張艷，李純

隨著重癥醫(yī)學的快速發(fā)展，ICU危重癥患者的生存率明顯提升。重癥醫(yī)學的診治目標逐漸從降低患者病死率過渡為降低并發(fā)癥發(fā)生率。重癥患者進行早期運動作為一種全新的照護理念，其可行性、安全性及有效性已得到循證證實[1]。作為早期運動的主要執(zhí)行者之一，ICU護士對重癥患者早期活動的認知及行為尤為重要，直接影響早期活動的實施效果[2]。危重患者早期下床活動包括床邊坐椅、床邊站立、鍛煉行走[3]，據國外文獻報道，患者離床活動率僅為24%～37%[4-5]。國內研究顯示，ICU護士對患者早期活動的信念較好，知識有待提高，行為較差[2，6-8]。在現有條件下，采用何種方式推動患者早期活動的開展是亟待解決的問題。本研究對ICU護士協(xié)助患者下床活動執(zhí)行情況及影響因素進行調查，為促進早期下床活動在ICU的開展提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2019年8～9月便利抽取南京市15所三級綜合醫(yī)院的ICU護士為研究對象。納入標準：①在職、注冊護士；②在ICU工作6個月以上；③知情同意，自愿參與。排除標準：①進修護士；②休假6個月以上。有效調查333人，男32人，女301人；年齡18～歲47人，24～歲129人，30～歲104人，≥36歲53人；大專76人，本科以上257人；初級職稱237人，中級79人，副高以上17人；工作年限1～年123人，4～年89人，8～年57人，≥11年64人；其中95人接受過省級或市級ICU?？谱o士培訓。

1.2方法

1.2.1調查工具 在參考國內外相關文獻[2-8]的基礎上，經研究小組討論，利用頭腦風暴法，自行設計調查問卷，通過兩輪專家咨詢修改后形成。在引導語中對早期下床活動[9]進行定義：指患者入ICU 24～72 h且生命體征平穩(wěn)后開展的一種離床主動運動。調查內容包括2個部分：第一部分為護士一般情況調查，包括性別、年齡、工齡、學歷、職稱、是否為?？谱o士及是否參與過協(xié)助患者早期下床活動；第二部分包含ICU護士協(xié)助患者下床活動的一般現狀及影響其執(zhí)行力的相關因素?，F狀調查包括：護士對下床活動前評估、實施步驟、終止評估的了解程度；護士對下床活動相關知識的學習意愿程度、知識獲取來源、傾向的培訓方式；護士對下床活動中發(fā)生不良事件等的擔心程度等題目，均為選擇題。影響因素包括理論知識因素、培訓因素、相關流程和應急預案設立、人力資源配備、器材設備因素、醫(yī)生態(tài)度、患者及家屬態(tài)度、獎勵機制、監(jiān)督機制9個維度，每個維度下設1～3個條目，共21個條目。選項采用Likert 5級評分：1分表示“影響很小”，2分表示“影響小”，3分表示“影響一般”，4分表示“影響較大”，5分表示“影響非常大”，部分條目反向計分，得分越高表示所羅列因素或措施對研究對象執(zhí)行下床活動的影響越大。問卷經9名專家(1名主任醫(yī)師，2名副主任醫(yī)師，1名主任護師，5名副主任護師)評議，測得內容效度指數為0.91。通過預調查30名ICU護士，測得問卷Cronbach′s α系數為0.78。

1.2.2資料收集方法 采用問卷星軟件編輯問卷，以微信方式轉發(fā)至15所三級綜合醫(yī)院的ICU護士長。由護士長組織本科室護士填寫，護士填寫問卷后直接點擊提交。為保證問卷有效性，在問卷發(fā)放前進行設置，不允許同一IP地址用戶重復答題，問卷提交后，對所有問卷答題時間及答案選項進行排查，未發(fā)現答題時間小于200 s或所有答案選項一致的問卷。最終有效回收問卷333份，答題完成率100%。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計描述及Logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1ICU護士協(xié)助患者早期下床活動情況 不清楚如何評估患者是否適合下床活動、下床活動的實施步驟、何種情況要終止該操作而最終放棄協(xié)助患者下床活動，回答經常或一向如此的占比分別為20.42%、12.61%、10.51%。87.69%的護士希望能夠掌握ICU患者早期下床活動相關知識；早期下床活動知識主要獲得途徑為醫(yī)院/科室培訓(59.16%)，自學或同事指導(26.13%)，院外學術活動(14.71%)等。傾向的培訓方式中，理論培訓+示教占78.68%，增加理論培訓占3.90%，開展工作坊占21.32%，0.90%的護士認為增加考核有助于知識的掌握。88.59%的護士表示擔心或非常擔心發(fā)生不良事件，80.48%的護士擔心或非常擔心下床活動導致患者需要搶救。87.38%認為下床活動前醫(yī)生評估意見重要或非常重要；患者是否適合下床活動，自己與醫(yī)生的評估意見不一致時，10.81%的護士表示從不再找第三人進行評估。57.66%的護士回答醫(yī)生有時或偶爾要求護士主動協(xié)助患者下床活動，8.41%選擇醫(yī)生從不要求患者下床活動。

2.2ICU護士協(xié)助患者下床活動執(zhí)行情況及相關影響因素得分 290名(87.09%)護士曾經參與過協(xié)助患者早期下床活動，43名(12.91%)護士從未參與。護士協(xié)助患者下床活動執(zhí)行力的相關影響因素得分，見表1。

2.3ICU護士參與協(xié)助患者早期下床活動的多因素分析 以ICU護士是否參與協(xié)助患者早期下床活動為因變量(1=是，0=否)，以影響因素的9個維度為自變量，進行Logistic回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)。結果顯示，理論知識缺乏及醫(yī)生對待下床活動的態(tài)度是影響ICU護士協(xié)助患者早期下床活動的關鍵因素，見表2。

表2 ICU護士參與協(xié)助患者早期下床活動的影響因素(n=333)

3 討論

本研究發(fā)現，12.91%的ICU護士從未參與過協(xié)助患者早期下床活動。進一步分析顯示，影響護士執(zhí)行力的因素為理論知識掌握情況及醫(yī)生對早期下床活動的態(tài)度。不清楚如何評估患者是否適合下床活動、不清楚下床活動的實施步驟、不知道何種情況要終止該操作而最終放棄協(xié)助患者下床活動的護士分別為20.42%、12.61%、10.51%，說明護士尚欠缺早期活動的相關知識。可能與培訓途徑單一、培訓頻率不夠有關。醫(yī)院或科室作為早期下床活動相關知識的主要組織者，應重視開展此類知識的培訓，適當增加培訓頻率，注重理論授課與示教操作相結合的教學方法，可能更容易促進護士對早期下床活動相關知識的掌握，從而避免因為護士自身理論知識不足而放棄協(xié)助患者早期下床活動的現象。

決定護士是否協(xié)助患者早期下床活動的另一項關鍵因素來源于醫(yī)生態(tài)度。87.38%的護士認為醫(yī)生的評估意見重要或非常重要，如果自己的評估結果與醫(yī)生不一致，10.81%的護士表示從不再找第三人進行評估，完全聽從醫(yī)生的指令。然而關于醫(yī)生面對患者早期下床活動積極性的調查問題中，超過半數的護士認為管床醫(yī)生態(tài)度不夠積極，甚至有8.41%的醫(yī)生從不要求自己分管的患者下床活動。一直以來，重癥醫(yī)學的焦點是恢復患者器官生理功能、維持血流動力學穩(wěn)定、降低患者病死率，實現上述目標的傳統(tǒng)觀念包括患者需要長時間制動和臥床休息[10]。因此，部分ICU醫(yī)護人員缺乏對患者早期活動的意識，直接導致ICU患者早期活動的開展受到限制。雖然護士作為ICU患者早期活動的主要實踐者，但是ICU醫(yī)生對于ICU診治目標觀念的更新，相關理念、知識在醫(yī)生中的傳播與培訓也十分重要，臨床醫(yī)生重視早期活動，會促進護士參與到協(xié)助患者下床活動中來，使重癥患者能從中獲益，以降低ICU患者相關并發(fā)癥的發(fā)生。

其他因素的影響：從早期下床執(zhí)行力的影響得分看，人力資源配備是最大的保障與激勵機制?！坝腥藥兔Α笔亲钣欣龠M護士協(xié)助患者下床活動的因素，而從幫忙者的選擇來看，醫(yī)生、康復師或呼吸治療師這些有不同醫(yī)學專業(yè)背景的協(xié)助者優(yōu)于患者家屬，優(yōu)于電動器械輔助，優(yōu)于其他高年資護士的輔助。由于ICU患者病情的危重程度和病情變化快的特點，在協(xié)助患者下床活動時除對實施者的體力要求外，還要承擔患者在下床活動過程中突發(fā)病情變化需要搶救或其他不良事件的風險，88.59%的護士對此表示擔心或非常擔心。家屬參與可以提供人力協(xié)助，減輕護士壓力，而且家屬還能給予患者鼓勵，增強患者信心，同時也有利于提高家屬自身的價值感，使其更好地適應患者轉出ICU后照顧者的角色。有學者提出，通過對患者家屬進行健康教育及早期活動相關知識培訓、改進探視方案等，可以滿足患者早期活動不同階段活動量及活動時間的需求，緩解醫(yī)護人力的壓力，也有利于滿足患者及其家屬間的情感交流，體現以患者和家屬為中心的整體護理理念[11]。電動器械輔助雖然能夠增加護士的積極性，但由于設備價格昂貴，有需求下床活動的患者多，如果輪流使用可能效率偏低。結合以上分析，如何將協(xié)助患者早期下床活動由單一的護士實踐發(fā)展成醫(yī)護共同合作、多學科(專業(yè)康復/呼吸治療等)共同參與指導、家屬加入陪護的成熟體系是值得探索的發(fā)展方向。

4 小結

ICU護士對患者早期活動的執(zhí)行還有提升空間，主要受護士理論知識掌握情況及醫(yī)生態(tài)度的影響。同時需完善早期下床活動流程及相關應急預案，設置相對公平的獎勵機制和必要的監(jiān)督機制等。但本研究僅便利抽取南京市15所三級綜合醫(yī)院的ICU護士進行調查，樣本代表性不足。建議將來的研究可以對問卷作進一步完善，并進行多中心、大樣本的隨機抽樣調查，使研究結果更具適用性。