視。避免患者情緒激動，保持大小便通暢，盡可能集中操作，減少患者搬動，絕對臥床，降低患者的血壓變化，減少患者再出血的可能。

3.3.4 早期康復(fù)護理

經(jīng)過治療患者病情處于穩(wěn)定期，此時需指導(dǎo)患者進行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，可以顯著改善患者的肢體功能，減少殘障，還可以幫助患者提高生活自理能力，在改善預(yù)后的同時，加快患者身體恢復(fù)。腦卒中偏癱恢復(fù)從發(fā)病后數(shù)天開始，1～3個月恢復(fù)達最大限度，3個月后因各種繼發(fā)性障礙恢復(fù)減慢，故康復(fù)治療應(yīng)盡早介入[12]。10月2日復(fù)查CT未見出血增加，患者病情穩(wěn)定及血壓控制良好的情況下，給予患者患側(cè)肢體低頻脈沖電治療及中藥定向透藥療法，每天各20min。坐位訓(xùn)練每日2次，飯后20min。站立訓(xùn)練，予站立床輔助，每日1次，每次20min。治療過程中每10min測量血壓，觀察患者血壓情況，未超過最高限值。10月6日復(fù)查頭顱CT，無明顯變化，血壓控制良好收縮壓130-155mmHg，開始臥位式康復(fù)操訓(xùn)練，每日1次，每次30～40 min。10月12日，查體患者右側(cè)肌力為4級，復(fù)查頭顱CT，左側(cè)基底節(jié)出血已吸收。

4 護理體會

AIS屬于急危重癥，患者發(fā)病后應(yīng)立即進行搶救治療，靜脈溶栓作為安全性高、效果較好的治療方法，在AIS患者搶救中的使用較為廣泛。但治療期間需注意配合相應(yīng)護理，避免某一環(huán)節(jié)存在漏洞，進而提高臨床治療效果。在本次1例患者的護理中，我們及時評估到了患者的肌力改變，從而發(fā)現(xiàn)了患者的出血轉(zhuǎn)化，對患者進行了個體化的血壓監(jiān)測，將患者的血壓控制在了理想狀態(tài)，疾病得到有效治療，右側(cè)肢體肌力也由入院時的1級提高到目前4級，未在進展。兩周后予轉(zhuǎn)康復(fù)科系統(tǒng)康復(fù)治療。

參考文獻

中國卒中協(xié)會，中國卒中協(xié)會神經(jīng)介入分會，中國預(yù)防醫(yī)學(xué)會卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會介入學(xué)組.急性缺血性卒中血管內(nèi)中國治療指南2015[J].中國卒中雜志，2015，10：1673-5765.

盤點 2016 腦卒中重要指南共識回顧[J].心腦血管病防治，2017，17（1）：1?2.

陳穎，竇智，許雯蔚等.嚴(yán)重急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓后癥狀性出血轉(zhuǎn)化的危險因素及預(yù)后分析[J].中華老年心腦血管病雜志，2017，19（9）：914-917.

李 麗.腦梗死靜脈溶栓治療后出血性轉(zhuǎn)化及其預(yù)后的危險因素分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2015，13（6）：837 -839.

Shirakawa M，Yoshimura S，Yamada K，et al.Endovascular treatment for acute ischemic stroke：consideration from recent randomized trials[J].Interventional neurology，2015，3（4）：115 -121.

明敬峰，王翔宇，董雙雙等.急性缺血性卒中患者靜脈溶栓后短時血壓變異性與轉(zhuǎn)歸相關(guān)性的匯總分析[J].國際腦血管病雜志，2018，26（1）：1.

張寒，管義祥，陸正，丁錦榮.應(yīng)用微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的價值評析[J].解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2019，9（39）：7.

中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）：246-257.

鐘柳鸞.rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死的護理研究[J].實用臨床護理學(xué)雜志，2017，2（2）：11.

常紅，許亞紅，陳琳.急性腦梗死阿替普酶靜脈溶栓后出血時間特征分析及護理[J].Chinese nursing reseaech ，2016，4（30）：4.

謝冬梅，柯陽."一站式"護理服務(wù)在急性缺血性腦卒中靜脈溶栓綠色通道模式下的效果研究[J].當(dāng)代護士（下旬刊），2019，26（3）：40-42.

陳利穩(wěn)，王卓等.急性腦梗死血壓調(diào)控對患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響[J].中國臨床研究，2018，31（09）;114-117.