梁 穎，蔣春林，陳麗敏

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)祈福醫(yī)院，廣東 廣州511495)

稽留流產(chǎn)指胚胎或胎兒已死亡、滯留宮腔未能及時自然排出，是自然流產(chǎn)的一種特殊類型，屬于中醫(yī)“胎死不下”范疇[1]?；袅鳟a(chǎn)治療較困難，臨床多采用清宮術(shù)治療。但因胎盤組織機(jī)化，與子宮壁緊密粘連，導(dǎo)致刮宮困難，子宮內(nèi)膜基底層損傷加重，從而出現(xiàn)繼發(fā)閉經(jīng)、月經(jīng)過少、宮腔粘連或繼發(fā)不孕等并發(fā)癥。因此，稽留流產(chǎn)術(shù)后及時給予有效的修復(fù)子宮內(nèi)膜措施非常必要。本研究采用加減歸脾湯聯(lián)合頭孢呋辛酯片治療稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后患者，分析其對子宮內(nèi)膜的修復(fù)作用，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年6月至2018年12月廣州中醫(yī)藥大學(xué)祈福醫(yī)院婦科住院部收治的稽留流產(chǎn)患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組50例。觀察組中1例患者不愿意二次回院進(jìn)行超聲檢查而脫落，1例患者不規(guī)則服藥被剔除，最后納入研究為對照組50例，觀察組48例。對照組平均年齡(32.10±5.10)歲，孕產(chǎn)次(2.62±1.28)次，流產(chǎn)次數(shù)(1.81±0.75)次。觀察組平均年齡(31.54±6.18)歲，孕產(chǎn)次(2.71±0.97)次，流產(chǎn)次數(shù)(2.00±0.83)次。兩組患者年齡、孕產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)等基本情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。癥狀：早孕反應(yīng)消失、子宮不再增大、胎動消失、有/無陰道出血；體征：婦檢宮頸口未開，子宮較停經(jīng)周數(shù)小，質(zhì)地不軟，未聞及胎心；輔助檢查：妊娠試驗陽性，血人絨毛膜促性腺激素(HCG)升高，B超提示無胎心搏動[2]。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。在妊娠早期早孕反應(yīng)消失，乳房松軟變?。蝗籼核劳鰰r間較長，可出現(xiàn)口中惡臭，陰道出血色暗或如豆汁，腰酸腹墜[1]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡20～40歲；符合稽留流產(chǎn)中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并先天性子宮畸形；合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎疾病者；合并危及生命的嚴(yán)重疾病者；合并急、慢性感染者；依從性差者。

2 治療方法

2.1 對照組 清宮術(shù)后給予頭孢呋辛酯片治療。頭孢呋辛酯片[國藥集團(tuán)致君(深圳)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000400]口服，每次0.5g，每日1次。連續(xù)服藥3d。

2.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合加減歸脾湯治療。加減歸脾湯組成：黨參片、黃芪、白術(shù)各15g，當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、酸棗仁、木香、炮姜各10g，干益母草30g，炙甘草6g。水煎服，每日2次，早晚各1次。連續(xù)服藥14d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①觀察并比較兩組患者術(shù)后陰道出血時間、月經(jīng)復(fù)潮時間。②觀察并比較兩組患者術(shù)后第7、14日子宮內(nèi)膜變化情況，主要包括子宮內(nèi)膜厚度、子宮動脈搏動指數(shù)(PI)和阻力指數(shù)(RI)。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)完成研究情況 對照組完成研究50例，觀察組脫落、剔除各1例，完成研究48例。

(2)術(shù)后陰道出血時間及月經(jīng)復(fù)潮時間比較 兩組患者術(shù)后陰道出血時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組月經(jīng)復(fù)潮時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組稽留流產(chǎn)患者術(shù)后陰道出血時間及月經(jīng)復(fù)潮時間比較(d，±s)

表1 兩組稽留流產(chǎn)患者術(shù)后陰道出血時間及月經(jīng)復(fù)潮時間比較(d，±s)

注：與對照組比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 陰道出血時間 月經(jīng)復(fù)潮時間觀察組 48 4.34±2.14 28.48±4.87▲對照組 50 4.65±2.26 30.83±4.69

(3)子宮內(nèi)膜變化情況比較 術(shù)后第7日，兩組患者子宮內(nèi)膜厚度、子宮動脈RI值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，子宮動脈PI值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后第14日，兩組患者子宮內(nèi)膜厚度和子宮動脈PI、RI值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組稽留流產(chǎn)患者術(shù)后第7、14日子宮內(nèi)膜變化情況比較(±s)

表2 兩組稽留流產(chǎn)患者術(shù)后第7、14日子宮內(nèi)膜變化情況比較(±s)

注：與對照組同期比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 子宮內(nèi)膜厚度(cm)子宮動脈PI值 子宮動脈RI值觀察組 48 術(shù)后第7日 0.36±0.04 2.77±0.03▲ 0.87±0.03術(shù)后第14日 0.75±0.04▲ 2.41±0.05▲ 0.78±0.03▲對照組 50 術(shù)后第7日 0.35±0.04 3.91±0.62 0.88±0.03術(shù)后第14日 0.58±0.06 2.59±0.08 0.86±0.02

4 討論

目前臨床對稽留流產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜修復(fù)的相關(guān)研究大多集中在避孕藥物和雌孕激素序貫治療方面。如郭義紅[3]在常規(guī)應(yīng)用抗生素3d的基礎(chǔ)上給予優(yōu)思明口服3個周期，治療稽留流產(chǎn)行清宮術(shù)患者，對照組予3d抗生素，結(jié)果提示，優(yōu)思明組月經(jīng)復(fù)潮時間短，月經(jīng)減少患者少，且對宮腔粘連有較好的預(yù)防作用。周偉等[4]在常規(guī)抗感染基礎(chǔ)上應(yīng)用雌孕激素序貫療法輔助治療稽留流產(chǎn)行清宮術(shù)患者，研究組宮腔粘連發(fā)生率為3.8%，明顯低于對照組的16.7%，子宮內(nèi)膜厚度亦大于對照組，月經(jīng)復(fù)潮時間短于對照組，提示稽留流產(chǎn)行清宮術(shù)患者應(yīng)用雌孕激素序貫療法在一定程度上能促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)。

中醫(yī)對稽留流產(chǎn)的認(rèn)識源遠(yuǎn)流長。隋·巢元方在《諸病源候論》中已提出胎死不下的病因病機(jī)。近代夏桂成指出，術(shù)后辨治時要考慮子宮沖任損傷和“女子以血為本、子宮沖任以血為用”兩個方面[5]。中醫(yī)認(rèn)為，稽留流產(chǎn)主要病機(jī)為氣血虛弱、血瘀、濕濁阻滯氣機(jī)，術(shù)后可通過調(diào)理氣血、活血化瘀，使患者子宮內(nèi)膜得以修復(fù)。絕大多數(shù)稽留流產(chǎn)患者因胎兒停育，郁郁寡歡，思慮重重，思則傷脾。因此，本研究選用益氣養(yǎng)血、健脾養(yǎng)心的歸脾湯為主方。加減歸脾湯由黨參、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、酸棗仁、木香、炮姜、益母草、炙甘草組成。方中黃芪補(bǔ)脾益氣為君，黨參、白術(shù)、當(dāng)歸為臣，君臣共用以補(bǔ)脾益氣，氣足則血生。木香、遠(yuǎn)志、酸棗仁、炮姜、益母草為佐。酸棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神；木香理氣醒脾，復(fù)中焦運化之功，防滋膩礙胃，使補(bǔ)而不滯，滋而不膩；炮姜、益母草逐瘀固沖。益母草含有益母草生物堿類，其對子宮有雙向調(diào)節(jié)作用[6]。葉贊等[7]研究發(fā)現(xiàn)，益母草可通過降低產(chǎn)后子宮的腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、基質(zhì)金屬蛋白酶特異性抑制物-1(TIMP-1)水平，啟動止血修復(fù)機(jī)制，加速產(chǎn)后子宮修復(fù)。呂美君等[8]分析1989—2016年歸脾湯的相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)內(nèi)科疾病運用歸脾湯最多，婦科次之，其中婦科主要應(yīng)用于崩漏及月經(jīng)??；藥理實驗研究主要集中于改善大腦記憶(28.89%)、抗抑郁(24.44%)及增強(qiáng)免疫(13.33%)等方面。

本研究結(jié)果顯示，觀察組陰道出血時間與對照組比較無明顯差異，提示早期應(yīng)用益氣養(yǎng)血藥不會延長陰道出血時間。觀察組第7、14日子宮內(nèi)膜PI值明顯低于對照組，第14日子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜RI值明顯優(yōu)于對照組，提示益氣養(yǎng)血法可降低子宮內(nèi)膜PI、RI值，提高子宮內(nèi)膜灌注量，從而使子宮內(nèi)膜增厚。觀察組月經(jīng)復(fù)潮時間短于對照組，說明加減歸脾湯可加速子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化并脫落。呂珊珊等[9]發(fā)現(xiàn)，稽留流產(chǎn)術(shù)后14d子宮內(nèi)膜＜0.5cm的患者發(fā)生宮腔粘連可能大。本研究中觀察組第14日子宮內(nèi)膜厚度約為0.72cm，提示加減歸脾湯可修復(fù)子宮內(nèi)膜，降低宮腔粘連發(fā)生率。相關(guān)研究顯示，稽留流產(chǎn)清宮術(shù)14d后子宮內(nèi)膜厚度為0.62～0.73cm，均低于正常子宮內(nèi)膜厚度0.8～1.0cm[10-13]。本研究數(shù)據(jù)與上述研究結(jié)果一致，但本次研究用藥時間尚短，未能觀察到歸脾湯是否能使子宮內(nèi)膜恢復(fù)至正常水平。

綜上所述，采用加減歸脾湯聯(lián)合抗生素治療稽留流產(chǎn)術(shù)后患者，可縮短月經(jīng)復(fù)潮時間，增加子宮內(nèi)膜厚度，減少宮腔粘連發(fā)生率，修復(fù)子宮內(nèi)膜。