高懷婷

【摘 要】 目的：觀察家庭醫(yī)生團隊簽約模式在對老年人房顫患者的健康管理的效果。方法：建立針對老年房顫的家庭醫(yī)生團隊，篩查在本中心就診的房顫患者納入管理，評估、調(diào)查、制定個體化綜合健康教育方案，進行實施和隨訪。結(jié)果：被納入有效管理房顫患者50例，平均管理隨訪48周。實施生活方式干預(yù)、強化宣教、制定患者自我管理方案等個體化綜合健康教育方案，管理干預(yù)后老年人房顫患者能夠掌握更多的房顫相關(guān)知識，有效提高治療依從性，降低并發(fā)癥的發(fā)生，改善生活質(zhì)量。結(jié)論：建立針對老年房顫的家庭醫(yī)生團隊，實施有效的個體化綜合健康教育方案，可提高患者對綜合治療管理的依從性和滿意度，改善患者的生存質(zhì)量，降低致殘率、致死率。

【關(guān)鍵詞】 社區(qū)老年人房顫患者;家庭醫(yī)生團隊;隨訪管理;效果觀察

心房顫動是一種常見的心律失常， 根據(jù)最新ESC指南[1]可將房顫分為： （1） 陣發(fā)性房顫;（2）發(fā)作頻率不固定續(xù)性房顫; （3）長程持續(xù)性房顫; （4） 永久性房顫。社區(qū)老年人房顫患者常發(fā)生于原有心血管疾病者、肺部疾病者，也可見于正常人在情緒激動、手術(shù)后、運動或大量飲酒時，主要危害是增加血栓栓塞的危險，與非房顫患者比較，腦卒中發(fā)生率增加5倍，死亡率增加2倍。根據(jù)一項近期的流行病學(xué)資料顯示，老年人群體中，房顫知曉率極低[2]，且依從性差，因未引起足夠重視，錯過最佳干預(yù)治療期[3]。

家庭醫(yī)生團隊主要由醫(yī)生、護士、防保人員組成，還可包括?？漆t(yī)生、藥師、家醫(yī)助理等，由團隊長布置工作，形成團隊合力管理患者。家醫(yī)團隊連續(xù)性的管理便于掌握患者在疾病各階段的動態(tài)變化。個性化的健康管理還可以提高患者對房顫的認知率、治療依從性，改善患者生活質(zhì)量。本研究主要介紹了組建家庭醫(yī)生團隊對老年人房顫患者進行管理的干預(yù)研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本次研究將本社區(qū)近兩年來接收的50例60歲以上房顫患者作為研究對象，其中觀察組25患者，男性15例，女性10例，最大年齡82歲，最小年齡為60歲，平均年齡在（70.2±6.5）歲。對照組25患者，男性14例，女性11例，最大年齡89歲，最小年齡為63歲，平均年齡在（73.3±7.3）歲。通過對比兩組患者的性別、年齡等各項指標，發(fā)現(xiàn)兩組患者的各項指標均無明顯差異，p<0.05，因此具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 制定管理流程 所有患者在本中心首診后進行“1+1+1”簽約，即全科醫(yī)生+專科醫(yī)生+患者。由首診全科醫(yī)生接診患者并進行初步識別→判斷是否能夠納入團隊管理→對可以納入團隊管理的，經(jīng)患者知情同意后簽約→建立房顫專病檔案→在診療能力范圍內(nèi)的，為患者制定管理方案→開展日常體檢、康復(fù)及健康管理。

流程見圖：

1.2.2 評估 建立房顫專病檔案，做好信息管理工作。

開展健康教育，指導(dǎo)患者自我健康管理，結(jié)合上級醫(yī)院已制定的診療方案進行規(guī)范診治;實施隨訪及定期體檢;實施雙向轉(zhuǎn)診;經(jīng)過一段時間的對比以后，對比兩組患者的治療效果，對心臟節(jié)律控制、心室率控制、預(yù)防卒中等栓塞事件進行評估。

1.3 統(tǒng)計學(xué)

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用率為（%），采用（x2）檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用 t 檢驗，以 P<0.05 為差異，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過分析，我們可以了解到在采用自我管理干預(yù)以后，觀察組的患者的情況有著明顯的改善，并且能夠促進患者的生活質(zhì)量改善，協(xié)助患者順利進行治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生。具體數(shù)值如下表：

通過上述表格，我們可以明顯看出觀察組的患者的情況要比對照組的患者要好，在利用家醫(yī)團隊管理干預(yù)以后，使得患者的各項指標趨于正常，并且使得患者在治療的過程中可以按照相關(guān)的標準順利完成治療。此外，由于接受了相應(yīng)的指導(dǎo)，改變不良生活方式，對于患者有著十分重要的作用。因此，家醫(yī)團隊管理干預(yù)應(yīng)該要積極運用到房顫患者的隨訪管理中去。

3 討論

通過上述分析，家庭醫(yī)生團隊簽約服務(wù)模式針對老年人房顫患者的隨訪管理有助于老年人房顫患者維持血流動力學(xué)，糾正房顫的高危風(fēng)險;有效轉(zhuǎn)復(fù)竇律、控制心室率和預(yù)防卒中;改善生活質(zhì)量和遠期預(yù)后。通過引導(dǎo)患者的就醫(yī)行為，規(guī)范房顫患者臨床診療行為，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生團隊的作用、發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體?？频膮f(xié)同作用，加強對房顫患者全程管理，改善房顫患者預(yù)后。

綜上所述，房顫致殘率、致死率高[4]，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，是心血管病患者住院和死亡的常見原因，給家庭和社會帶來了沉重負擔(dān)。家庭醫(yī)生團隊簽約服務(wù)模式針對老年人房顫患者的隨訪管理，有利于疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后;在今后工作中還可探索家庭醫(yī)生團隊參與房顫專病中心建設(shè)，與二級以上醫(yī)院建立遠程心電網(wǎng)絡(luò)，進一步開展對房顫患者早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、全程規(guī)范管理，改善患者的生存質(zhì)量，降低住院率和死亡率。

參考文獻

[1] Kirchhof P， Benussi S， Kotecha D， et al.2016 ESC Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation Dev Collaboration With EACTS[J].Revista Espanola De Cardiologia， 2017， 70 （1）：50

[2] 李雙.社區(qū)老年房顫患者臨床特征研究[D].川北醫(yī)學(xué)院， 2017.

[3] 田艷燕，肖海濤.社區(qū)陣發(fā)性房顫患者的自我管理干預(yù)[J].護理學(xué)雜志，2018，33（06）：95-98.

[4] 張雪霞.連續(xù)護理在陣發(fā)性房顫射頻消融術(shù)后患者中的應(yīng)用效果分析[J].中國醫(yī)藥指南，2018，16（35）：282.