高懷婷

【摘 要】 目的：觀察家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約模式在對(duì)老年人房顫患者的健康管理的效果。方法：建立針對(duì)老年房顫的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，篩查在本中心就診的房顫患者納入管理，評(píng)估、調(diào)查、制定個(gè)體化綜合健康教育方案，進(jìn)行實(shí)施和隨訪。結(jié)果：被納入有效管理房顫患者50例，平均管理隨訪48周。實(shí)施生活方式干預(yù)、強(qiáng)化宣教、制定患者自我管理方案等個(gè)體化綜合健康教育方案，管理干預(yù)后老年人房顫患者能夠掌握更多的房顫相關(guān)知識(shí)，有效提高治療依從性，降低并發(fā)癥的發(fā)生，改善生活質(zhì)量。結(jié)論：建立針對(duì)老年房顫的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，實(shí)施有效的個(gè)體化綜合健康教育方案，可提高患者對(duì)綜合治療管理的依從性和滿意度，改善患者的生存質(zhì)量，降低致殘率、致死率。

【關(guān)鍵詞】 社區(qū)老年人房顫患者;家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì);隨訪管理;效果觀察

心房顫動(dòng)是一種常見的心律失常， 根據(jù)最新ESC指南[1]可將房顫分為： （1） 陣發(fā)性房顫;（2）發(fā)作頻率不固定續(xù)性房顫; （3）長程持續(xù)性房顫; （4） 永久性房顫。社區(qū)老年人房顫患者常發(fā)生于原有心血管疾病者、肺部疾病者，也可見于正常人在情緒激動(dòng)、手術(shù)后、運(yùn)動(dòng)或大量飲酒時(shí)，主要危害是增加血栓栓塞的危險(xiǎn)，與非房顫患者比較，腦卒中發(fā)生率增加5倍，死亡率增加2倍。根據(jù)一項(xiàng)近期的流行病學(xué)資料顯示，老年人群體中，房顫知曉率極低[2]，且依從性差，因未引起足夠重視，錯(cuò)過最佳干預(yù)治療期[3]。

家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)主要由醫(yī)生、護(hù)士、防保人員組成，還可包括?？漆t(yī)生、藥師、家醫(yī)助理等，由團(tuán)隊(duì)長布置工作，形成團(tuán)隊(duì)合力管理患者。家醫(yī)團(tuán)隊(duì)連續(xù)性的管理便于掌握患者在疾病各階段的動(dòng)態(tài)變化。個(gè)性化的健康管理還可以提高患者對(duì)房顫的認(rèn)知率、治療依從性，改善患者生活質(zhì)量。本研究主要介紹了組建家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)老年人房顫患者進(jìn)行管理的干預(yù)研究。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本次研究將本社區(qū)近兩年來接收的50例60歲以上房顫患者作為研究對(duì)象，其中觀察組25患者，男性15例，女性10例，最大年齡82歲，最小年齡為60歲，平均年齡在（70.2±6.5）歲。對(duì)照組25患者，男性14例，女性11例，最大年齡89歲，最小年齡為63歲，平均年齡在（73.3±7.3）歲。通過對(duì)比兩組患者的性別、年齡等各項(xiàng)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)均無明顯差異，p<0.05，因此具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 制定管理流程 所有患者在本中心首診后進(jìn)行“1+1+1”簽約，即全科醫(yī)生+?？漆t(yī)生+患者。由首診全科醫(yī)生接診患者并進(jìn)行初步識(shí)別→判斷是否能夠納入團(tuán)隊(duì)管理→對(duì)可以納入團(tuán)隊(duì)管理的，經(jīng)患者知情同意后簽約→建立房顫專病檔案→在診療能力范圍內(nèi)的，為患者制定管理方案→開展日常體檢、康復(fù)及健康管理。

流程見圖：

1.2.2 評(píng)估 建立房顫專病檔案，做好信息管理工作。

開展健康教育，指導(dǎo)患者自我健康管理，結(jié)合上級(jí)醫(yī)院已制定的診療方案進(jìn)行規(guī)范診治;實(shí)施隨訪及定期體檢;實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診;經(jīng)過一段時(shí)間的對(duì)比以后，對(duì)比兩組患者的治療效果，對(duì)心臟節(jié)律控制、心室率控制、預(yù)防卒中等栓塞事件進(jìn)行評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用率為（%），采用（x2）檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用 t 檢驗(yàn)，以 P<0.05 為差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過分析，我們可以了解到在采用自我管理干預(yù)以后，觀察組的患者的情況有著明顯的改善，并且能夠促進(jìn)患者的生活質(zhì)量改善，協(xié)助患者順利進(jìn)行治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生。具體數(shù)值如下表：

通過上述表格，我們可以明顯看出觀察組的患者的情況要比對(duì)照組的患者要好，在利用家醫(yī)團(tuán)隊(duì)管理干預(yù)以后，使得患者的各項(xiàng)指標(biāo)趨于正常，并且使得患者在治療的過程中可以按照相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)順利完成治療。此外，由于接受了相應(yīng)的指導(dǎo)，改變不良生活方式，對(duì)于患者有著十分重要的作用。因此，家醫(yī)團(tuán)隊(duì)管理干預(yù)應(yīng)該要積極運(yùn)用到房顫患者的隨訪管理中去。

3 討論

通過上述分析，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)模式針對(duì)老年人房顫患者的隨訪管理有助于老年人房顫患者維持血流動(dòng)力學(xué)，糾正房顫的高危風(fēng)險(xiǎn);有效轉(zhuǎn)復(fù)竇律、控制心室率和預(yù)防卒中;改善生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后。通過引導(dǎo)患者的就醫(yī)行為，規(guī)范房顫患者臨床診療行為，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的作用、發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體?？频膮f(xié)同作用，加強(qiáng)對(duì)房顫患者全程管理，改善房顫患者預(yù)后。

綜上所述，房顫致殘率、致死率高[4]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，是心血管病患者住院和死亡的常見原因，給家庭和社會(huì)帶來了沉重負(fù)擔(dān)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)模式針對(duì)老年人房顫患者的隨訪管理，有利于疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后;在今后工作中還可探索家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)參與房顫專病中心建設(shè)，與二級(jí)以上醫(yī)院建立遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)一步開展對(duì)房顫患者早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、全程規(guī)范管理，改善患者的生存質(zhì)量，降低住院率和死亡率。

參考文獻(xiàn)

[1] Kirchhof P， Benussi S， Kotecha D， et al.2016 ESC Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation Dev Collaboration With EACTS[J].Revista Espanola De Cardiologia， 2017， 70 （1）：50

[2] 李雙.社區(qū)老年房顫患者臨床特征研究[D].川北醫(yī)學(xué)院， 2017.

[3] 田艷燕，肖海濤.社區(qū)陣發(fā)性房顫患者的自我管理干預(yù)[J].護(hù)理學(xué)雜志，2018，33（06）：95-98.

[4] 張雪霞.連續(xù)護(hù)理在陣發(fā)性房顫射頻消融術(shù)后患者中的應(yīng)用效果分析[J].中國醫(yī)藥指南，2018，16（35）：282.