廣東省東莞市人民醫(yī)院（523000）盧星照 杜巍 周建平 陳國(guó)標(biāo) 葉志彬 陳紹庭

當(dāng)前在各種惡性腫瘤發(fā)病率中肺癌位居第一位[1]，據(jù)統(tǒng)計(jì)肺癌患者經(jīng)臨床治療后5年生存率僅為16%[2]。目前隨著影像技術(shù)的發(fā)展，更能早期發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)。肺癌的首要治療是手術(shù)，然而肺癌患者在接受開(kāi)胸手術(shù)后，手術(shù)創(chuàng)傷直接對(duì)患者的術(shù)后生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[3]。由于臨床治療中胸腔鏡手術(shù)技巧和微創(chuàng)手術(shù)理念的不斷提升[4]，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥關(guān)于早期肺癌的手術(shù)指南已將胸腔鏡肺葉切除術(shù)納入[5]。然而肺癌人群常合并基礎(chǔ)疾病，若采用肺葉切除術(shù)治療會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加[6][7][8]，基于此關(guān)于早期肺癌的患者是否能不加選擇的實(shí)施肺葉切除術(shù)治療存有爭(zhēng)論。在本文中選取我院60例早期肺癌患者，分析胸腔鏡肺葉切除術(shù)與肺段切除術(shù)對(duì)早期肺癌患者的治療效果、術(shù)后并發(fā)癥及遠(yuǎn)期效果。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料 選取我院胸外科2015年6月～2017年6月期間收治的60例早期肺癌患者納入研究，隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組（30例）和干預(yù)組（30例）。對(duì)照組中男17例，女13例，年齡在47～73歲之間，平均年齡（61.71±7.92）歲；肺部結(jié)節(jié)直徑0.6～1.9cm，平均（1.03±0.32）cm。干預(yù)組中男15例，女15例，年齡45～76歲之間，平均年齡（58.71±8.20）歲；肺部結(jié)節(jié)直徑0.5～1.9cm，平均（1.10±0.33）cm。兩組患者一般資料差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均對(duì)本次研究知情同意，本研究方案上報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究對(duì)象納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合美國(guó)國(guó)立綜合癌癥制定的肺癌診斷指南2017年版[9]：TMN術(shù)前分期IA期；腫塊直徑≤2cm；腫塊位于雙肺野外周三分之一區(qū)域；滿足以下三項(xiàng)中任意一項(xiàng)：①組織學(xué)確診原位癌。②CT診斷顯示GG0病變范圍≥50%。③影像學(xué)診斷顯示腫瘤倍增時(shí)間≥400天；患者術(shù)前未行放療和化療；患者術(shù)前無(wú)手術(shù)禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床診斷時(shí)已有淋巴結(jié)、肺內(nèi)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；術(shù)前確診肺功能不全患者；合并其他部位腫瘤者。

1.3 手術(shù)治療方法 兩組患者均予以雙腔內(nèi)氣管插管通氣，患者麻醉后健側(cè)取折刀位并單側(cè)健側(cè)通氣。采用三孔法，取腋中線第7～8肋間作為觀察孔，切口長(zhǎng)度范圍為1.0～1.5㎝；根據(jù)病變位置取腋前線第3～4肋間作為主操作孔，切口長(zhǎng)度范圍2.0～3.5㎝；取腋后線第7～8肋間作為輔助孔，切口長(zhǎng)度范圍為1.5～2.0㎝?；颊呗樽砗笾饘咏馄?，通過(guò)觀察孔檢查組織粘連、腫塊大小、生長(zhǎng)部位、區(qū)域淋巴結(jié)。干預(yù)組給予胸腔鏡下肺段切除術(shù)，首先依據(jù)肺癌位置分離對(duì)應(yīng)肺段，當(dāng)肺段游離時(shí)對(duì)供應(yīng)血流的動(dòng)靜脈以及段支氣管暴露，以胸腔鏡切割縫合器處理；處理前預(yù)先將段支氣管夾閉，根據(jù)麻醉師鼓肺確定切除肺段，當(dāng)病變部位肺段萎陷而正常組織充氣膨脹時(shí)，確認(rèn)出切除區(qū)域的邊界。術(shù)中對(duì)第12組、13組淋巴結(jié)探查有無(wú)腫瘤侵犯，連同切除的肺段作快速冰凍切片，若病理結(jié)果惡性且癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移至第12、13組淋巴結(jié)時(shí)，改行肺葉切除術(shù)并對(duì)縱隔淋巴結(jié)清掃；若結(jié)果陰性則行肺段切除術(shù)和縱隔淋巴結(jié)區(qū)域清掃。

對(duì)照組采用三孔法操作，首先對(duì)病變肺葉進(jìn)行探查并將肺葉動(dòng)靜脈和支氣管分離，再用胸腔鏡切割縫合器剪斷，最后切除病變肺葉送病理以及清除縱隔淋巴結(jié)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)基本情況如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流量，以及比較兩組患者治療后的術(shù)后并發(fā)癥，此外對(duì)兩組患者治療效果進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：顯效：患者一般癥狀如咯血、咳嗽、胸痛等消失，影像學(xué)證實(shí)肺部結(jié)節(jié)基本消失；有效：治療后一般癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，影像學(xué)示肺部結(jié)節(jié)顯著減少；無(wú)效：患者一般癥狀未改善，影像學(xué)示肺部結(jié)節(jié)持續(xù)存在，總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/每組總例數(shù)×100%。患者在出院后通過(guò)門診或者電話隨訪兩年，了解患者是否出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，6個(gè)月后比較兩組患者第1秒用力呼氣容積（Forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、用力肺活量（Forced vital capacity，F(xiàn)VC）和每分鐘最大通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

附表1 兩組早期肺癌患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)臨床指標(biāo)

附表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

附表3 術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月肺功能比較

2 結(jié)果

2.1 兩組早期肺癌患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)臨床指標(biāo) 干預(yù)組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后引流量少于對(duì)照組（P＜0.05），而在術(shù)中出血量比較中，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體見(jiàn)附表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 對(duì)照組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為26.70%，高于干預(yù)組的20.00%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體見(jiàn)附表2。

2.3 術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月肺功能比較 干預(yù)組與對(duì)照組術(shù)前兩組患者在MVV、FVC和FEV1比較上，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)組與對(duì)照組治療術(shù)后6個(gè)月，兩組MVV、FVC和FEV1指標(biāo)均顯著低于術(shù)前（P＜0.05）；此外干預(yù)組術(shù)后6個(gè)月MVV、FVC和FEV1各項(xiàng)指均高于對(duì)照組（P＜0.05），具體見(jiàn)附表3。

2.4 兩組患者療效評(píng)價(jià) 干預(yù)組顯效16例，有效12例，無(wú)效2例，有效率為93.3%；對(duì)照組顯效12例，有效10例，無(wú)效8例，有效率73.3%；干預(yù)組有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

胸外科手術(shù)中由于胸腔鏡手術(shù)對(duì)心肺功能保護(hù)作用明顯，而日益受到重視。在一項(xiàng)關(guān)于85例肺腺癌患者的研究表明胸腔鏡下肺段切除術(shù)與肺切除術(shù)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上無(wú)明顯影響。本次研究中肺段切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥只在肺漏氣上比對(duì)照組低，而兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能跟樣本量過(guò)少有關(guān)需要進(jìn)一步收集病例。

本文顯示兩組患者術(shù)中出血量無(wú)差異，而手術(shù)時(shí)間干預(yù)組顯著少于對(duì)照組這可能由于：①肺段切除術(shù)需要準(zhǔn)確分辨切除部位與保留肺段部位間解剖關(guān)系。②肺段切除術(shù)中需要等待段間平面的出現(xiàn)。此外干預(yù)組術(shù)后胸腔引流量顯著少于對(duì)照組，可能是由于對(duì)照組術(shù)中需系統(tǒng)性的對(duì)縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行清掃從而擴(kuò)大了創(chuàng)面使術(shù)后滲液增加。

胸腔鏡下肺段切除術(shù)能有效保留正常的肺組織，因此在維持患者術(shù)后肺功能方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。本文研究結(jié)果顯示干預(yù)組患者肺功能中各項(xiàng)指標(biāo)均高于對(duì)照組，并且在兩組患者術(shù)后療效比較中，干預(yù)組總有效率顯著高于對(duì)照組，這些結(jié)果與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道相一致，這主要是因?yàn)樾厍荤R輔助下外科醫(yī)生有清晰手術(shù)視野，對(duì)于微小血管可以很好的辨別；此外胸腔鏡肺段切除術(shù)創(chuàng)口更小和對(duì)患者的損傷程度更低，因此術(shù)后疼痛相對(duì)減少，肺功能恢復(fù)也就較快。

綜上所述，胸腔鏡下肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)相比對(duì)于患者的臨床治療效果更優(yōu)且能更好維持肺功能。