廣東省茂名市人民醫(yī)院（525000）聶有和 吳全忠

廣東省茂名市婦幼保健院（525000）魏美霞

膿毒血癥為ICU中常見疾病類型之一，為感染引起全身嚴(yán)重感染，如不能及時(shí)控制病情，可繼發(fā)休克、多器官功能衰竭，具有較高病死率[1]。研究指出，感染可激發(fā)炎癥因子和炎癥介質(zhì)釋放，形成“瀑布式”炎癥反應(yīng)，控制感染、抑制炎癥反應(yīng)、糾正水電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)充血容量，為臨床中治療膿毒血癥常規(guī)方法。隨著臨床研究的深入，血液濾過(guò)在膿毒血癥患者中逐步應(yīng)用，認(rèn)為血液濾過(guò)能清除機(jī)體炎癥因子，協(xié)助改善患者病情[2]。為探究床旁血液濾過(guò)在膿毒血癥患者中治療效果，筆者研究如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月～2019年5月我院診治膿毒血癥患者60例實(shí)施研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、臨床檢查，明確診斷為膿毒血癥；②評(píng)估后，患者均有血液濾過(guò)指征；③向患者和家屬講解本次治療和研究方法，獲得患者同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)計(jì)生存時(shí)間不足3d患者；②年齡＜18歲或＞75歲；③妊娠和哺乳期患者；④免疫功能障礙、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑患者；⑤精神病史、昏迷、癡呆等不能配合實(shí)施治療患者。將患者用隨機(jī)分組表法分為基礎(chǔ)組（基礎(chǔ)治療，30例）和聯(lián)合組（基礎(chǔ)治療聯(lián)合床旁血液濾過(guò)治療，30例），基礎(chǔ)組中男性患者18例，女性患者12例，平均年齡（61.2±4.6）歲，感染來(lái)源：呼吸系統(tǒng)16例，消化系統(tǒng)9例，泌尿系統(tǒng)3例，軟組織2例；聯(lián)合組中男性患者20例，女性患者10例，平均年齡（60.9±5.8）歲，感染來(lái)源：呼吸系統(tǒng)14例，消化系統(tǒng)8例，泌尿系統(tǒng)7例，軟組織1例；兩組基本資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

附表1 兩組患者炎癥指標(biāo)變化()

附表1 兩組患者炎癥指標(biāo)變化()

注：*與基礎(chǔ)組治療前比較，P＜0.05；#與聯(lián)合組治療前比較，P＜0.05。

組別 n TNF-α（mg/L） IL-6（ng/L） CRP（mg/ml）治療前 治療3d 治療前 治療3d 治療前 治療3d基礎(chǔ)組 30 38.4±8.9 29.4±7.9* 223.5±23.8 176.5±32.8* 76.5±10.2 49.8±10.5*聯(lián)合組 30 37.9±9.7 18.6±6.8# 231.4±36.8 131.8±28.8# 75.9±9.9 25.5±6.8#t- 0.208 5.675 0.987 5.609 0.231 10.640 P- 0.836 0.000 0.328 0.000 0.818 0.000

附表2 兩組患者腎功能恢復(fù)時(shí)間、ICU住院時(shí)間及死亡率

1.2 方法 基礎(chǔ)組患者實(shí)施基礎(chǔ)治療，根據(jù)患者感染情況，經(jīng)驗(yàn)性或針對(duì)性選擇抗菌藥物抗感染，控制患者血糖、血壓水平穩(wěn)定，根據(jù)患者血?dú)鈾z查結(jié)果，積極對(duì)患者補(bǔ)液，維持患者水電解質(zhì)和酸堿平衡，通過(guò)腸內(nèi)、腸外對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，選用抗炎藥物減輕患者炎癥反應(yīng)，如甲潑尼龍。聯(lián)合組在基礎(chǔ)組治療基礎(chǔ)上，采用床旁血液透析，選擇頸內(nèi)靜脈或股靜脈置管，放置雙腔透析管，用血液濾過(guò)機(jī)（貝朗），置換液以50ml/kg·h速度輸入，血流速度為180～200ml/min，每天血液濾過(guò)治療12h，3d后如患者病情好轉(zhuǎn)，每2d治療1次，每次治療12h。

1.3 觀察指標(biāo) ①炎癥指標(biāo)：治療前、治療3d，抽取患者空腹靜脈血，送檢驗(yàn)科，檢測(cè)并比較兩組患者腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。②統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者腎功能恢復(fù)時(shí)間、ICU住院時(shí)間。③治療后對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪直到出院或死亡，比較兩組患者預(yù)后。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 此次研究獲得數(shù)據(jù)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件包（由美國(guó)SPSS公司提供）分析，年齡、炎癥指標(biāo)、腎功能恢復(fù)時(shí)間、ICU住院時(shí)間用（）表示，t檢驗(yàn)；性別、感染來(lái)源、死亡率用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者炎癥指標(biāo) 治療前，兩組患者TNF-α、IL-6、CRP水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3d，相對(duì)治療前，兩組患者TNF-α、IL-6、CRP水平均下降，但聯(lián)合組下降程度更顯著（P＜0.05）。見附表1。

2.2 兩組患者腎功能恢復(fù)時(shí)間、ICU住院時(shí)間及死亡率 聯(lián)合組患者腎功能恢復(fù)時(shí)間、ICU住院時(shí)間短于基礎(chǔ)組（P＜0.05），死亡率低于基礎(chǔ)組[20.00%vs.3.33%，P＜0.05]。見附表2。

3 討論

膿毒血癥為各種原因引起全身嚴(yán)重感染性疾病，可并發(fā)多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，為導(dǎo)致膿毒血癥患者死亡重要原因。感染及炎癥反應(yīng)為膿毒血癥發(fā)生、發(fā)展重要病理基礎(chǔ)，感染能刺激機(jī)體炎癥因子釋放，促進(jìn)全身炎癥反應(yīng)發(fā)生，進(jìn)而促進(jìn)疾病發(fā)生和發(fā)展，抗感染、抑制炎癥反應(yīng)為臨床中治療膿毒血癥關(guān)鍵[3]。有學(xué)者研究指出，膿毒血癥患者炎癥反應(yīng)和感染刺激、免疫系統(tǒng)刺激反應(yīng)有關(guān)，炎癥反應(yīng)可局限在疾病中某一階段，同時(shí)也能持續(xù)發(fā)生和發(fā)展，嚴(yán)重者可導(dǎo)致感染性休克發(fā)生，危及患者生命[4][5]。

血液濾過(guò)為腎功能衰竭患者主要治療方法，同時(shí)經(jīng)血液濾過(guò)能清除機(jī)體炎癥介質(zhì)、炎癥因子及感染毒素，以減輕患者全身炎癥反應(yīng)，促進(jìn)提高患者臨床療效。本研究在膿毒血癥患者中采用床旁血液濾過(guò)治療，顯著減輕患者炎癥因子水平（P＜0.05）。血液濾過(guò)采用濃度壓力差透過(guò)濾膜，通過(guò)跨膜運(yùn)動(dòng)方式將溶質(zhì)中毒素、炎癥因子進(jìn)行濾過(guò)，進(jìn)而達(dá)到減輕全身炎癥反應(yīng)治療作用。有學(xué)者在膿毒血癥患者中采用血液濾過(guò)輔助治療，有效減輕白介素、TNF-α等炎癥因子水平，改善患者預(yù)后。本研究結(jié)果得出，床旁血液濾過(guò)治療膿毒血癥可縮短患者腎功能恢復(fù)時(shí)間和ICU住院時(shí)間，并能降低患者死亡率（P＜0.05）。血液濾過(guò)快速清除膿毒血癥患者機(jī)體毒素及炎癥因子水平，進(jìn)而減輕患者腎臟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)腎功能恢復(fù)，改善患者預(yù)后。

總之，床旁血液濾過(guò)在膿毒血癥患者中治療，能協(xié)助減輕患者炎癥反應(yīng)，縮短病程，降低死亡率，具有顯著臨床治療效果。