黃延彪，鄔衛(wèi)東

1貴州大學醫(yī)學院，貴州貴陽，550000；2貴州省人民醫(yī)院產(chǎn)科，貴州貴陽，550000

隨著我國公立醫(yī)院改革進入深水區(qū)，通過績效改革來提升醫(yī)院管理運行效率、緩解人民群眾看病難問題已經(jīng)成為廣大醫(yī)院管理者廣泛關注的課題。目前我國公立醫(yī)院績效評價體系多以收支結(jié)余為核心，醫(yī)院的關注點在于經(jīng)濟增長的總量[1,2]。疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups，DRG)是將住院患者根據(jù)主要診斷及操作，結(jié)合患者并發(fā)癥、合并癥等個人特征，將消耗資源相似、臨床過程相似的患者分為相同組的一種方法，其評價指標在醫(yī)療服務績效評價、醫(yī)療費用管理等方面均有著比較深入的應用[3,4]。本研究采用綜合指數(shù)法、TOPSIS法及秩和比法對DRGs評價指標進行評價，并基于Copeland法對評價結(jié)果進行組合排序，分析產(chǎn)科主治醫(yī)師住院醫(yī)療服務績效情況，為醫(yī)院管理者進行科室規(guī)劃等相關決策提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究數(shù)據(jù)來源于貴州省某三甲醫(yī)院2017年產(chǎn)科出院患者病案首頁數(shù)據(jù)。產(chǎn)科DRG分組數(shù)據(jù)源于基于該院2015-2017年出院病人病案首頁數(shù)據(jù)構(gòu)建的DRG分組，具體分組見表1。經(jīng)DRG分組后，提取產(chǎn)科12名主治醫(yī)師數(shù)據(jù)，命名為主治醫(yī)師A-L進行評價。

表1 貴州省某三甲醫(yī)院產(chǎn)科DRG分組

1.2 評價指標

本研究采用文獻研究法，結(jié)合2019年國務院辦公廳出臺的《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》中有關加強和完善公立醫(yī)院管理、堅持公益性、調(diào)動積極性、提高醫(yī)療服務質(zhì)量和效率的要求，從醫(yī)療服務能力、效率及質(zhì)量3個維度，依據(jù)DRG相關理論，選取DRG相關評價指標評價產(chǎn)科醫(yī)師住院醫(yī)療服務績效[5]。DRG來源于醫(yī)保付費，隨著DRG的不斷推廣以及對于DRG相關理論的深入研究，近年來在醫(yī)療服務績效評價、醫(yī)療費用管理等方面均有著比較深入的應用[6]。與其他管理理念相比，DRG更注重不同疾病間的嚴重性及復雜性的差異，重點把控診療過程中的資源消耗情況，其評價指標主要包括能力維度：病組數(shù)、總權重數(shù)、病例組合指數(shù)(Case Mix Index，CMI)；效率維度：費用消耗指數(shù)(Cost Expend Index，CEI)、時間消耗指數(shù)(Time Expend Index，TEI)；質(zhì)量維度：15日內(nèi)再入院率[3,7]。具體見表2。

表2 DRG相關指標維度及評價內(nèi)容

主要指標計算方式如下：

總權重數(shù)：某醫(yī)師收治病例的總權重數(shù)=∑Wi×ni，Wi為該醫(yī)師收治病例對應的第i個DRG組相對權重值，ni為該醫(yī)師在第i個DRG組內(nèi)收治的病例數(shù)。

病例組合指數(shù)CMI：某醫(yī)師的CMI=該醫(yī)師收治病例的總權重數(shù)/該醫(yī)師收治的總病例數(shù)，CMI指數(shù)值高通常被認為反映收治病例的難度較大。

費用消耗指數(shù)CEI、時間消耗指數(shù)TEI：

其中，ei、di分別為某醫(yī)師收治的第i個DRG組內(nèi)的所有患者平均住院費用及平均住院時間，Ei、Di分別為第i個DRG組內(nèi)所有病例的平均住院費用及平均住院時間，ni為該醫(yī)師在第i個DRG組內(nèi)收治的病例數(shù)。CEI值與TEI值在1左右，表示接近平均水平；小于1為費用及住院時長較低；大于1為費用及住院時長較高。

1.3 評價方法

本研究采用醫(yī)院績效評價中常用的綜合指數(shù)法、TOPSIS法、秩和比法對產(chǎn)科主治醫(yī)師住院醫(yī)療服務進行綜合評價[8-12]，并采用Copeland法對綜合評價結(jié)果進行組合評價[13,14]。

2 結(jié)果

2.1 原始評價指標表

根據(jù)原始數(shù)據(jù)，匹配各指標維度建立原始評價表，見表3。

表3 產(chǎn)科各主治醫(yī)師住院醫(yī)療服務績效指標

2.2 綜合指數(shù)法評價結(jié)果

選取病組數(shù)與總權重的平均值作為標準值，對病組數(shù)、總權重作指數(shù)化處理；TEI、CEI為低優(yōu)指標，按倒數(shù)法進行同趨勢化處理；對15天內(nèi)再入院率指標進行標準化賦值，15天內(nèi)再入院率為0，賦值為1，15天內(nèi)再入院率在(0，1%]區(qū)間為0.9，在(1%，2%]區(qū)間為0.8，以此類推。各指標按同類相乘、異類相加原則獲得綜合指標評分并排序，各主治醫(yī)師綜合評價得分及排名見表3。綜合評分越高說明該主治醫(yī)師住院醫(yī)療服務績效越好。由表4可知醫(yī)療服務績效最好的醫(yī)師為醫(yī)師A，排名最后的為醫(yī)師J。

表4 產(chǎn)科各主治醫(yī)師住院醫(yī)療服務績效綜合指標得分

2.3 TOPSIS法評價結(jié)果

對原始評價指標進行同趨勢化處理，TEI、CEI按倒數(shù)處理，15天內(nèi)再入院率按差值法處理。各主治醫(yī)師的TOPSIS總體績效評價見表5。Ci值越接近1，說明評價對象越接近理想解，所對應的醫(yī)師醫(yī)療服務績效越好。由表4可知，Ci值最接近1的醫(yī)師為醫(yī)師A、B(0.951、0.879)，其醫(yī)療服務績效較好；Ci值最低的為醫(yī)師I、J、K(0.040、0.036、0.096)，其醫(yī)療服務績效較差。

表5 產(chǎn)科各主治醫(yī)師住院醫(yī)療服務績效TOPSIS評價結(jié)果

2.4 秩和比法評價結(jié)果

產(chǎn)科主治醫(yī)師績效RSR分布見表6。Pearson相關分析顯示，相關系數(shù)r=0.962，P<0.001有統(tǒng)計學意義，RSR與Probit具有線性相關關系。根據(jù)回歸分析構(gòu)建線性回歸方程：RSR=-0.420+0.186×Probit，方程有統(tǒng)計學意義(F=124.239，P<0.001)，決定系數(shù)r2=0.926。按照上述回歸方程推斷相應RSR估計值，結(jié)合最佳分檔原則，按優(yōu)、良、較差3檔進行排序，見表7。由表6、表7可見，醫(yī)師A、C醫(yī)療服務績效相對較好，醫(yī)師J醫(yī)療服務績效相對較差。

2.5 Copeland法組合評價結(jié)果

三種綜合評價方式結(jié)果經(jīng)Spearman相關分析，結(jié)果顯示r值分別為0.972、0.888、0.860，P<0.001，3種評價方式最終排序結(jié)果關系密切。對3種評價方式排序結(jié)果采用Copeland法進行組合評價，結(jié)果見表8。結(jié)果顯示，排名前三位的醫(yī)師A、B、C的醫(yī)療服務績效評價最高，醫(yī)師L、I、J醫(yī)療服務績效相對較差。對Copeland法組合評價結(jié)果與3種綜合評價結(jié)果進行Spearman相關分析顯示，r值分別為0.993、0.986、0.902，P<0.001，組合評價結(jié)果與3種綜合評價結(jié)果具有一致性，說明組合效果較好。

表6 產(chǎn)科各主治醫(yī)師住院醫(yī)療服務績效RSR分布情況

表7 產(chǎn)科各主治醫(yī)師住院醫(yī)療服務績效分檔結(jié)果

表8 三種評價方式組合評價結(jié)果

2.6 評價結(jié)果分析

評價結(jié)果顯示，產(chǎn)科12名醫(yī)師中排名最高的為醫(yī)師A，醫(yī)師A在能力、效率和質(zhì)量維度表現(xiàn)較為均衡，醫(yī)療服務績效綜合評價最好。其次為醫(yī)師B、C、D、F，其總體醫(yī)療服務績效尚可，其中，醫(yī)師B費用消耗指數(shù)較高，需加強成本控制，選擇更為經(jīng)濟的治療手段。醫(yī)師E、H、K、L、I均存在一定問題，具體而言，醫(yī)師E、H、I、L的CMI指數(shù)均低于1，需加強專業(yè)學習，在保證醫(yī)療服務質(zhì)量的前提下提升收治疑難病例的能力；醫(yī)師E、I的時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)均大于1，需合理安排患者診療計劃，以縮短住院時間、降低住院費用；醫(yī)師H、L費用消耗指數(shù)大于1，需加強成本管理；醫(yī)師K時間消耗指數(shù)大于1，需注意患者住院時間。排名最后的為醫(yī)師J，醫(yī)師J在各方面表現(xiàn)均較差，醫(yī)療服務績效綜合評價較差，建議加強專業(yè)學習，提升收治病例難度、解決疑難雜癥的能力，同時還要注意合理安排患者診療計劃，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，降低患者非計劃二次住院率。

3 討論

3.1 綜合評價結(jié)果受原始數(shù)據(jù)及方法特征影響存在一定差異

由表8及相關性檢驗可知，綜合指數(shù)法、TOPSIS法及秩和比法在對DRG相關指標的評價上，評價結(jié)果具有高度的一致性，評價結(jié)果的總體趨勢是一致的，具體的排序結(jié)果存在一定差異。在具體排序上，3種綜合評價方法結(jié)果中排名前幾位及末幾位排序結(jié)果基本一致，中間排序相差較大，綜合指數(shù)法與TOPSIS法排序相差一至兩位的醫(yī)師有5個，與秩和比法排序相差一至兩位的醫(yī)師有4個，兩位以上的有2個，TOPSIS法與秩和比法排序相差一至兩位的醫(yī)師有7個，兩位以上的有1個，其中相差最大的為醫(yī)師E。3種評價方式間的差異基本反映了3種評價方式的特征。這3種綜合評價方法均對數(shù)據(jù)無嚴格要求，能有效消除指標量綱的影響，操作相對簡單。綜合指數(shù)法反映的是各項指標與對應指標標準值間的差距；TOPSIS法則是基于歸一化的數(shù)據(jù)，通過評價與理想化目標的接近程度來評價優(yōu)劣程度，體現(xiàn)的是評價對象與最優(yōu)解和最劣解之間的距離；秩和比法依據(jù)的是原始數(shù)據(jù)的秩次排序，體現(xiàn)的是綜合秩次的差距[15]。在本研究中，綜合指數(shù)法采用平均值作為標準值進行指數(shù)化處理，整體的指標反映的是與平均水平間的差距，受到實際值差異程度的影響；TOPSIS法相較于綜合指數(shù)法，同樣受到實際值差異的影響，但TOPSIS法通過對數(shù)據(jù)進行歸一化處理，降低了受到特大值與特小值的影響；秩和比法在一定程度上消除了數(shù)據(jù)間差異帶來的影響，但也因此損失了部分數(shù)據(jù)信息?？梢钥吹奖狙芯恐校C合指數(shù)法與TOPSIS法排序相較于兩者與秩和比法的排序差異要小。較為突出的為醫(yī)師E，醫(yī)師E在綜合指數(shù)法及TOPSIS法中排名分別為第6、第5名，在秩和比法排序中排第10名，醫(yī)師E在效率、質(zhì)量維度指標上均存在不足，但在總權重數(shù)指標上表現(xiàn)尚可，綜合指數(shù)法及TOPSIS法便敏感地反映出該指標上的差距。在實際應用中，醫(yī)院或科室應立足于各自的評價目的，根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)選擇相對合適的方法對醫(yī)療服務績效進行綜合評價。

3.2 Copeland組合評價方法評價結(jié)果更為全面合理

綜合評價方法可以綜合考慮醫(yī)療服務涵蓋的多種維度，在實際應用中，對同一數(shù)據(jù)，不同方法的評價結(jié)果可能存在差異，存在一定的片面性。組合評價是在綜合評價方法的基礎上，對幾種單一綜合評價結(jié)果進行組合，結(jié)合了各評價方式的優(yōu)勢，形成優(yōu)勢互補，使評價結(jié)果更為全面合理。Copeland組合評價方法的核心在于少數(shù)服從多數(shù)，其不包含任何參數(shù)，通過全局比較后的結(jié)果得出每一次評價得分，能夠充分反映不同評價方式下評價對象的優(yōu)劣程度。本研究采用Copeland法對結(jié)果一致性較高的三種綜合評價方法進行組合，Copeland組合評價結(jié)果與原綜合評價結(jié)果一致性較高，提高了評價結(jié)果的可靠性，能較為正確地反映醫(yī)療服務績效的實際情況。

3.3 評價結(jié)果的應用

DRG作為目前應用廣泛的績效管理工具，綜合考量了醫(yī)療服務質(zhì)量、醫(yī)療服務效率、病種難度，將DRG相關指標的綜合評價結(jié)果與醫(yī)師績效薪酬的發(fā)放相結(jié)合，對于技術難度高、風險程度大的手術項目開展、疑難病例的收治以及住院費用及時間的控制有著正向激勵作用，有利于提升醫(yī)務人員對于收治病種難度、手術難度、手術風險等要素的關注，充分調(diào)動醫(yī)務人員對于改善病種結(jié)構(gòu)、提升醫(yī)療服務質(zhì)量的主動性、積極性及創(chuàng)造性。在具體的應用形式上，可根據(jù)工作量，結(jié)合DRG相關指標，采用綜合評價方法對DRG相關指標進行綜合評價，對醫(yī)師醫(yī)療服務績效進行綜合評價排序，以綜合評價結(jié)果為依據(jù)對醫(yī)師醫(yī)療服務績效進行分檔，并根據(jù)分檔結(jié)果確定調(diào)整系數(shù)，對醫(yī)師工作量績效薪酬進行調(diào)整，以達到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的目標，充分發(fā)揮績效考核在提高醫(yī)院醫(yī)療服務質(zhì)量、運行效率及精細化管理水平上的作用。

3.4 本研究的局限性

本研究在相關指標的權重設置上采用的是等權重的方法，未涉及到具體權重的設置。具體原因，一是目前對于對DRG相關指標權重的設置上目前尚無統(tǒng)一標準；二是本研究是從DRG相關指標出發(fā)，通過綜合評價的結(jié)果綜合反映各醫(yī)師間在住院醫(yī)療服務能力、效率及質(zhì)量上的差距，通過指標權重的賦值，可以突出各指標間的重要性、影響程度的差距。反映在綜合評價結(jié)果上，評價結(jié)果受到權重的影響，主要反映的是權重較高的相關指標上的差距，受到權重較高指標影響較大，對于權重較低指標差距的靈敏度不足；三是在目前新醫(yī)改背景下，本研究認為在對醫(yī)師績效進行評價時，除了對醫(yī)務人員醫(yī)療服務效率及質(zhì)量給予足夠重視外，也應當充分考慮醫(yī)務人員的服務能力，引導醫(yī)務人員在提高醫(yī)療服務效率及質(zhì)量的同時，關注自身能力的發(fā)展。但在實踐中，將醫(yī)療服務績效綜合評價結(jié)果應用到績效薪酬的發(fā)放上，應在醫(yī)院整體發(fā)展規(guī)劃的基礎上，結(jié)合專家意見、醫(yī)務人員意見、原始數(shù)據(jù)特點以及評價結(jié)果，采用主客觀相結(jié)合的方式對指標權重進行動態(tài)調(diào)整，引導醫(yī)務人員的工作與醫(yī)院的發(fā)展目標保持一致。