馬向飛，鐘誠，李文，周泳宜，許華亮，張倩

妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus，GDM)是指在妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖耐量異常[1]。近年來隨著人們生活方式的改變和國家全面二孩政策的實施，妊娠期糖尿病發(fā)病率逐年增加[2]。妊娠期糖尿病屬于高危妊娠，對孕婦、胎兒及新生兒的危害頗多，容易導(dǎo)致一系列母嬰并發(fā)癥，如妊娠期高血壓、自發(fā)性早產(chǎn)、羊水過多、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒畸形、新生兒低血糖等，并顯著增加妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后發(fā)展為糖尿病的風(fēng)險[3-4]。由于妊娠期糖尿病患者大都無需住院治療，其妊娠期良好的自我管理能力對改善血糖控制水平和妊娠結(jié)局至關(guān)重要[5-6]。目前常規(guī)健康教育模式主要以護士為主導(dǎo)，采用單向、灌輸方式，健康教育效果參差不齊，導(dǎo)致部分妊娠期糖尿病患者血糖控制并不理想，增加了不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。ADOPT模式是一種以解決問題為導(dǎo)向的行為干預(yù)模式，包括態(tài)度(Attitude，A)、定義(Definition，D)、開放思維(Open mind，O)、計劃(Planning，P)、實施(Try it out，T)5個操作過程，該模式強調(diào)醫(yī)護人員與患者建立伙伴關(guān)系，調(diào)動患者主觀能動性及患者執(zhí)行自我照顧[7-8]。目前該模式在國內(nèi)應(yīng)用尚處于起步階段。本研究將ADOPT模式應(yīng)用于妊娠期糖尿病患者，以改善妊娠期糖尿病患者的自我管理行為、血糖控制水平及妊娠結(jié)局，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2018年7月至2019年2月在廣州市紅十字會醫(yī)院婦產(chǎn)科門診就診、首次確診的120例妊娠期糖尿病患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國糖尿病防治指南中妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即行75 g葡萄糖糖耐量試驗確診為妊娠期糖尿病[9]；②在我院建卡定期產(chǎn)檢，并擬在我院分娩；③單胎，孕24～28周；④意識清楚，溝通交流無障礙；⑤知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠前患糖尿?。虎诤喜⑵渌到y(tǒng)嚴(yán)重疾病。按照隨機數(shù)字表法將納入的120例患者分為對照組和觀察組各60例，干預(yù)過程中對照組2例、觀察組3例退出研究，最終對照組58例、觀察組57例完成本研究。兩組一般資料比較，見表1。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

所有孕婦在孕24～28周首次就診時行75 g葡萄糖糖耐量試驗，確診后建立健康檔案。對照組確診后當(dāng)天由產(chǎn)科門診護士按照常規(guī)進行健康指導(dǎo)，發(fā)放健康教育手冊并進行相應(yīng)講解，內(nèi)容包括妊娠期糖尿病概念、危害及防治方法、飲食控制、合理運動、血糖監(jiān)測及用藥指導(dǎo)、居家監(jiān)測記錄(項目包括體質(zhì)量、飲食、運動、血糖)等。囑患者每2周到產(chǎn)科門診進行產(chǎn)檢和隨訪，每次隨訪時由產(chǎn)科門診護士對患者進行血糖、血壓、體質(zhì)量的測量，根據(jù)患者情況給予針對性指導(dǎo)，并填寫隨訪表。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施ADOPT模式護理干預(yù)，具體如下。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2.1.1成立ADOPT模式健康教育小組 由產(chǎn)科門診護士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)整個研究的組織和實施，小組成員包括產(chǎn)科門診護士3名，負(fù)責(zé)建立患者健康檔案、實施健康教育、隨訪管理及數(shù)據(jù)收集等；糖尿病?？谱o士1名，負(fù)責(zé)協(xié)助醫(yī)生管理患者孕期血糖；產(chǎn)科醫(yī)生1名，負(fù)責(zé)妊娠期糖尿病患者的篩查和治療，提供研究指導(dǎo)；營養(yǎng)師1名，負(fù)責(zé)患者體質(zhì)成分分析，確定營養(yǎng)食譜，提供營養(yǎng)知識指導(dǎo)。由組長組織小組成員接受統(tǒng)一培訓(xùn)，內(nèi)容包括研究方案、妊娠期糖尿病知識培訓(xùn)、ADOPT模式培訓(xùn)，小組討論并制定統(tǒng)一的干預(yù)內(nèi)容。

1.2.1.2ADOPT模式護理干預(yù)的實施 由產(chǎn)科門診護士負(fù)責(zé)實施，建立“一對一”的談話空間，采用面對面的方式進行指導(dǎo)，分別于患者確診當(dāng)天、2周后、4周后、6周后、8周后，共進行5次，每次20～30 min，按照ADOPT模式5個操作過程實施。①態(tài)度(Attitude，A)。通過開放式提問探尋患者對妊娠期糖尿病自我管理的態(tài)度，如“請問您怎么看待妊娠期糖尿病？您知道妊娠期糖尿病的危害嗎？您知道怎么進行飲食控制嗎？”引導(dǎo)患者主動表達，從患者的表達中判斷患者對妊娠期糖尿病自我管理的態(tài)度，及時疏導(dǎo)患者的不良情緒，并給予針對性的強化健康教育，如妊娠期糖尿病的危害、自我管理的重要性及加強對飲食、運動、血糖監(jiān)測、用藥等指導(dǎo)。鼓勵患者家屬，尤其是患者丈夫給予患者更多的理解和支持，增強患者管理妊娠期糖尿病的信心。建立妊娠期糖尿病患者微信群，鼓勵患者彼此分享經(jīng)驗，相互鼓勵。②定義(Definition，D)。協(xié)助患者定義其健康問題。采用開放式提問、訪談的方式，協(xié)助患者明確其在妊娠期糖尿病自我管理中面臨的主要問題，以便患者主動進行改變。訪談發(fā)現(xiàn)，本研究中大部分患者會遇到“不知道如何在控制血糖的同時，合理膳食保證胎兒生長發(fā)育的需要”的問題。③開放思維(Open mind，O)。鼓勵患者以開放性思維參與制定行為目標(biāo)。根據(jù)患者的孕周、體質(zhì)量、餐前血糖、餐后血糖、飲食習(xí)慣等情況，鼓勵患者積極參與，以開放性思維主動說出對現(xiàn)存問題的想法及預(yù)期控制的行為目標(biāo)，如血糖控制目標(biāo)為空腹血糖3.5～5.0 mmol/L、餐后2 h血糖4.4～6.7 mmol/L，體質(zhì)量每月增長不超過1.5 kg。行為目標(biāo)制定過程中發(fā)揮患者的主體作用，由患者自己制定，研究者主要從臨床專業(yè)方面給予協(xié)助。④計劃(Planning，P)。鼓勵患者根據(jù)行為目標(biāo)制定相應(yīng)的計劃。由產(chǎn)科門診護士引導(dǎo)患者以行為目標(biāo)為導(dǎo)向，結(jié)合患者自身的個體情況，制定具體可行的計劃，研究者給予臨床專業(yè)上的協(xié)助。如每日自我監(jiān)測血糖和體質(zhì)量，制定飲食控制計劃，合理搭配每餐飲食(碳水化合物50%、蛋白質(zhì)20%～25%、脂肪20%～25%、其他10%)及餐次(少食多餐，3次主餐，3次加餐)，選擇合適的烹飪方法(避免煎、炸食物等)。⑤實施(Try it out，T)。協(xié)助患者完成計劃以解決現(xiàn)存問題。鼓勵患者做好健康日記，將目標(biāo)、計劃寫在日記上，每天記錄自我監(jiān)測的血糖值、體質(zhì)量、每餐飲食情況、運動方式、運動時間、運動后反應(yīng)等，以促進患者自我調(diào)整飲食及運動，更好地控制血糖。邀請患者家屬一起參與，給患者創(chuàng)造良好的外部環(huán)境。每次回院隨訪時將健康日記與產(chǎn)科門診護士共同回顧并評價效果，幫助患者總結(jié)經(jīng)驗，增強患者自我管理的信心。

1.2.2評價方法 于干預(yù)前和干預(yù)后8周(干預(yù)后)，由產(chǎn)科門診護士負(fù)責(zé)測評患者糖尿病自我管理行為及血糖水平。采用空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白評估兩組血糖控制水平。糖尿病自我管理行為采用萬巧琴等[10]漢化修訂的中文版糖尿病自我管理行為量表評估，量表包括11個條目，每個條目計1～7分，總分11～77分，總分越高表明患者自我管理行為越好。統(tǒng)計妊娠結(jié)局，包括妊娠高血壓、羊水過多、胎膜早破、剖宮產(chǎn)、巨大兒、新生兒低血糖、新生兒窒息等。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后自我管理行為得分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后自我管理行為得分比較 分，

2.2兩組干預(yù)前后血糖水平比較 見表3。

2.3兩組妊娠結(jié)局比較 見表4。

表3 兩組干預(yù)前后血糖水平比較

表4 兩 組 妊 娠 結(jié) 局 比 較 例(%)

3 討論

3.1ADOPT模式護理干預(yù)能夠改善妊娠期糖尿病患者的自我管理行為 孕28周前妊娠期糖尿病患者處于剛篩查出疾病的階段，其自我管理行為處于偏低水平[11]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組自我管理行為得分顯著高于對照組(P<0.01)，提示ADOPT模式護理干預(yù)能夠提高妊娠期糖尿病患者的自我管理行為。分析其原因：常規(guī)健康教育模式主要以護士為主導(dǎo)，患者為被動接受，難以調(diào)動患者自我管理的主觀能動性。妊娠糖尿病患者自我護理能力與對疾病的認(rèn)知水平呈正相關(guān)[12]，對患者實施ADOPT模式護理干預(yù)，通過“態(tài)度、定義、開放思維、計劃、實施”5個操作過程，有助于激發(fā)患者去思考相關(guān)問題，提高患者對疾病的認(rèn)知水平，使患者主動認(rèn)識到自我照顧的責(zé)任，調(diào)動患者的主觀能動性，使患者主動積極地進行自我管理。既往研究表明，良好的問題解決能力是患者進行自我管理的關(guān)鍵[8]。ADOPT模式是以解決問題為主要目的的干預(yù)模式[7]，通過干預(yù)能夠不斷提高患者解決自身健康問題的能力，促使患者積極執(zhí)行自我照顧，照顧過程中獲得的成功經(jīng)驗又會增強患者的信心，進一步提高患者自我管理的積極性。此外，ADOPT模式護理干預(yù)過程中多次與患者溝通交流，也有助于患者保持積極樂觀的心理狀態(tài)。因此，通過ADOPT模式護理干預(yù)能夠改善妊娠期糖尿病患者自我管理行為。

3.2ADOPT模式護理干預(yù)能夠改善妊娠期糖尿病患者的血糖水平 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白顯著低于對照組(均P<0.01)，提示ADOPT模式護理干預(yù)能夠有效控制妊娠期糖尿病患者的血糖水平。分析其原因：常規(guī)健康教育模式過于流程化、標(biāo)準(zhǔn)化，缺乏個體化，健康教育效果參差不齊，部分患者未能掌握解決自身健康問題的辦法，導(dǎo)致血糖控制并不理想。對妊娠期糖尿病患者需加強健康教育、飲食治療、運動治療與自我監(jiān)測，以提高其自我護理能力[13]，有利于控制患者血糖水平。ADOPT模式護理干預(yù)采用雙向互動式的溝通交流，護患間建立了良好的伙伴關(guān)系；整個過程強調(diào)患者參與，患者能夠定義其健康問題，以開放性思維參與制定個體化的行為目標(biāo)，根據(jù)行為目標(biāo)制定并完成計劃，在此過程中患者掌握了解決自身健康問題的方法，逐漸改善不良生活方式，重視飲食、運動、休息、血糖監(jiān)測管理，從而有助于患者血糖控制在正常水平。

3.3ADOPT模式護理干預(yù)能夠改善妊娠期糖尿病患者的妊娠結(jié)局 本研究結(jié)果顯示，觀察組妊娠高血壓、羊水過多、巨大兒發(fā)生率顯著低于對照組(均P<0.05)，提示ADOPT模式護理干預(yù)能夠改善妊娠期糖尿病患者的妊娠結(jié)局。據(jù)文獻報道，多數(shù)妊娠期糖尿病患者對疾病知識缺乏足夠了解[14]。常規(guī)健康教育模式中患者參與度低，患者缺乏妊娠期糖尿病相關(guān)知識和應(yīng)對技能，容易增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。李佳[15]研究顯示，對妊娠期糖尿病患者實施早期護理干預(yù)和自我管理教育，有助于改善患者妊娠結(jié)局。既往研究顯示，妊娠期糖尿病患者血糖控制水平與其妊娠結(jié)局密切相關(guān)[16-17]。本研究通過ADOPT模式護理干預(yù)，幫助患者更全面地掌握疾病相關(guān)知識和技能，主動積極地進行自我照顧，保持合理飲食、運動、休息、血糖監(jiān)測等健康行為，有效提高了妊娠期糖尿病患者的自我管理行為和血糖控制水平，從而有助于改善其妊娠結(jié)局。ADOPT模式護理干預(yù)能夠激發(fā)患者自我照顧的責(zé)任，發(fā)揮患者主觀能動性，幫助患者掌握解決自身健康問題的方法，從而有助于患者持續(xù)選擇并保持健康行為，改善其妊娠結(jié)局。

綜上所述，ADOPT模式護理干預(yù)為妊娠期糖尿病患者的臨床管理提供了新策略，有利于改善患者的自我管理行為，有效控制血糖水平及妊娠結(jié)局。本研究因時間和條件所限，干預(yù)時間只有8周，且樣本量較小，今后需要延長干預(yù)時間，并擴大樣本量進行深入研究。