廣東省東莞市人民醫(yī)院（523000）盧星照 杜巍 周建平 陳國標 葉志彬 陳紹庭

當前在各種惡性腫瘤發(fā)病率中肺癌位居第一位[1]，據(jù)統(tǒng)計肺癌患者經(jīng)臨床治療后5年生存率僅為16%[2]。目前隨著影像技術的發(fā)展，更能早期發(fā)現(xiàn)肺部小結節(jié)。肺癌的首要治療是手術，然而肺癌患者在接受開胸手術后，手術創(chuàng)傷直接對患者的術后生存質量造成嚴重影響[3]。由于臨床治療中胸腔鏡手術技巧和微創(chuàng)手術理念的不斷提升[4]，美國國立綜合癌癥關于早期肺癌的手術指南已將胸腔鏡肺葉切除術納入[5]。然而肺癌人群常合并基礎疾病，若采用肺葉切除術治療會導致患者術后并發(fā)癥的風險增加[6][7][8]，基于此關于早期肺癌的患者是否能不加選擇的實施肺葉切除術治療存有爭論。在本文中選取我院60例早期肺癌患者，分析胸腔鏡肺葉切除術與肺段切除術對早期肺癌患者的治療效果、術后并發(fā)癥及遠期效果。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料 選取我院胸外科2015年6月～2017年6月期間收治的60例早期肺癌患者納入研究，隨機數(shù)字表法將患者分為對照組（30例）和干預組（30例）。對照組中男17例，女13例，年齡在47～73歲之間，平均年齡（61.71±7.92）歲；肺部結節(jié)直徑0.6～1.9cm，平均（1.03±0.32）cm。干預組中男15例，女15例，年齡45～76歲之間，平均年齡（58.71±8.20）歲；肺部結節(jié)直徑0.5～1.9cm，平均（1.10±0.33）cm。兩組患者一般資料差異比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。所有患者均對本次研究知情同意，本研究方案上報醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究對象納入與排除標準 納入標準：患者符合美國國立綜合癌癥制定的肺癌診斷指南2017年版[9]：TMN術前分期IA期；腫塊直徑≤2cm；腫塊位于雙肺野外周三分之一區(qū)域；滿足以下三項中任意一項：①組織學確診原位癌。②CT診斷顯示GG0病變范圍≥50%。③影像學診斷顯示腫瘤倍增時間≥400天；患者術前未行放療和化療；患者術前無手術禁忌癥。排除標準：經(jīng)臨床診斷時已有淋巴結、肺內及遠處轉移；術前確診肺功能不全患者；合并其他部位腫瘤者。

1.3 手術治療方法 兩組患者均予以雙腔內氣管插管通氣，患者麻醉后健側取折刀位并單側健側通氣。采用三孔法，取腋中線第7～8肋間作為觀察孔，切口長度范圍為1.0～1.5㎝；根據(jù)病變位置取腋前線第3～4肋間作為主操作孔，切口長度范圍2.0～3.5㎝；取腋后線第7～8肋間作為輔助孔，切口長度范圍為1.5～2.0㎝?；颊呗樽砗笾饘咏馄?，通過觀察孔檢查組織粘連、腫塊大小、生長部位、區(qū)域淋巴結。干預組給予胸腔鏡下肺段切除術，首先依據(jù)肺癌位置分離對應肺段，當肺段游離時對供應血流的動靜脈以及段支氣管暴露，以胸腔鏡切割縫合器處理；處理前預先將段支氣管夾閉，根據(jù)麻醉師鼓肺確定切除肺段，當病變部位肺段萎陷而正常組織充氣膨脹時，確認出切除區(qū)域的邊界。術中對第12組、13組淋巴結探查有無腫瘤侵犯，連同切除的肺段作快速冰凍切片，若病理結果惡性且癌細胞轉移至第12、13組淋巴結時，改行肺葉切除術并對縱隔淋巴結清掃；若結果陰性則行肺段切除術和縱隔淋巴結區(qū)域清掃。

對照組采用三孔法操作，首先對病變肺葉進行探查并將肺葉動靜脈和支氣管分離，再用胸腔鏡切割縫合器剪斷，最后切除病變肺葉送病理以及清除縱隔淋巴結。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者手術基本情況如手術時間、術中出血量、術后胸腔引流量，以及比較兩組患者治療后的術后并發(fā)癥，此外對兩組患者治療效果進行比較，評價標準如下：顯效：患者一般癥狀如咯血、咳嗽、胸痛等消失，影像學證實肺部結節(jié)基本消失；有效：治療后一般癥狀逐漸好轉，影像學示肺部結節(jié)顯著減少；無效：患者一般癥狀未改善，影像學示肺部結節(jié)持續(xù)存在，總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/每組總例數(shù)×100%。患者在出院后通過門診或者電話隨訪兩年，了解患者是否出現(xiàn)腫瘤復發(fā)或遠處轉移，6個月后比較兩組患者第1秒用力呼氣容積（Forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、用力肺活量（Forced vital capacity，F(xiàn)VC）和每分鐘最大通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV）。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[n(%)]表示采用卡方檢驗；計量資料以（）表示，采用t檢驗，P＜0.05表示兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義。

附表1 兩組早期肺癌患者術中、術后相關臨床指標

附表2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

附表3 術前、術后6個月肺功能比較

2 結果

2.1 兩組早期肺癌患者術中、術后相關臨床指標 干預組患者手術時間長于對照組，術后引流量少于對照組（P＜0.05），而在術中出血量比較中，兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具體見附表1。

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況 對照組患者的術后并發(fā)癥總發(fā)生率為26.70%，高于干預組的20.00%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具體見附表2。

2.3 術前、術后6個月肺功能比較 干預組與對照組術前兩組患者在MVV、FVC和FEV1比較上，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預組與對照組治療術后6個月，兩組MVV、FVC和FEV1指標均顯著低于術前（P＜0.05）；此外干預組術后6個月MVV、FVC和FEV1各項指均高于對照組（P＜0.05），具體見附表3。

2.4 兩組患者療效評價 干預組顯效16例，有效12例，無效2例，有效率為93.3%；對照組顯效12例，有效10例，無效8例，有效率73.3%；干預組有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

胸外科手術中由于胸腔鏡手術對心肺功能保護作用明顯，而日益受到重視。在一項關于85例肺腺癌患者的研究表明胸腔鏡下肺段切除術與肺切除術對術后并發(fā)癥發(fā)生率上無明顯影響。本次研究中肺段切除術患者術后并發(fā)癥只在肺漏氣上比對照組低，而兩組患者的術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這可能跟樣本量過少有關需要進一步收集病例。

本文顯示兩組患者術中出血量無差異，而手術時間干預組顯著少于對照組這可能由于：①肺段切除術需要準確分辨切除部位與保留肺段部位間解剖關系。②肺段切除術中需要等待段間平面的出現(xiàn)。此外干預組術后胸腔引流量顯著少于對照組，可能是由于對照組術中需系統(tǒng)性的對縱隔淋巴結進行清掃從而擴大了創(chuàng)面使術后滲液增加。

胸腔鏡下肺段切除術能有效保留正常的肺組織，因此在維持患者術后肺功能方面具有明顯優(yōu)勢。本文研究結果顯示干預組患者肺功能中各項指標均高于對照組，并且在兩組患者術后療效比較中，干預組總有效率顯著高于對照組，這些結果與多數(shù)文獻報道相一致，這主要是因為胸腔鏡輔助下外科醫(yī)生有清晰手術視野，對于微小血管可以很好的辨別；此外胸腔鏡肺段切除術創(chuàng)口更小和對患者的損傷程度更低，因此術后疼痛相對減少，肺功能恢復也就較快。

綜上所述，胸腔鏡下肺段切除術與肺葉切除術相比對于患者的臨床治療效果更優(yōu)且能更好維持肺功能。