河南省南陽市宛城區(qū)婦幼保健院（473000）劉建英

頑固性圍絕經期功能失調性子宮出血（圍絕經期功能性子宮出血）是圍絕經期婦女絕經前后的一種常見病[1]。由于卵巢功能衰退、無排卵性功能性子宮出血量增多，嚴重時可發(fā)生大出血休克等。如何治療頑固性圍絕經期功能性子宮出血，是當前婦產科醫(yī)師關注的焦點。2014年5月～2017年12月，我科采取LNG-IUS聯(lián)合優(yōu)思明治療頑固性圍絕經期功能性子宮出血60例，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年5月～2017年12月我院婦科門診共收治頑固性絕經期功能失調性出血患者120例。按照數(shù)字表法隨機分為對照組和觀察組，每組60例。觀察組：年齡43歲～52歲，平均（47.5±2.2）歲；病程1年2個月至3年3個月，平均（2.0±1.1）年。對照組：年齡42歲～53歲，平均（47.8±2.4）歲；病程1年4個月至3年2個月，平均（2.0±1.2）年。兩組一般資料比較，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。納入標準：入組病例均符合圍絕經期功能性子宮出血的診斷標準；患者無精神障礙，能夠配合研究；無嚴重心、肺及肝、腎功能異常；自愿參加該項目研究。排除標準：診斷不符合圍絕經期功能性子宮出血診斷標準；患有子宮、附件等生殖系惡性腫瘤者；治療過程中發(fā)生LNU-IUS脫落者；伴有嚴重神經精神疾病，不能很好配合研究；對左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)、優(yōu)思明過敏者；患有陰道及盆腔炎癥者。該研究項目實施前報經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 對照組在月經第5～7d或診斷刮宮術后第5～7d按照宮內LNG-IUS操作指南放置；觀察組在對照組基礎上，于放置宮內LNG-IUS當天，每晚加服優(yōu)思明（屈螺酮炔雌醇）1片，連服3周，停藥1周，共3個周期（3個月），進行療效評價。所有患者在治療過程中不使用其他止血藥和性激素。

1.3 觀察指標及評價標準 采取分組專人負責制，跟蹤隨訪治療3個月后患者月經期時間，月經周期和出血評分（PBAC）情況。檢測血紅蛋白、子宮內膜厚度及治療效果（療效標準[2]：治愈：月經量＜80ml；無效：月經量仍 >80ml）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行數(shù)據處理，計數(shù)資料采?。╪,%）表示，χ2檢驗；計量資料采取（±s）表示，實施t檢驗，當檢驗值P ＜0.05時，表示差異有統(tǒng)計學意義。

附表1 兩組治療后月經期、月經周期及PBAC評分

附表2 兩組子宮內膜厚度及血紅蛋白變化

2 結果

2.1 治療效果 觀察組治療3個月后，治愈54例，占90.0%；無效6例，占10%；對照組治愈45例，占75.0%；無效15例，占25%。兩組治愈率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組治療后3個月后月經期、月經周期及PBAC評分比較：觀察組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見附表1。

2.3 兩組子宮內膜厚度及血紅蛋白變化：兩組治療后子宮內膜均變薄，血紅蛋白濃度增高。其變化程度觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見附表2。

3 討論

3.1 頑固性圍絕經期功能性子宮出血的原因及病理機制 圍絕經期功能性子宮出血是一種無排卵性功能性子宮出血。卵巢不排卵可導致孕激素缺乏，子宮內膜僅受雌激素作用，可呈現(xiàn)不同程度的增生性改變。繼后，可因雌激素的量不足，子宮內膜發(fā)生突破性出血；或雌激素持性續(xù)作用的撤退，子宮內膜發(fā)生出血。自限性機制異常，出現(xiàn)月經量增多或經期延長[3]。

正常月經的發(fā)生是下丘腦-垂體-卵巢軸生理調節(jié)控制下的周期性的提供內膜剝脫性出血。在圍絕經過渡期，卵巢功能逐漸衰退，卵泡逐漸耗盡，剩余的卵泡又對垂體促性腺激素的反應降低，雌激素分泌量波動不能形成排卵前高峰，故不排卵，導致子宮內膜受單純雌激素因素影響，達到或超過雌激素的內膜出血閾值，而無孕激素對抗，從而發(fā)生雌激素突破性出血，血量洶涌，猶如血崩。無排卵性功能性子宮出血也可因雌激素撤退出血引起。此外，圍絕經期無排卵功能性子宮出血與自限機制缺乏有關[4]。①子宮內膜組織脆性增加：子宮內膜受雌激素影響，腺體持續(xù)增生，而間質缺乏孕激素作用而反應不足，導致內膜組織脆弱，易自發(fā)潰破出血。②子宮內膜脫落不全。③血管結構和功能異常：不規(guī)則組織破損、多處血管斷裂、以及小動脈螺旋化缺乏，收縮乏力，造成流血時間延長，流血量增加。④凝血與纖溶機制異常。⑤血管舒縮因子異常。PGE2增高，血管易于擴張，出血增加。

3.2 LNG-IUS聯(lián)合優(yōu)思明治療圍絕經期功能性子宮出血的優(yōu)勢 LNG-IUS是一種T型節(jié)育器，在其縱臂內儲存有52mg左炔諾孕酮（LNG），外表面覆蓋二甲基氧烷膜，是調節(jié)LNG微量釋放的關鍵部位。當LNG-IUS植入宮腔后，以20ug/d的定量釋放。LNG是一種作用較強孕激素，在宮腔內衡量釋放，表現(xiàn)為強大的局部作用，血藥濃度增加1000倍，對全身影響較小。對于圍絕經期無排卵性功能性子宮出血，可起到對抗雌激素引起的內膜增生，使子宮內膜變薄、減少月經出血量[5]。亦可防治持續(xù)雌激素作用撤退而導致的突破性出血。LNG可改變恢復圍絕經期功能性子宮出血患者的自限性。如降低子宮內膜組織脆性，預防自發(fā)潰破出血；預防子宮內膜脫落不全；改善血管結構和功能促進小動脈螺旋化；改善凝血與纖溶機制，減少出血機會。優(yōu)思明為第四代口服避孕藥，主要成分為屈螺酮和炔雌醇，具有天然孕激素活性作用，與孕激素受體具有較高的親和力，可降低卵泡刺激素水平，使子宮內膜由增生期轉向分泌期，改變子宮內膜厚度，減少出血時間而快速止血。屈螺酮為螺內酯類似物，可很好的拮抗雌激素引起的鈉水潴留和高血壓等[3][4]。

本組研究結果顯示，觀察組采用LNG-IUS聯(lián)合優(yōu)思明治療頑固性圍絕經期功能性子宮出血，其治愈率高達90%，而對照組為75%，明顯優(yōu)于對照組。觀察組月經期、月經周期縮短，而PBAC平分較對照組有顯著降低，兩組比較差異有顯著性（P ＜0.05）。觀察組子宮內膜厚度明顯變薄，血紅蛋白則升高。

總之，LNG-IUS聯(lián)合優(yōu)思明治療頑固性圍絕經期功能性子宮出血，可抑制子宮內膜增生，恢復圍絕經期無排卵功能性子宮出血與自限機制，預防和治療因雌激素導致子宮內膜突破性出血，提高治愈率。