河南省濮陽市人民醫(yī)院（457000）魏漢濤

面頸部是燒傷的常見部位，通常會(huì)留下大面積瘢痕，不僅影響外觀美觀，同時(shí)也加重患者心理負(fù)擔(dān)，降低患者生活質(zhì)量[1]。因此，除了修復(fù)局部組織功能，面頸部燒傷修復(fù)工作還應(yīng)盡量修補(bǔ)患者外觀缺陷，從而提高患者自信心。近年來，臨床廣泛應(yīng)用的面頸部燒傷植皮手術(shù)是游離植皮及皮瓣修復(fù)術(shù)，其操作簡單，但具有膚色差距較大，遠(yuǎn)期痙攣等缺點(diǎn)[2]。而擴(kuò)張后胸三角皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)較傳統(tǒng)面頸部修復(fù)手術(shù)具有顯著優(yōu)勢，其皮瓣色澤、質(zhì)地均接近面部皮膚，具有良好彈性，可有效避免傳統(tǒng)植皮手術(shù)缺陷。本研究選取76例面頸部燒傷后瘢痕患者，旨在研究擴(kuò)張后胸三角皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)的臨床應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年1月～2017年2 月面頸部燒傷后瘢痕患者7 6 例，依手術(shù)不同分為對(duì)照組（n=38）和觀察組（n=38），其中觀察組男23例，女1 5 例；年齡2 0 ～5 8 歲，平均年齡（38.15±8.52）歲；瘢痕組織部位：20例面部，14例頸部，4例面部及頸部；缺損面積為2.9cm×4.9cm～9.8cm×15.9cm，平均（80.61±25.89）cm2。對(duì)照組男22例，女16例；年齡21～59歲，平均年齡（37.87±8.48）歲；瘢痕組織部位：19例面部，15例頸部，4例面部及頸部；缺損面積為3.1cm×3.9cm～10.7cm×14.8cm，平均（83.47±24.05）cm2。兩組缺損面積、瘢痕組織部位、年齡及性別資料均衡可比（P＞0.05）。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。所有患者知情簽署同意書。

附表1 兩組患者修復(fù)組織攣縮率情況比較(±s，%)

附表1 兩組患者修復(fù)組織攣縮率情況比較(±s，%)

?

附表2 兩組患者VAS疼痛評(píng)分比較(±s，分)

附表2 兩組患者VAS疼痛評(píng)分比較(±s，分)

?

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 行游離皮片移植術(shù)。①術(shù)前：選取下腹部作為供皮區(qū)，在面部瘢痕處做標(biāo)記。②術(shù)中：取俯臥位，依照術(shù)前標(biāo)記線切除面部瘢痕病變組織，之后根據(jù)標(biāo)記線計(jì)算供皮面積，切取供皮后修剪成中厚程度，用生理鹽水紗布包裹備用，之后將皮片移植于面部瘢痕處，縫合固定，留置打包線，覆蓋凡士林及干紗布；供皮區(qū)采用分層間斷縫合以避免術(shù)后大出血，預(yù)防傷口裂開。③術(shù)后服用抗生素以防感染。

1.2.2 觀察組 行擴(kuò)張后胸三角皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。①術(shù)前：選取后胸三角（胸骨第二肋間旁至肩峰端）為供皮區(qū)，依照面頸部缺損面積及形態(tài)，設(shè)計(jì)適合的皮瓣（長14～19cm，寬7～12cm）。②選擇擴(kuò)張器：按面頸部修復(fù)缺損面積選擇合適的皮膚擴(kuò)張器（長方形600～800ml型號(hào)），在鎖骨下緣行植入切口（約4～5cm），切開皮膚，剝離胸大肌筋膜與深筋膜，內(nèi)側(cè)及外側(cè)剝離時(shí)需避免損傷胸廓內(nèi)動(dòng)脈分支血管、肩峰靜脈及頭靜脈。擴(kuò)張器展平放入腔隙內(nèi)，外置注射壺，之后縫合。③注水?dāng)U張：運(yùn)用快速注水法注水，第1次注水量取擴(kuò)張器容量的20%，術(shù)后7d可拆除縫合線；第2次注水量取擴(kuò)張器容量的10%～20%，注水1次/2d，注水量及時(shí)間可依擴(kuò)張皮膚表面張力等調(diào)整，連續(xù)注水1～2個(gè)月，容量可達(dá)600～800ml。④皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移：擴(kuò)張后胸三角皮瓣行U形切口，隔離肩胛上動(dòng)脈穿支、頸橫動(dòng)脈及胸肩峰動(dòng)脈。皮瓣設(shè)計(jì)依面頸部瘢痕面積大小進(jìn)行，一般皮瓣大小＞缺損面積的10%，在第2、3肋間及胸骨旁2cm處選擇旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)，拉攏縫合。⑤斷蒂：術(shù)后3w開始進(jìn)行7～10d蒂部夾管訓(xùn)練，首次夾管時(shí)間≥5min，持續(xù)時(shí)間＞1h以上后行斷蒂術(shù)。⑥術(shù)后：皮瓣轉(zhuǎn)移后3d，靜脈給予地塞米松，可有效提高皮瓣成活率。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組術(shù)后2、6、12個(gè)月修復(fù)組織攣縮率。攣縮率=（術(shù)后即刻創(chuàng)面面積-術(shù)后隨訪時(shí)測量面積）/術(shù)后即刻創(chuàng)面面積×100%。②采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估對(duì)比兩組術(shù)后疼痛程度，共0～10分，分?jǐn)?shù)與疼痛程度成反比。③比較兩組并發(fā)癥（皮瓣下積血、皮膚潰爛）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本次研究采用SPSS19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 修復(fù)組織攣縮率 術(shù)后2、6、12個(gè)月觀察組修復(fù)組織攣縮率較對(duì)照組顯著降低（P＜0.05），見附表1。

2.2 VAS疼痛評(píng)分 與對(duì)照組相比，術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月觀察組VAS疼痛評(píng)分顯著下降（P＜0.05），見附表2。

2.3 并發(fā)癥 觀察組出現(xiàn)1例皮瓣下積血，并發(fā)癥發(fā)生率為2.63%（1/38），對(duì)照組出現(xiàn)2例皮瓣下積血，1例皮膚潰爛，并發(fā)癥發(fā)生率為7.89%（3/38），兩組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異（χ2=0.264，P=0.608）。

3 討論

面頸部大面積瘢痕多是燒傷后遺留，外觀及功能組織受到嚴(yán)重?fù)p傷，臨床修復(fù)雖有多種方法，但效果欠佳。皮片移植術(shù)，操作較容易，但具有皮片攣縮、色素沉著等缺點(diǎn)。局部皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)能提供與缺損區(qū)色澤質(zhì)地相近的皮膚組織，但可供移植皮源有限，無法修復(fù)面積較大的創(chuàng)面[3]。目前，皮膚軟組織擴(kuò)張器在臨床治療面頸部燒傷瘢痕中得到快速發(fā)展及推廣應(yīng)用，可有效解決皮膚質(zhì)地、色澤等問題，提供足夠的移植皮瓣。

胸三角皮瓣側(cè)支循環(huán)相對(duì)豐富，移植后皮瓣供血充足，可有助于提高術(shù)后成功率。與傳統(tǒng)修復(fù)手術(shù)不同，擴(kuò)張后胸三角皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)是通過擴(kuò)張器擴(kuò)展后再行取皮操作，而擴(kuò)張后皮瓣，多為半球形，其面積較大，皮膚質(zhì)地、色澤與面頸部缺損區(qū)相似度高，可減少形成新缺損，降低遠(yuǎn)期痙攣等不良反應(yīng)發(fā)生率[4]。同時(shí)，擴(kuò)張器放置區(qū)皮膚與受皮區(qū)質(zhì)地、膚色相似，不會(huì)影響取皮處功能。此外，應(yīng)用擴(kuò)張后胸三角皮瓣，可有效增加皮瓣供應(yīng)面積，避免供區(qū)皮瓣緊張，同時(shí)皮瓣質(zhì)地較薄，有助于恢復(fù)面頸部外觀美觀。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月觀察組修復(fù)組織攣縮率低于對(duì)照組，術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月觀察組VAS疼痛評(píng)分小于對(duì)照組（P＜0.05），且兩組并發(fā)癥發(fā)生率均較低（P＞0.05）。提示擴(kuò)張后胸三角皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)應(yīng)用于面頸部燒傷后瘢痕，可有效降低修復(fù)組織攣縮率，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，降低術(shù)后疼痛感，改善預(yù)后。

綜上所述，提示擴(kuò)張后胸三角皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)應(yīng)用于面頸部燒傷后瘢痕，可有效降低修復(fù)組織攣縮率，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，降低術(shù)后疼痛感，改善預(yù)后。