景化忠

（甘肅醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外科，甘肅 平?jīng)?744000）

急性胰腺炎為消化內(nèi)科常見疾病，膽管下段受阻，導(dǎo)致膽汁逆流入胰管激活胰酶是膽源性胰腺炎發(fā)生的始動(dòng)因素。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[1]，膽源性胰腺炎約占50%～70%，而急性重癥胰腺炎死亡率高達(dá)20%～35%。切開膽管引流是治療急性胰腺的措施之一，隨著治療性內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)已成為治療急性胰腺炎的有效手段。本研究中急性胰腺炎患者采用經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2018年6月～2019年8月甘肅醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的急性胰腺炎患者95例臨床資料，采用內(nèi)科保守治療的43例患者為對(duì)照組，其中男26例，女17例，年齡31～75歲，平均 （54.78+5.26）歲；平均體溫（38.62±0.37）℃；平均脈搏（97.46±13.52）次/min；白細(xì)胞（WBC）水平（12.87±3.68）×109/L；平均血淀粉酶（447.65±126.43）IU/L；病因：膽石癥23例，膽道蛔蟲9例，括約肌狹窄7例，內(nèi)鏡胰膽管造影術(shù)（ERCP）并發(fā)癥4例。采用經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)治療的52例患者為觀察組，其中男31例，女21例，年齡 32～73 歲，平均（55.10±5.86）歲；平均體溫（38.56±0.39）℃； 平均脈搏 （96.83±13.25）次/min；WBC 水 平 （12.65±3.50）×109/L； 平 均 血 淀 粉 酶（443.85±127.66）IU/L；病因：膽石癥 26 例，膽道蛔蟲11例，括約肌狹窄9例，內(nèi)鏡胰膽管造影術(shù)（ERCP）并發(fā)癥6例。2組患者一般資料比較無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均伴隨急性上腹疼痛、惡心、嘔吐等；③血尿淀粉酶升高；③B超或CT檢查提示胰腺腫大。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①胰腺腫瘤、手術(shù)導(dǎo)致的血尿淀粉酶升高；②存在手術(shù)禁忌癥；③臨床資料不完整。

1.3 方法

患者入院后均采用保守治療，入院后積極治療，禁食、持續(xù)胃腸減壓、補(bǔ)液，預(yù)防性給予抗生素等。

觀察組均采用保守治療，但治療效果不佳轉(zhuǎn)為經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)，采用電子十二指腸鏡，鼻膽管采用7Fr聚乙烯管，0.035～0.038in引導(dǎo)鋼絲。操作方法：麻醉咽部表面，將內(nèi)徑1㎜的醫(yī)用聚乙烯管導(dǎo)管經(jīng)纖維十二指腸腸鏡活檢孔插入膽管內(nèi)，深度約為5～-10cm，以回抽到黃色膽汁判定為定位標(biāo)準(zhǔn)，插管成功；插管困難者則先行內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)（EST），使用針式電極灼開乳頭；若十二指腸乳頭處有蛔蟲或結(jié)石嵌頓，則先使用網(wǎng)套取出蛔蟲、結(jié)石或?qū)⒒紫x拉入十二指腸腔內(nèi)；若存在膽道梗阻，則經(jīng)導(dǎo)絲將導(dǎo)管插至梗阻以上造影，再插入導(dǎo)絲；確認(rèn)導(dǎo)管在膽管內(nèi)，逐漸將十二指腸鏡退出，經(jīng)導(dǎo)絲插入鼻膽管，取出內(nèi)鏡后將鼻膽管從鼻腔引出，接低負(fù)壓引流袋。術(shù)畢推回病房繼續(xù)接受保守治療。觀察病情，記錄膽汁引流量，觀察患者體征、癥狀是否消失，體溫、血象何時(shí)恢復(fù)正常，符合標(biāo)準(zhǔn)后拔管。

1.4 觀察指標(biāo)

①癥狀及體征改善情況：觀察2組未重癥化的患者腹痛緩解時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、WBC恢復(fù)正常時(shí)間、壓痛消失時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶恢復(fù)正常時(shí)間、治愈時(shí)間。

②觀察2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 病情轉(zhuǎn)歸判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：治療后癥狀、體征消失，體溫、血象恢復(fù)正常，進(jìn)食后無不良反應(yīng)。

重癥化：①脈壓差低于3kpa，收縮壓低于11kpa，脈率不低于90次/min，呼吸超過30次/min，且持續(xù)超過2h無改善；③每日尿量少于600ml；④腹水增加，且向血性轉(zhuǎn)變。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS23.0軟件。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、%描述，χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。計(jì)量資料以（±s）描述，配對(duì)樣本t或兩獨(dú)立樣本檢驗(yàn)。若計(jì)量資料呈偏態(tài)分布或不符合方差齊性，以M（最小值-最大值）表示，Mann-Whitney U檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組病情轉(zhuǎn)歸情況比較

觀察組重癥化率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治愈率高于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1 2組病情轉(zhuǎn)歸情況比較 例（%）

2.2 2組未重癥化患者癥狀及體征改善情況比較

觀察組未重癥化患者腹痛緩解、體溫恢復(fù)正常、WBC恢復(fù)正常、壓痛消失、血淀粉酶恢復(fù)正常、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶恢復(fù)正常及治愈用時(shí)均低于對(duì)照組，且存在顯著性差異（P＜0.001）。見表2。

表2 2組未重癥化患者癥狀及體征改善情況比較（±s，d）

表2 2組未重癥化患者癥狀及體征改善情況比較（±s，d）

組別 腹痛緩解時(shí)間體溫恢復(fù)正常時(shí)間WBC恢復(fù)正常時(shí)間壓痛消失時(shí)間血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶恢復(fù)正常時(shí)間治愈時(shí)間對(duì)照組（n=35） 6.02±1.71 8.67±1.28 8.84±1.37 7.24±1.33 8.53±2.61 9.01±2.64 16.65±4.23觀察組（n=51） 3.45±1.16 5.28±0.94 5.30±0.83 4.15±0.72 4.53±1.41 6.56±1.36 10.79±3.07 t 8.311 14.163 14.912 13.908 9.180 5.636 7.447 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2組均未發(fā)生操作相關(guān)并發(fā)癥，觀察組在留置鼻膽管過程中1例由于導(dǎo)管體外部分不通出現(xiàn)導(dǎo)管閉塞，經(jīng)修剪后再通良好，1例脫出膽管，因病情好轉(zhuǎn)而未再次插管。觀察組3例胰腺炎相關(guān)并發(fā)癥，發(fā)生率為6.98%（3/43），對(duì)照組6例胰腺炎相關(guān)并發(fā)癥，發(fā)生率為11.54%（6/52）。觀察組胰腺炎并發(fā)癥低于對(duì)照組，但Fisher確切概率法檢驗(yàn)2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.163，P=0.686）。

3 討論

急性胰腺炎多數(shù)是由于膽管下端受阻，膽汁流入胰管所致。生理壓力下少量膽汁反流入胰管不會(huì)產(chǎn)生損害，但高壓狀態(tài)下流入膽汁會(huì)導(dǎo)致膽管壓力升高，胰管壓力下降，膽汁反流入胰管而導(dǎo)致胰腺炎[2]。有研究指出[3]，24h內(nèi)胰腺炎誘發(fā)的病變都是可逆的，隨著時(shí)間延長(zhǎng)病情加重，超過48h會(huì)出現(xiàn)廣泛的出現(xiàn)、壞死。因此，快速組織高壓膽汁注入胰腺是改善病情的關(guān)鍵。膽管壓力受惡心、嘔吐等癥狀發(fā)作可形成往返式的、灌洗式的高壓，胰管受影響較小，但當(dāng)膽管與胰管的公共通道因結(jié)石或痙攣受阻時(shí)，膽汁易灌入胰管，由此可見，預(yù)防急性胰腺炎重癥化的關(guān)鍵在于盡早引流膽汁。開腹式引流可能創(chuàng)傷較大，臨床研究指出[4]，通過十二指腸鏡或切開一部分乳頭括約肌的微小侵入方法客引流膽汁，從而減小膽管壓力。

本研究中急性胰腺炎患者采用經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)，結(jié)果顯示，觀察組治愈率為100.00%，僅有1.92%患者重癥化。本研究結(jié)果也顯示，觀察組體征恢復(fù)正常、臨床癥狀消失用時(shí)均短于對(duì)照組。提示，經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)治療急性胰腺炎效果確切，有助于臨床癥狀及體征改善。原因可能在于，早期行經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)或EST可分流一部分膽汁，降低胰管壓力，緩解病情，且有效控制膽道感染癥狀[5]。采用導(dǎo)絲輔助插管，可避免胰腺炎加重。經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)可避免急診手術(shù)，從而減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。研究證實(shí)[6]，非膽源性胰腺炎也可使用經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)治療。急診情況下通常無時(shí)間鑒別急性胰腺炎是否為膽源性，引起膽汁流入胰管的因素除結(jié)石外、痙攣、蛔蟲也可以，可列為膽源性。并非所有急性胰腺炎患者患者均適合經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)，應(yīng)具備下述指征，經(jīng)保守治療8h以上，患者腹痛、惡心、嘔吐等癥狀無改善，或合并確切的膽道疾病，或無膽道疾病但B超顯示膽總管內(nèi)鏡超過8㎜或合并鞏膜黃染[7]。

綜上所述，經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)治療急性胰腺炎效果確切，能夠更快促進(jìn)患者體征恢復(fù)正常，臨床癥狀消失，且安全性較高，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。