趙敏,蘇曉霞，李曙光，趙琦，蔣紅

老年患者是住院跌倒發(fā)生的高危人群，發(fā)生率為3.56～16.9次/1000住院日，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他年齡段的住院患者[1-3]。跌倒可導(dǎo)致一定程度的功能受限、身體殘疾、獨(dú)立性喪失甚至死亡等傷害發(fā)生，對于患者的生活質(zhì)量與疾病康復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響。據(jù)統(tǒng)計(jì)，50%的跌倒會造成不同程度的傷害，其中10%為嚴(yán)重傷害，主要包括頭部創(chuàng)傷以及骨折[4]。同時，跌倒傷害的發(fā)生可顯著延長患者住院時間及增加住院費(fèi)用[5-6]。如何避免跌倒后傷害的發(fā)生仍是目前預(yù)防跌倒項(xiàng)目中需解決的重要問題。目前已有部分研究以跌倒傷害為主題，分析了住院患者跌倒傷害事件的發(fā)生特征及影響因素，但聚焦于老年患者這一跌倒高危人群的多中心研究較少，同時對于發(fā)生特征的描述一般僅通過簡單的權(quán)重占比進(jìn)行分析。關(guān)聯(lián)規(guī)則(Association Rule)是一種尋找存在于某事件各要素間的潛在、有趣且具有實(shí)際意義的聯(lián)系的分析方法。本研究聚焦老年住院患者跌倒傷害事件描述與分析，應(yīng)用關(guān)聯(lián)規(guī)則針對跌倒傷害事件發(fā)生特征進(jìn)行挖掘，找出其中具有臨床應(yīng)用價(jià)值以及可預(yù)見性的關(guān)聯(lián)規(guī)則，從而為制定與完善管控制度與實(shí)踐流程、不斷改進(jìn)跌倒傷害預(yù)防策略等提供參考，以不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量與效率。

1 資料與方法

1.1資料來源 2019年6～8月采用便利抽樣法，選取 2014年1月至2018年12月上海市3所綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生跌倒傷害事件的老年患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②跌倒為突發(fā)的、不自主的、非故意的體位改變而倒在地上或更低的平面上[7]；③跌倒后存在輕度以上程度傷害；④跌倒事件已通過護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng)進(jìn)行上報(bào)與記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：人為的、故意的、外力所致的非意外跌倒。對跌倒傷害事件的具體傷害分級依據(jù)美國國家護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(The National Database of Nursing Quality Indicators, NDNQI)的分級標(biāo)準(zhǔn)，主要包括無、輕度、中度、重度及死亡傷害[8]。研究團(tuán)隊(duì)基于前期臨床調(diào)研與文獻(xiàn)回顧，并根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于跌倒事件的上報(bào)內(nèi)容，自行編制《老年住院患者跌倒傷害信息采集表》以收集跌倒傷害事件的具體發(fā)生情況，主要包括發(fā)生階段(患者入院至跌倒事件發(fā)生的具體天數(shù))、月份、時間、地點(diǎn)、主要原因、陪護(hù)狀況、執(zhí)行活動、有無主動尋求幫助等。

1.2資料收集方法 由各醫(yī)院經(jīng)過授權(quán)的工作人員憑借密碼進(jìn)入護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng)，由接受過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行資料收集與整理，數(shù)據(jù)收集過程中不采集患者姓名、住址等信息，確保信息安全。對于跌倒不良事件的上報(bào)流程主要為當(dāng)班護(hù)士立即完成事件報(bào)告單的填寫，然后護(hù)士長進(jìn)行表單審核并傳送至科護(hù)士長及護(hù)理部，所記錄的跌倒不良事件的發(fā)生經(jīng)過及處置措施等內(nèi)容的敘述較為完整，具有較高的可信度。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，將連續(xù)性資料進(jìn)行資料離散化處理，將其轉(zhuǎn)變?yōu)椴紶栃妥兞?，利于后期?shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析，雙人核對并統(tǒng)一進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。

1.3對跌倒傷害事件發(fā)生特征的數(shù)據(jù)挖掘 采用關(guān)聯(lián)規(guī)則的Apriori算法對數(shù)據(jù)進(jìn)行深層次信息挖掘。關(guān)聯(lián)規(guī)則是以事務(wù)(Event)為單位，而事務(wù)是由項(xiàng)(Item)所組成，分析的目標(biāo)主要為尋找項(xiàng)與項(xiàng)之間的關(guān)系，所呈現(xiàn)的形式為前項(xiàng)X→后項(xiàng)Y?？陀^評價(jià)指標(biāo)包括支持度(Support)、置信度(Confidence)及提升度(Lift)。支持度是指事務(wù)數(shù)據(jù)庫中同時包含X與Y的事務(wù)數(shù)與所有事務(wù)數(shù)之比，即X和Y同時出現(xiàn)的概率，反映規(guī)則的普遍性；置信度是指同時包含X與Y的事務(wù)數(shù)與包含X的事務(wù)數(shù)之比，即在發(fā)生X時，Y的發(fā)生概率，反映規(guī)則的有效性；提升度是指X和Y隨機(jī)同時出現(xiàn)的規(guī)則強(qiáng)度，即X發(fā)生對于Y發(fā)生的影響程度，反映規(guī)則的實(shí)用性[9-10]。本研究設(shè)定數(shù)據(jù)挖掘篩選標(biāo)準(zhǔn)為：最小支持度為10%，最小置信度為60%，前項(xiàng)數(shù)量最多為5項(xiàng)，提升度>1，均滿足給定標(biāo)準(zhǔn)則稱為強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則。本研究基于所篩選出的強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則邀請5名護(hù)理專家進(jìn)行專題討論以進(jìn)一步確定具有臨床實(shí)際意義的規(guī)則，其中副高級職稱專家3名，正高級職稱專家2名，均為本科以上學(xué)歷，主要研究方向?yàn)槔夏曜o(hù)理和(或)護(hù)理管理。

1.4資料分析方法 通過Excel整理老年住院患者跌倒傷害案例的相關(guān)數(shù)據(jù)，通過SPSS20.0軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，并采用SPSS Modeler 18.0的Apriori算法進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 結(jié)果

2.1老年住院患者一般資料 共納入115例老年住院患者跌倒傷害案例，其中男60例，女55例；年齡65～99歲，其中65～歲22例，75～歲39例，85～99歲54例。發(fā)生輕度傷害31例(27.0%)，中度傷害12例(10.4%)，重度傷害69例(60.0%)，死亡3例(占2.6%)。其他資料，見表1。

2.2老年住院患者跌倒傷害事件的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 應(yīng)用Apriori算法進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，基于具體篩選標(biāo)準(zhǔn)共得出473條強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則。通過專家專題討論以進(jìn)一步對規(guī)則的臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行評價(jià)，最終得到9條有臨床實(shí)際意義的強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則，見表2。其中，規(guī)則1與2說明發(fā)生于00:01～06:59的跌倒傷害事件具有高齡、多病共存、排泄以及未主動尋求幫助等發(fā)生特征；規(guī)則3～6說明并存疾病數(shù)量較多的患者所發(fā)生的跌倒傷害具有高發(fā)于4～6月、多于廁所/浴室滑倒、自我生活管理能力不足而活動前未尋求他人幫助以及多為重度傷害的發(fā)生特征；規(guī)則7～9則說明執(zhí)行活動前未主動尋求幫助的老年跌倒傷害患者一般處于無陪護(hù)狀態(tài)，且因虛弱/乏力發(fā)生跌倒傷害的老年腫瘤患者都未主動尋求任何人的幫助，同時主要是由于更換體位而在床旁發(fā)生傷害意外。

3 討論

3.1需針對高發(fā)時段與排泄活動加強(qiáng)管控以降低跌倒傷害事件 關(guān)聯(lián)規(guī)則是從事務(wù)數(shù)據(jù)庫中歸納常見模式以及提取共性特征的有效方法之一，近年來已被應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域進(jìn)行數(shù)據(jù)深層次信息挖掘。本研究顯示，年齡≥85歲、排泄活動、4～6月與時間為00:01～06:59呈現(xiàn)強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則；排泄活動、3～6種并存疾病、日常生活能力部分依賴、未主動尋求幫助也與時間為00:01～06:59具有強(qiáng)相關(guān)性。相關(guān)研究顯示，排泄是與跌倒傷害相關(guān)的最常見活動[11-12]。沈鳴雁等[13]研究顯示，接近一半的跌倒事件與排泄活動相關(guān)，并且超過一半的跌倒事件發(fā)生于19：00～07：00，與本次研究結(jié)果相似。跌倒傷害事件主要發(fā)生在4～6月，這可能是由于此季節(jié)上海地區(qū)正處于梅雨時節(jié)，空氣潮濕，病室內(nèi)尤其是廁所處于濕滑狀態(tài)。因此，在此季節(jié)應(yīng)重點(diǎn)與后勤部門進(jìn)行溝通，增派相關(guān)人員以保持地面干燥。跌倒傷害事件發(fā)生時間主要為00:01～06:59，可能由于原發(fā)疾病而造成夜尿頻多，如廁次數(shù)增加，或者由于視力問題而造成對暗適應(yīng)的延緩時間較長，同時對于環(huán)境的熟悉度較低、夜間光線不適(強(qiáng)光刺眼或昏暗)，從而易導(dǎo)致跌倒傷害事件的發(fā)生[14]。同時，在該時間段內(nèi)陪護(hù)人員防護(hù)意識不強(qiáng)、護(hù)理人力資源不足以及部分患者存在失眠或早醒等，均易造成跌倒傷害事件的發(fā)生。因此，應(yīng)著重關(guān)注可能引起異常排泄活動的原發(fā)疾病、服用藥物及環(huán)境因素，保證夜間光線充足、地面干燥及平整，病室內(nèi)規(guī)則擺放物品，同時可適當(dāng)應(yīng)用離床報(bào)警器、廁所防滑墊及防跌倒氣囊等設(shè)備，輔助護(hù)士加強(qiáng)夜間排泄性跌倒事件的管理，保護(hù)患者夜間安全。而對于清晨階段的不良事件，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況合理規(guī)劃用餐及禁食時間，避免因未及時進(jìn)食早餐而致體能不足產(chǎn)生頭暈、虛弱及無力等不適癥狀。

表1 老年住院跌倒患者一般資料(n=115)

表2 跌倒傷害的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

3.2需關(guān)注內(nèi)科老年住院患者及復(fù)雜疾病潛在危險(xiǎn) 本研究中，并存3～6種疾病與內(nèi)科、發(fā)生地點(diǎn)為廁所/浴室及重度跌倒傷害、滑倒、未主動尋求幫助、4～6月、65～74歲、部分依賴等特征顯著相關(guān)。多數(shù)跌倒傷害案例發(fā)生在內(nèi)科，可能與內(nèi)科患者住院時間較長、多并存其他系統(tǒng)疾病以及用藥情況復(fù)雜等因素有關(guān)。相對于內(nèi)科患者，外科患者常因手術(shù)需限制臥床，獨(dú)自活動頻率減少，從而發(fā)生跌倒傷害的可能性下降。內(nèi)科老年患者常并存多種疾病，若老年人身患多種疾病，則其住院治療后更關(guān)注于自身疾病的治療與轉(zhuǎn)歸情況[15]，而對于所處環(huán)境存在的潛在危險(xiǎn)因素的識別能力與警惕性下降，對于跌倒傷害事件的防范與應(yīng)對能力也因此下降。同時在本研究中腫瘤是主要的疾病診斷，這可能是因所患的是消耗性疾病、治療周期較長及治療方式特殊而容易出現(xiàn)消瘦、虛弱及癌因性疲乏等情況，由此大大增加跌倒及傷害的易感性[16-17]。因此，應(yīng)根據(jù)內(nèi)科老年患者疾病特點(diǎn)，篩選重點(diǎn)人群納入高?；颊吖芾?，特別是關(guān)注多病共存以及罹患腫瘤的老年患者，從治療與護(hù)理兩方面同時切入，制定有針對性的跌倒預(yù)防策略，如適當(dāng)增加監(jiān)控頻次，評估患者有無頭暈、乏力等不適癥狀，懸掛醒目標(biāo)識，提前預(yù)警不良事件的發(fā)生。

3.3注重陪護(hù)人員數(shù)量與培訓(xùn)以確保老年住院患者安全 陪護(hù)人員是跌倒預(yù)防項(xiàng)目中的重要角色之一，有無陪護(hù)以及其安全陪護(hù)勝任力是影響跌倒預(yù)防效果的關(guān)鍵要素。本研究中接近一半的老年患者在發(fā)生跌倒傷害時處于無人陪護(hù)狀態(tài)。通過關(guān)聯(lián)規(guī)則分析發(fā)現(xiàn)，無人陪護(hù)與未主動尋求幫助呈強(qiáng)相關(guān)，但有研究顯示住院患者的生活護(hù)理需求為中等偏高水平，且對安全需求較高，這就說明目前陪護(hù)供需仍存在一定問題[18-19]。李秀川[20]指出有無陪護(hù)是中重度跌倒傷害影響因素之一。而對于有陪護(hù)但仍然發(fā)生跌倒傷害事件的情況，可能與陪護(hù)照護(hù)能力不足有關(guān)。郭紅等[21]調(diào)查顯示，老年腦血管疾病患者的陪護(hù)人員對于跌倒預(yù)防相關(guān)知識掌握水平極低。因此，應(yīng)定時通過適當(dāng)?shù)慕】到逃绞竭M(jìn)行個性化培訓(xùn)，圍繞跌倒傷害的嚴(yán)重性、造成跌倒傷害的危險(xiǎn)因素、預(yù)防跌倒發(fā)生的干預(yù)措施及跌倒后應(yīng)急措施等主題進(jìn)行宣教，提高陪護(hù)人員的安全意識及能力，使其掌握基本的跌倒應(yīng)對措施，提高其安全陪護(hù)的勝任力，從而降低跌倒傷害的發(fā)生。同時也可與醫(yī)院護(hù)工辦或其他護(hù)工機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，保證充足的護(hù)工數(shù)量，滿足老年患者陪護(hù)的需要。

3.4提高老年患者認(rèn)知水平，提高預(yù)防與應(yīng)對跌倒能力 本研究中，92.2%的老年患者未主動尋求任何人的幫助而獨(dú)自執(zhí)行相關(guān)活動。通過關(guān)聯(lián)規(guī)則分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者、跌倒原因?yàn)樘撊?乏力、執(zhí)行更換體位活動及發(fā)生地點(diǎn)為床旁與未主動尋求幫助呈強(qiáng)相關(guān)。老年患者在執(zhí)行活動前，可能由于對自身能力的錯誤評估以及跌倒防范意識不足，而未尋求護(hù)士及陪護(hù)人員的幫助，其對跌倒后有效降低嚴(yán)重傷害發(fā)生的應(yīng)對能力也較差，在活動中易發(fā)生跌倒并造成嚴(yán)重傷害。研究顯示，部分患者在是否尋求幫助的問題上更重視自身獨(dú)立性，更關(guān)注于維持尊嚴(yán)與保存面子，不希望被別人視為年邁虛弱，從而拒絕陪護(hù)或者其他幫助[22]。因此，臨床護(hù)理人員應(yīng)通過科普圖片、視頻及座談會等多元化宣教方式及干預(yù)映射法[23]加強(qiáng)對老年患者有關(guān)跌倒傷害風(fēng)險(xiǎn)因素、預(yù)防及應(yīng)對措施等的健康教育，重點(diǎn)介紹如何正確應(yīng)對以最大程度降低跌倒后傷害的發(fā)生，并在住院全過程持續(xù)追蹤與觀察患者行為，及時評價(jià)健康教育效果，幫助其正確評估自我管理能力，從而提高患者的預(yù)防跌倒認(rèn)知水平與依從性，減少致跌行為發(fā)生，能夠及時主動尋求他人幫助，避免老年人因跌倒影響疾病轉(zhuǎn)歸及生存質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究應(yīng)用關(guān)聯(lián)規(guī)則中的Apriori算法，對上海市3所綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的115例老年住院患者跌倒傷害案例發(fā)生特征進(jìn)行分析，揭示出存在各特征要素間隱含的但有意義的聯(lián)系，提示醫(yī)護(hù)人員在臨床實(shí)踐中應(yīng)及時采取防范措施以盡早管控各強(qiáng)關(guān)聯(lián)要素，減少促成跌倒傷害發(fā)生的暴露因素的發(fā)生發(fā)展，為老年患者提供安全的醫(yī)療照護(hù)服務(wù)，以減少因跌倒及傷害所造成的嚴(yán)重不良后果。本研究所用資料僅來自于上海市3所綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所得到的研究結(jié)果可能與我國實(shí)際的老年患者跌倒傷害案例發(fā)生特征存在一定的差異，今后可設(shè)計(jì)不同地區(qū)、不同等級醫(yī)院的大樣本研究，以進(jìn)一步分析與總結(jié)老年住院患者跌倒傷害的發(fā)生特征。