廣東省東莞市人民醫(yī)院(523000)盧星照 杜巍 周建平 陳國(guó)標(biāo) 葉志彬 陳紹庭
當(dāng)前在各種惡性腫瘤發(fā)病率中肺癌位居第一位[1],據(jù)統(tǒng)計(jì)肺癌患者經(jīng)臨床治療后5年生存率僅為16%[2]。目前隨著影像技術(shù)的發(fā)展,更能早期發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)。肺癌的首要治療是手術(shù),然而肺癌患者在接受開胸手術(shù)后,手術(shù)創(chuàng)傷直接對(duì)患者的術(shù)后生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[3]。由于臨床治療中胸腔鏡手術(shù)技巧和微創(chuàng)手術(shù)理念的不斷提升[4],美國(guó)國(guó)立綜合癌癥關(guān)于早期肺癌的手術(shù)指南已將胸腔鏡肺葉切除術(shù)納入[5]。然而肺癌人群常合并基礎(chǔ)疾病,若采用肺葉切除術(shù)治療會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加[6][7][8],基于此關(guān)于早期肺癌的患者是否能不加選擇的實(shí)施肺葉切除術(shù)治療存有爭(zhēng)論。在本文中選取我院60例早期肺癌患者,分析胸腔鏡肺葉切除術(shù)與肺段切除術(shù)對(duì)早期肺癌患者的治療效果、術(shù)后并發(fā)癥及遠(yuǎn)期效果。
1.1 一般資料 選取我院胸外科2015年6月~2017年6月期間收治的60例早期肺癌患者納入研究,隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組(30例)和干預(yù)組(30例)。對(duì)照組中男17例,女13例,年齡在47~73歲之間,平均年齡(61.71±7.92)歲;肺部結(jié)節(jié)直徑0.6~1.9cm,平均(1.03±0.32)cm。干預(yù)組中男15例,女15例,年齡45~76歲之間,平均年齡(58.71±8.20)歲;肺部結(jié)節(jié)直徑0.5~1.9cm,平均(1.10±0.33)cm。兩組患者一般資料差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均對(duì)本次研究知情同意,本研究方案上報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
1.2 研究對(duì)象納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):患者符合美國(guó)國(guó)立綜合癌癥制定的肺癌診斷指南2017年版[9]:TMN術(shù)前分期IA期;腫塊直徑≤2cm;腫塊位于雙肺野外周三分之一區(qū)域;滿足以下三項(xiàng)中任意一項(xiàng):①組織學(xué)確診原位癌。②CT診斷顯示GG0病變范圍≥50%。③影像學(xué)診斷顯示腫瘤倍增時(shí)間≥400天;患者術(shù)前未行放療和化療;患者術(shù)前無手術(shù)禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)臨床診斷時(shí)已有淋巴結(jié)、肺內(nèi)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;術(shù)前確診肺功能不全患者;合并其他部位腫瘤者。
1.3 手術(shù)治療方法 兩組患者均予以雙腔內(nèi)氣管插管通氣,患者麻醉后健側(cè)取折刀位并單側(cè)健側(cè)通氣。采用三孔法,取腋中線第7~8肋間作為觀察孔,切口長(zhǎng)度范圍為1.0~1.5㎝;根據(jù)病變位置取腋前線第3~4肋間作為主操作孔,切口長(zhǎng)度范圍2.0~3.5㎝;取腋后線第7~8肋間作為輔助孔,切口長(zhǎng)度范圍為1.5~2.0㎝?;颊呗樽砗笾饘咏馄?,通過觀察孔檢查組織粘連、腫塊大小、生長(zhǎng)部位、區(qū)域淋巴結(jié)。干預(yù)組給予胸腔鏡下肺段切除術(shù),首先依據(jù)肺癌位置分離對(duì)應(yīng)肺段,當(dāng)肺段游離時(shí)對(duì)供應(yīng)血流的動(dòng)靜脈以及段支氣管暴露,以胸腔鏡切割縫合器處理;處理前預(yù)先將段支氣管夾閉,根據(jù)麻醉師鼓肺確定切除肺段,當(dāng)病變部位肺段萎陷而正常組織充氣膨脹時(shí),確認(rèn)出切除區(qū)域的邊界。術(shù)中對(duì)第12組、13組淋巴結(jié)探查有無腫瘤侵犯,連同切除的肺段作快速冰凍切片,若病理結(jié)果惡性且癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移至第12、13組淋巴結(jié)時(shí),改行肺葉切除術(shù)并對(duì)縱隔淋巴結(jié)清掃;若結(jié)果陰性則行肺段切除術(shù)和縱隔淋巴結(jié)區(qū)域清掃。
對(duì)照組采用三孔法操作,首先對(duì)病變肺葉進(jìn)行探查并將肺葉動(dòng)靜脈和支氣管分離,再用胸腔鏡切割縫合器剪斷,最后切除病變肺葉送病理以及清除縱隔淋巴結(jié)。
1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)基本情況如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流量,以及比較兩組患者治療后的術(shù)后并發(fā)癥,此外對(duì)兩組患者治療效果進(jìn)行比較,評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下:顯效:患者一般癥狀如咯血、咳嗽、胸痛等消失,影像學(xué)證實(shí)肺部結(jié)節(jié)基本消失;有效:治療后一般癥狀逐漸好轉(zhuǎn),影像學(xué)示肺部結(jié)節(jié)顯著減少;無效:患者一般癥狀未改善,影像學(xué)示肺部結(jié)節(jié)持續(xù)存在,總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/每組總例數(shù)×100%?;颊咴诔鲈汉笸ㄟ^門診或者電話隨訪兩年,了解患者是否出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,6個(gè)月后比較兩組患者第1秒用力呼氣容積(Forced expiratory volume in one second,F(xiàn)EV1)、用力肺活量(Forced vital capacity,F(xiàn)VC)和每分鐘最大通氣量(maximal voluntary ventilation,MVV)。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示采用卡方檢驗(yàn);計(jì)量資料以()表示,采用t檢驗(yàn),P<0.05表示兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
附表1 兩組早期肺癌患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)臨床指標(biāo)
附表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]
附表3 術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月肺功能比較
2.1 兩組早期肺癌患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)臨床指標(biāo) 干預(yù)組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組,術(shù)后引流量少于對(duì)照組(P<0.05),而在術(shù)中出血量比較中,兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具體見附表1。
2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 對(duì)照組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為26.70%,高于干預(yù)組的20.00%,兩組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具體見附表2。
2.3 術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月肺功能比較 干預(yù)組與對(duì)照組術(shù)前兩組患者在MVV、FVC和FEV1比較上,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)組與對(duì)照組治療術(shù)后6個(gè)月,兩組MVV、FVC和FEV1指標(biāo)均顯著低于術(shù)前(P<0.05);此外干預(yù)組術(shù)后6個(gè)月MVV、FVC和FEV1各項(xiàng)指均高于對(duì)照組(P<0.05),具體見附表3。
2.4 兩組患者療效評(píng)價(jià) 干預(yù)組顯效16例,有效12例,無效2例,有效率為93.3%;對(duì)照組顯效12例,有效10例,無效8例,有效率73.3%;干預(yù)組有效率顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
胸外科手術(shù)中由于胸腔鏡手術(shù)對(duì)心肺功能保護(hù)作用明顯,而日益受到重視。在一項(xiàng)關(guān)于85例肺腺癌患者的研究表明胸腔鏡下肺段切除術(shù)與肺切除術(shù)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上無明顯影響。本次研究中肺段切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥只在肺漏氣上比對(duì)照組低,而兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),這可能跟樣本量過少有關(guān)需要進(jìn)一步收集病例。
本文顯示兩組患者術(shù)中出血量無差異,而手術(shù)時(shí)間干預(yù)組顯著少于對(duì)照組這可能由于:①肺段切除術(shù)需要準(zhǔn)確分辨切除部位與保留肺段部位間解剖關(guān)系。②肺段切除術(shù)中需要等待段間平面的出現(xiàn)。此外干預(yù)組術(shù)后胸腔引流量顯著少于對(duì)照組,可能是由于對(duì)照組術(shù)中需系統(tǒng)性的對(duì)縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行清掃從而擴(kuò)大了創(chuàng)面使術(shù)后滲液增加。
胸腔鏡下肺段切除術(shù)能有效保留正常的肺組織,因此在維持患者術(shù)后肺功能方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。本文研究結(jié)果顯示干預(yù)組患者肺功能中各項(xiàng)指標(biāo)均高于對(duì)照組,并且在兩組患者術(shù)后療效比較中,干預(yù)組總有效率顯著高于對(duì)照組,這些結(jié)果與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道相一致,這主要是因?yàn)樾厍荤R輔助下外科醫(yī)生有清晰手術(shù)視野,對(duì)于微小血管可以很好的辨別;此外胸腔鏡肺段切除術(shù)創(chuàng)口更小和對(duì)患者的損傷程度更低,因此術(shù)后疼痛相對(duì)減少,肺功能恢復(fù)也就較快。
綜上所述,胸腔鏡下肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)相比對(duì)于患者的臨床治療效果更優(yōu)且能更好維持肺功能。