楊麗全，彭娘慧，魏碧蓉，黃茂新，顧琳，李真真，周建福，鄭曉嫻

不再心肺復(fù)蘇(do-not-resuscitate,DNR)是指對(duì)臨終、瀕死或無生命跡象的患者，不實(shí)施或只是部分實(shí)施心肺復(fù)蘇行為的一種醫(yī)療程序[1]。實(shí)施DNR是一個(gè)非常敏感的決定，需要考慮醫(yī)護(hù)人員、患者和家庭成員的知識(shí)、態(tài)度、信念和意愿[2-4]，需在法律、道德和倫理原則上深入討論研究參與DNR的決策過程[5-6]。目前，國內(nèi)外學(xué)者對(duì)ICU和腫瘤科護(hù)士的研究較多[7-8]，而對(duì)兒科護(hù)士DNR決策態(tài)度的研究[9-10]較少。多數(shù)護(hù)士擔(dān)憂與臨床終末期危重患兒家長進(jìn)行DNR決策溝通時(shí)，在超出家長預(yù)期治療預(yù)后情況下，家長受到應(yīng)激性心理打擊容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。因此，如何與家長溝通確定臨床決策是個(gè)棘手的需要研究的重要問題之一。本研究對(duì)11所三級(jí)甲等醫(yī)院的兒科ICU護(hù)士進(jìn)行重癥患兒DNR決策態(tài)度調(diào)查，并探討其影響因素，為促進(jìn)重癥患兒臨終關(guān)懷實(shí)施和開展護(hù)士DNR知識(shí)教育提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2019年6～10月，采用便利抽樣方法抽取華東六省一市的11所三級(jí)甲等醫(yī)院的兒科ICU護(hù)士為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；②在兒科ICU或新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)在職在崗；③知情同意并愿意配合調(diào)查；④兒科ICU工作年限≥1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外出進(jìn)修或外出學(xué)習(xí)；②請(qǐng)假或其他原因未在崗。完成本次調(diào)查研究的護(hù)士239人，女235人，男2人，缺失2人；年齡22～50(30.08±5.37)歲，其中22～歲45人，26～歲155人，36～歲32人，46～50歲3人，缺失4人；單身67人，有配偶168人，缺失4人；養(yǎng)育有小孩152人，無小孩87人；信仰佛教或道教107人，基督教或天主教11人，無特殊信仰76人，保密不想回答9人，其他26人，缺失10人；大專以下學(xué)歷123人，本科113人，碩士1人，博士1人，缺失1人；NICU 143人，兒科重癥病房96人；兒科ICU工作年限1～29年，其中1～年96人，6～年90人，11～29年53人。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①人口學(xué)資料問卷。包括年齡、性別、婚姻狀況、養(yǎng)育小孩情況、宗教信仰、文化程度、兒科ICU工作年限、是否了解患兒治療決策等。②兒科護(hù)士對(duì)重癥患兒家長簽署DNR意愿書/同意書態(tài)度問卷。該問卷由Huang等[11]研制而成，用于評(píng)價(jià)護(hù)士的DNR決策態(tài)度。問卷包括護(hù)士對(duì)終末期重癥患兒臨床決策策略態(tài)度(12個(gè)條目)和DNR溝通態(tài)度(10個(gè)條目)2個(gè)維度22個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分，正向計(jì)分條目從強(qiáng)烈同意到強(qiáng)烈不同意依次計(jì)5、4、3、2、1分，部分條目反向計(jì)分。DNR溝通態(tài)度維度、決策策略態(tài)度維度、DNR決策態(tài)度總分范圍分別為10～50分、12～60分和22～110分，得分越高表示態(tài)度越積極。將DNR溝通態(tài)度維度>30分、決策策略態(tài)度維度>36分、DNR決策態(tài)度>66分(或各維度的條目均分>3分)設(shè)定為態(tài)度積極，各維度的條目均分≤3分設(shè)定為態(tài)度消極。本研究測(cè)評(píng)問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.849。

1.2.2資料收集方法 各醫(yī)院選擇1名兒科護(hù)士為調(diào)查員，在統(tǒng)一培訓(xùn)基礎(chǔ)上，委托調(diào)查員對(duì)所在醫(yī)院的兒科ICU護(hù)士進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，研究對(duì)象知情同意后獨(dú)立且匿名填寫問卷，當(dāng)場(chǎng)回收問卷。發(fā)放問卷251份，回收有效問卷239份，有效回收率95.22%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件處理數(shù)據(jù)，行統(tǒng)計(jì)描述、二分類非條件Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兒科ICU護(hù)士DNR決策態(tài)度得分及態(tài)度分布情況 見表1。

表1 兒科ICU護(hù)士DNR決策態(tài)度得分及態(tài)度分布情況(n=239)

2.2兒科ICU護(hù)士DNR決策態(tài)度各條目得分情況 見表2。

2.3兒科ICU護(hù)士DNR決策態(tài)度單因素分析 不同性別、年齡、婚姻狀況、科室、兒科ICU工作年限、是否養(yǎng)育小孩的ICU護(hù)士DNR決策態(tài)度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目，見表3。

表2 兒科ICU護(hù)士DNR決策態(tài)度各條目得分情況(n=239)

表3 兒科ICU護(hù)士DNR決策態(tài)度單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目 人(%)

2.4兒科ICU護(hù)士DNR決策態(tài)度的多因素分析 以DNR決策態(tài)度及溝通態(tài)度、決策策略態(tài)度維度(積極=1，消極=2)為因變量，以單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義項(xiàng)目為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，α入=0.05，α出=0.10，進(jìn)入回歸方程的變量為了解患兒治療決策(1=不了解，2=不太了解，3=了解，4=非常了解)、文化程度(1=大專以下，2=本科以上)、信仰(以佛教或道教為參照設(shè)置啞變量)，結(jié)果見表4。

表4 兒科ICU護(hù)士DNR決策態(tài)度影響因素的Logistic回歸分析(n=239)

3 討論

3.1兒科ICU護(hù)士DNR決策態(tài)度積極性不高 根據(jù)情境理論，護(hù)士盡心盡力照護(hù)危重患兒，對(duì)危重患兒護(hù)理時(shí)間越長，越容易產(chǎn)生愛惜和憐憫，越難以接受疾病的殘酷結(jié)局，越不愿意面對(duì)DNR決策[12]。本研究結(jié)果顯示，兒科ICU護(hù)士DNP溝通態(tài)度、決策策略態(tài)度、DNR決策態(tài)度條目均分均小于3分，且積極態(tài)度比例均低于40%，低于Park等[13]對(duì)韓國252名ICU護(hù)士的調(diào)查結(jié)果，其調(diào)查結(jié)果顯示，96.0%護(hù)士認(rèn)為盡管付出了巨大努力，仍無法使患兒康復(fù)的情況下，DNR決定是必要的。Samaan等[14]對(duì)292名護(hù)士的研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對(duì)可能造成嚴(yán)重殘疾的容忍度比醫(yī)生更高，這可能是不愿意和醫(yī)生共同參與作出DNR決策的原因。也可能與部分護(hù)士對(duì)DNR確切含義是什么并不知曉[15]有關(guān)，會(huì)導(dǎo)致護(hù)士參與DNR決策態(tài)度較為消極。Khalaileh[16]對(duì)護(hù)士的調(diào)查顯示，87%認(rèn)為需要醫(yī)生和患兒家屬共同制定DNR決策，而只有60%認(rèn)為護(hù)士也應(yīng)參與DNR決策過程，這可能是護(hù)士感覺說服家屬簽字患兒DNR同意書較為困難，而不愿意主動(dòng)去溝通和參與決策。從溝通態(tài)度維度來看，條目1得分最高，說明護(hù)士愿意與患兒家屬溝通時(shí)把疾病治療實(shí)情全盤托出，希望得到患兒家屬的支持。條目10得分最低，說明在法律法規(guī)對(duì)DNR決策尚未正式立法情況上，護(hù)士對(duì)倫理理論和相關(guān)臨床指南知識(shí)認(rèn)知不足情況下，即使作出合乎道德的DNR決策，他們?nèi)匀粨?dān)憂可能面臨和陷入相關(guān)倫理困境。從臨床決策策略維度來看，條目11得分最高，說明護(hù)士對(duì)于預(yù)后不良患兒的臨床決策較為看重生活質(zhì)量，而不是選擇盡可能去維持生命。條目18得分最低，提示護(hù)士對(duì)于實(shí)施DNR沒有采取“安樂死”措施來縮短患兒承受痛苦的歷程，擔(dān)憂會(huì)造成個(gè)別患兒活下來且出現(xiàn)更嚴(yán)重的殘障，因此，不愿意建議實(shí)施DNR臨床決策。

3.2兒科ICU護(hù)士DNR決策態(tài)度的影響因素分析

3.2.1文化程度 研究結(jié)果顯示，本科以上學(xué)歷是兒科護(hù)士DNR溝通態(tài)度積極的主要影響因素(P<0.05)，與魏濤等[17]對(duì)腫瘤內(nèi)科護(hù)士的調(diào)查結(jié)果一致。但Bellini等[18]對(duì)新生兒ICU護(hù)士的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，文化程度不影響護(hù)士對(duì)新生兒DNR決策態(tài)度，與本研究結(jié)果不一致。護(hù)患有效溝通需要較高的共情能力和溝通技巧，文化程度較高的護(hù)士經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)時(shí)間更長，具備一定的溝通技巧，有能力敏銳地觀察患兒家屬的接受度，更自信地主動(dòng)與患兒家屬有效溝通，因此，溝通態(tài)度更積極。

3.2.2信仰 調(diào)查結(jié)果顯示，信仰佛教或道教比無特殊信仰護(hù)士的DNR決策策略態(tài)度更積極(P<0.05)。具有不同信仰的護(hù)士，可能存在迥異的生存觀和價(jià)值觀，在中國傳統(tǒng)文化背景下，佛教信仰者認(rèn)為死亡是不可避免的，道教信仰者認(rèn)為生死是自然規(guī)律[19]。研究結(jié)果顯示，信仰基督教或天主教對(duì)護(hù)士的DNR決策態(tài)度無影響，可能與本次調(diào)查護(hù)士信仰基督教或天主教的人數(shù)較少有關(guān)。

3.2.3治療決策 治療決策是指在面臨2個(gè)以上治療方案時(shí)，醫(yī)護(hù)人員、患者或家屬做出選擇的過程。研究顯示，了解患兒治療決策是兒科ICU護(hù)士DNR決策態(tài)度積極的主要影響因素(P<0.05)。Bellini等[18]的研究結(jié)果顯示，有多年臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士支持DNR積極的護(hù)理方式。Chang等[20]認(rèn)為，曾經(jīng)參與過DNR決策的有經(jīng)驗(yàn)者更了解臨床治療決策，與家屬討論DNR更為積極，與本研究結(jié)果基本一致。了解重癥患兒病情及其治療決策的護(hù)士意識(shí)到過度治療對(duì)重癥患兒終末期實(shí)施積極搶救已無實(shí)際意義，不僅對(duì)重癥患兒的家屬造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且對(duì)重癥患兒造成更多痛苦，若能夠?qū)⒔K末期的疼痛降低到最低，對(duì)患兒就是最好的救治措施，故其DNR決策態(tài)度更積極。而不了解重癥患兒病情及其治療決策的兒科ICU護(hù)士可能無法準(zhǔn)確評(píng)估病情，認(rèn)為治病救人、救死扶傷是護(hù)士的天職所在，若主動(dòng)提出DNR建議，是放任患兒生命的消逝，因此在實(shí)施DNR過程中會(huì)感到恐懼和焦慮，內(nèi)心會(huì)有自責(zé)感、負(fù)罪感和內(nèi)疚感，增加護(hù)士心理壓力[21]，也有可能考慮在緊張醫(yī)患關(guān)系影響下，只要家屬不主動(dòng)愿意放棄治療，就不會(huì)引導(dǎo)家屬簽署該協(xié)議，以免擔(dān)心家屬投訴醫(yī)護(hù)人員見死不救。

綜上所述，兒科ICU護(hù)士對(duì)終末期重癥患兒DNR決策態(tài)度積極性不高，與不了解重癥患兒治療決策、文化程度偏低有關(guān)。建議相關(guān)機(jī)構(gòu)將臨終關(guān)懷護(hù)理議題納入繼續(xù)教育，提高兒科ICU護(hù)士對(duì)安寧療護(hù)實(shí)施的意識(shí)，以提高兒科ICU護(hù)士對(duì)重癥患兒DNR決策態(tài)度積極性。影響兒科ICU護(hù)士DNR決策的原因可能較多，但本研究采用量性研究探索影響因素的自變量個(gè)數(shù)有限，未能全面分析影響因素，存在一定的局限性。后續(xù)研究可結(jié)合質(zhì)性研究法，挖掘出更深層次的影響因素，同時(shí)應(yīng)制定適于兒科ICU護(hù)士的DNR知識(shí)培訓(xùn)方案，探究DNR知識(shí)培訓(xùn)對(duì)兒科ICU護(hù)士DNR推廣的影響。