呂永利，耿力，王培紅，喻姣花，曾婭，李沙沙,王煥煥，楊守華

在循證護理背景下，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)需要為患者提供高質(zhì)量、安全有效的衛(wèi)生服務(wù)，并減少資源浪費等。因此，管理層、臨床護理人員甚至患者都需要及時獲取可信的、不斷更新的證據(jù)，以促進患者在診斷、治療、護理、隨訪等過程中能夠知情選擇、共同決策及個體化實施，提高衛(wèi)生服務(wù)效率和效果[1-2]。腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)(Laparoscopic Radical Hysterectomy，LRH)患者由于子宮骶韌帶和主韌帶被切除，導(dǎo)致膀胱部分交感和副交感神經(jīng)的自主神經(jīng)傳導(dǎo)離斷，神經(jīng)性膀胱功能失調(diào)，使術(shù)后尿潴留發(fā)生率升高,術(shù)后常需留置尿管。有資料顯示，留置導(dǎo)尿患者的尿路感染率從第2天的11.1%上升至第10天的100.0%，留置導(dǎo)尿時間越長，尿路感染發(fā)生概率越高[3]。筆者根據(jù)前期已整合的LRH術(shù)后預(yù)防尿潴留的最佳證據(jù)[4]制訂護理質(zhì)量審查指標(biāo)，進行障礙因素和促進因素分析，以更好地進行循證護理實踐，為解決LRH術(shù)后尿潴留提供借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院婦科腫瘤病區(qū)2018年9月1日至10月31日行LRH患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前無泌尿系統(tǒng)疾病；對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：由其他疾病或原因引起的尿潴留；溝通有障礙、不合作者。證據(jù)應(yīng)用前后45名醫(yī)護人員參與研究，其中護理人員28名，醫(yī)生17名。醫(yī)護人員納入標(biāo)準(zhǔn)：持有執(zhí)業(yè)資格證書；在婦科腫瘤病房工作時間≥1年；同意參與本研究。

1.2證據(jù)審查前準(zhǔn)備

1.2.1成立循證小組 由10名成員組成，包括接受過系統(tǒng)循證護理培訓(xùn)的護理部主任2名，負(fù)責(zé)項目的統(tǒng)籌安排及提供技術(shù)指導(dǎo)；科室副主任醫(yī)師1名，負(fù)責(zé)收集醫(yī)療專家關(guān)于醫(yī)療決策的意見；片區(qū)護士長1名，負(fù)責(zé)督促項目實行；科室護士長1名，護理骨干5名(其中研究生3名)，負(fù)責(zé)整理意見，確定審查指標(biāo)，進行基線調(diào)查及障礙因素分析。

1.2.2組建專家小組 選取與證據(jù)應(yīng)用有關(guān)的利益相關(guān)人群作為專家小組成員，包括臨床護理專家、醫(yī)療專家、護理管理者、循證護理專家。遴選標(biāo)準(zhǔn)：中級以上職稱，本科以上學(xué)歷，對此研究感興趣并愿意參與。共18人，包括臨床醫(yī)生5人(均為博士學(xué)歷、副主任醫(yī)師)，護士13人(碩士4名，本科9名；主任護師2名，副主任護師1名，主管護師10名)；工作年限8～35(19.40±8.33)年。主要負(fù)責(zé)證據(jù)的FAME(Feasibility，Appropriateness，Meaningfulness，Effectiveness)討論，并對制定的質(zhì)量審查指標(biāo)進行討論及修改。

1.2.3制定審查指標(biāo)和確定審查方法 前期研究納入16篇文獻(xiàn)，其中指南5篇，證據(jù)總結(jié)4篇，系統(tǒng)評價5篇，臨床決策2篇，總結(jié)出14項證據(jù)[4]。專家小組對最佳證據(jù)行FAME屬性評價，通過3輪討論得到12條證據(jù)，對證據(jù)進行分析確定質(zhì)量審查指標(biāo)。LRH術(shù)后尿潴留預(yù)防和管理最佳證據(jù)、審查指標(biāo)及審查方法，見表1。

1.2.4障礙因素分析 對40例LRH術(shù)后患者及45名醫(yī)護人員進行臨床實踐審查。循證小組成員采用頭腦風(fēng)暴法，將臨床依從率小于60%的審查指標(biāo)進行障礙因素和促進因素分析，并提出改善措施。

表1 LRH術(shù)后尿潴留預(yù)防和管理最佳證據(jù)、審查指標(biāo)及審查方法

2 結(jié)果

2.1基線質(zhì)量審查結(jié)果 審查結(jié)果顯示，審查指標(biāo)1依從性30%,審查指標(biāo)2、3、4、5、9的依從性均為0，審查指標(biāo)7、12、13的依從性均為100%，審查指標(biāo)6的依從性為85%，審查指標(biāo)8的依從性為62.2%，審查指標(biāo)10的依從性為60.0%，審查指標(biāo)11的依從性為55%；依從性小于60%的有7項審查指標(biāo)。

2.2影響審查指標(biāo)依從性的障礙因素和促進因素分析及對策 見表2。

3 討論

3.1結(jié)合最佳證據(jù)制定科學(xué)、規(guī)范的審查指標(biāo) 審查指標(biāo)的制定應(yīng)該基于最佳證據(jù)，具備有效性、相關(guān)性、可行性、靈活性，并緊貼各利益相關(guān)群體[5]。本研究通過臨床護理人員、護理管理者、臨床醫(yī)生、循證護理專家進行FAME評價，代表了各個層面的利益群體[6]。在最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上刪除2條證據(jù)，共選擇12條證據(jù)應(yīng)用于本次研究。審查指標(biāo)的制定有效、可測量、可操作，對審查對象、審查方法、審查結(jié)果進行了清晰的界定。審查指標(biāo)涵蓋最佳證據(jù)，其中指標(biāo)6、7、8涵蓋第6條證據(jù)總結(jié)，指標(biāo)9涵蓋第7條和第8條證據(jù)總結(jié)，其余每條審查指標(biāo)涵蓋1條證據(jù)。從而避免證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)過多無法判斷是否達(dá)標(biāo),使質(zhì)量審查項目與解決臨床實際問題得以良好地契合[7]。

3.2加強醫(yī)務(wù)人員循證知識培訓(xùn) 在證據(jù)轉(zhuǎn)化的過程中，臨床醫(yī)務(wù)人員需充分知曉證據(jù)、認(rèn)可證據(jù)，并具備循證的知識及技能[8]。本次項目審查中,指標(biāo)1、2、3、4、9、11的依從性<60%，說明臨床現(xiàn)狀與指南存在較大的差距[9]。指標(biāo)1要求科室有LRH手術(shù)流程，術(shù)前有評估、決策的過程；指標(biāo)3要求使用藥物預(yù)防尿潴留，由醫(yī)生評估并開具臨時醫(yī)囑，然而此2項指標(biāo)中醫(yī)生的參與度很低；指標(biāo)2、4、9、11要求護理人員知曉液體管理知識，指導(dǎo)患者進行膀胱功能鍛煉，根據(jù)臨床需求更換尿袋，指導(dǎo)患者用溫開水清潔尿道口、會陰及導(dǎo)管表面，但是這些均需要醫(yī)務(wù)人員知曉尿潴留預(yù)防和管理的最佳證據(jù)，制定規(guī)范化的護理流程。為保障循證護理實踐的開展，需對醫(yī)護人員進行相應(yīng)培訓(xùn)，合理安排課程，制定培訓(xùn)計劃，開展線上線下相結(jié)合的培訓(xùn)，培訓(xùn)后測試、提問來確認(rèn)培訓(xùn)效果，持續(xù)督查醫(yī)護人員對循證護理知識的掌握程度，制定相應(yīng)護理流程。

表2 影響審查指標(biāo)依從性的障礙因素、促進因素及對策

3.3增加人力、物力投入，促進證據(jù)順利轉(zhuǎn)換 循證護理實踐的整個過程均需要充足的人力物力支持。如果缺乏，則會影響循證護理實踐效果。本次審查指標(biāo)中，指標(biāo)5指出長期留置導(dǎo)尿需要12Fr硅膠導(dǎo)尿管，但我院未采購此類尿管。指標(biāo)2、3、4、9、11對應(yīng)的證據(jù)應(yīng)用會增加護理人員工作量，因此循證護理實踐運行中需注意物資充足、醫(yī)護患緊密合作、增加人力資源等。

3.4合理利用促成因素，最大限度保證循證護理實踐 本次審查發(fā)現(xiàn)的促成因素有護理部重視項目實施，在政策上給予支持；科室開展過留置尿管的變革項目，支持護理變革；醫(yī)護合作氛圍良好，學(xué)習(xí)積極性高；可以降低患者的醫(yī)療費用等。循證小組應(yīng)充分發(fā)揮有力的領(lǐng)導(dǎo)力，規(guī)范管理流程，結(jié)合本科室人員的可塑性，考慮患者的利益，充分運用以上促成因素，改善實踐中的固有觀念，制定科學(xué)的行動策略，為證據(jù)的引入提供系統(tǒng)、有效、科學(xué)的方法和策略。

4 小結(jié)

本研究通過對LRH術(shù)后尿潴留循證護理證據(jù)的臨床審查發(fā)現(xiàn)，培訓(xùn)不足、物資缺乏、醫(yī)護人員意識問題、缺乏規(guī)范化尿潴留管理流程為主要障礙因素。通過深入剖析，制定科學(xué)的解決策略，有助于提高護士依據(jù)證據(jù)進行臨床實踐的依從性。但本研究尚缺乏最佳證據(jù)的臨床應(yīng)用，實踐效果需要進一步探討。