真啟云,謝軍,姚翔,楊文婷

假體周圍感染(Periprosthetic Joint Infection, PJI)是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后災(zāi)難性并發(fā)癥[1]，常會引起關(guān)節(jié)周圍疼痛、腫脹、發(fā)紅、皮溫增高以及全身炎性反應(yīng)。據(jù)文獻(xiàn)報道，初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染發(fā)生率為1%～2%[2]，初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染發(fā)生率為1%，膝、髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后假體周圍感染發(fā)生率分別較初次置換增高2倍及3.2倍[3]，而假體周圍感染是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的首要原因，也是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的第三大原因[4]。術(shù)后感染一旦發(fā)生， 將給患者帶來巨大的痛苦和經(jīng)濟(jì)損失。目前臨床從手衛(wèi)生管理、基礎(chǔ)疾病控制等方面建立了感染預(yù)防措施，但假體周圍感染的危險因素涉及患者自身及外界環(huán)境等多重因素[5]，必須結(jié)合圍手術(shù)期護(hù)理特點(diǎn)，建立完善的標(biāo)準(zhǔn)化感染預(yù)防管理體系。因此，為降低術(shù)后假體周圍感染發(fā)生率，我科參照相關(guān)指南及其推薦意見[6]，多學(xué)科協(xié)作，制定髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染預(yù)防護(hù)理方案，并應(yīng)用于臨床，效果較好，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 根據(jù)住院時間將行髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者分為兩組，2018年1～12月收治的226例患者作為對照組，年齡51～91歲。2019年1～12月收治的251例患者作為觀察組，年齡50～94歲。兩組一般資料比較，見表1。

1.2預(yù)防護(hù)理方法

對照組按常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，術(shù)前1 d備皮，完成皮膚準(zhǔn)備，術(shù)日晨遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施假體周圍感染預(yù)防護(hù)理方案。由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部牽頭組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員包括骨科醫(yī)生及護(hù)士各3人，手術(shù)室護(hù)士2人，臨床藥師、疾控科醫(yī)生、護(hù)理管理專家、麻醉師、康復(fù)理療師、營養(yǎng)師各1人。團(tuán)隊(duì)成員參照2010年美國骨科學(xué)會發(fā)布的髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染診斷指南提供的推薦意見[6]，圍繞髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理特點(diǎn)及難點(diǎn)，結(jié)合假體周圍感染的危險因素[7-8]，通過多因素Logistic回歸分析，將護(hù)理干預(yù)的可調(diào)控危險因素，如切口周圍皮膚管理、手術(shù)環(huán)境、低體溫、貧血、并發(fā)感染性疾病等作為本次假體周圍感染預(yù)防護(hù)理方案構(gòu)建質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目。經(jīng)醫(yī)院快速康復(fù)專家組10名成員(關(guān)節(jié)外科組醫(yī)療專家3名，運(yùn)動醫(yī)學(xué)組專家2名，護(hù)理組專家2名，麻醉及臨床藥師、疾控管理組專家各1名，均為高級職稱)會議確定，將術(shù)前金黃色葡萄球菌篩選去定植，備皮器具的選擇及皮膚準(zhǔn)備流程優(yōu)化；術(shù)中手術(shù)間環(huán)境與植入物管理，體溫控制與傷口沖洗，止血與輸血管理；術(shù)后引流管留置、夾閉時機(jī)控制，傷口預(yù)警管理，作為感染預(yù)防護(hù)理策略。具體感染預(yù)防護(hù)理策略如下。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2.1術(shù)前預(yù)防護(hù)理措施

1.2.1.1術(shù)前金黃色葡萄球菌篩選去定植 金黃色葡萄球菌是假體周圍感染分離常見病原菌，85%患者假體感染分離出的菌群與鼻腔定植菌群一致，提示假體周圍感染主要為內(nèi)源性感染[9]。關(guān)節(jié)置換術(shù)前行鼻部耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)篩查，并進(jìn)行去定植治療，能有效降低術(shù)后感染風(fēng)險[10]?；颊咴陂T診完成鼻腔定植菌篩查，對鼻腔定植菌者術(shù)前5 d指導(dǎo)使用2%莫匹沙星軟膏涂抹鼻腔；同時完成關(guān)節(jié)外器官感染篩查，重點(diǎn)為皮膚、泌尿生殖系統(tǒng)、消化道、肺部及口腔，針對不同部位感染，術(shù)前予以針對性治療處理。由于髖膝關(guān)節(jié)置換多為65歲以上老年患者，加之疼痛、關(guān)節(jié)磨損，髖、膝關(guān)節(jié)高度僵硬，內(nèi)收、內(nèi)旋、伸直、屈曲受限，許多患者足部清潔不到位，對足部皮膚去定植配合度較差，且部分患者伴足跖部、趾間皮膚真菌感染。因此，術(shù)前流程優(yōu)化中將足部皮膚護(hù)理納入前移干預(yù)措施中，指導(dǎo)患者入院前即開始于每日清洗足部后，使用0.5%碘伏棉球局部擦拭3～5 min，再用75%乙醇脫碘，每日2次，連續(xù)3～7 d，保持局部干燥，預(yù)防足部感染引起術(shù)后假體周圍感染。在護(hù)理過程中，發(fā)現(xiàn)老年患者彎腰困難，無法自行完成足部趾間消毒液擦拭，課題組借鑒拇外翻的腳趾分開器，制作蘸有0.5%碘伏腳趾五趾分離棉條，讓老年患者每天清洗足部后，使用足趾分離棉條夾于足趾間5～10 min，達(dá)到持續(xù)足部消毒目的。

1.2.1.2備皮器具的選擇及皮膚準(zhǔn)備流程優(yōu)化 患者術(shù)前皮膚準(zhǔn)備包括沐浴、局部消毒和備皮。術(shù)前備皮盡量靠近手術(shù)時間，采用剪刀或脫毛劑備皮[9]，不用剃毛刀刮除[11]。課題組調(diào)研病區(qū)夜班護(hù)士早晨7:00～8:00工作量，手術(shù)室第1臺手術(shù)與病區(qū)交接時間，患者進(jìn)入手術(shù)室消毒、麻醉、體位擺放及鋪巾到手術(shù)切皮的時間后，將第1臺手術(shù)備皮時間設(shè)定為術(shù)前30 min，即7:30～8：00，接臺手術(shù)為手術(shù)室提前30 min電話通知準(zhǔn)備交接患者時，做到盡量縮短備皮時間。

1.2.2術(shù)中預(yù)防護(hù)理措施

1.2.2.1手術(shù)間環(huán)境與植入物管理 將關(guān)節(jié)置換手術(shù)安排在百級層流手術(shù)間，保持手術(shù)室溫度22～26℃，濕度40%～60%；采用三級空調(diào)過濾器除菌，保證標(biāo)準(zhǔn)要求的空氣潔凈度，落實(shí)空調(diào)過濾器的定期清洗消毒管理機(jī)制。控制關(guān)節(jié)置換手術(shù)參觀人數(shù)；手術(shù)人員使用全包圍式手術(shù)衣和空氣隔離式手術(shù)衣、戴雙層手套。每月行空氣細(xì)菌檢測層流手術(shù)間空氣質(zhì)量。對手術(shù)器械及植入物實(shí)行“兩單一本”制度，即“植入物使用通知單”“植入物使用記錄單”和“植入物使用登記本”。手術(shù)器械及植入物全部采用高壓蒸汽滅菌，不能高壓蒸汽滅菌的采用環(huán)氧乙烷滅菌。術(shù)后由巡回護(hù)士負(fù)責(zé)，將植入物條碼粘貼在手術(shù)護(hù)理記錄單上歸檔管理，并在植入物使用登記本上填寫植入物名稱、型號、數(shù)量、消毒滅菌結(jié)果，器械護(hù)士和巡回護(hù)士雙簽名。同時將手術(shù)器械、植入器械登記管理等納入手術(shù)室感染控制?？瀑|(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。

1.2.2.2體溫控制與傷口沖洗 外科傷口感染率在低體溫患者中高達(dá)19%[12]，術(shù)中保持患者體溫36℃以上。為預(yù)防術(shù)中低體溫，將沖洗液及皮膚消毒液使用恒溫箱加溫至38～40℃，術(shù)中使用38℃循環(huán)水毯，并于術(shù)前 30 min 預(yù)熱[13]；術(shù)野使用含碘皮膚薄膜巾及防水塑料敷貼。結(jié)合關(guān)節(jié)置換手術(shù)特點(diǎn)，于關(guān)節(jié)腔閉合前3 min，使用37℃的0.9%氯化鈉溶液3 000 mL，用高壓脈沖沖洗系統(tǒng)對手術(shù)部位關(guān)節(jié)腔進(jìn)行徹底清潔沖洗，去除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血、骨渣、碎屑及壞死組織，以降低感染風(fēng)險[14]。

1.2.2.3止血與輸血管理 為降低同種異體輸血改變免疫調(diào)節(jié)機(jī)制而致術(shù)后感染，盡量減少術(shù)中輸血，或術(shù)中行自體血回輸。關(guān)節(jié)置換術(shù)中需使用止血帶減少失血量，而長時間靜脈缺氧或松止血帶會導(dǎo)致血管突然擴(kuò)張而使血管內(nèi)皮釋放組織纖溶酶原激活物，導(dǎo)致肢體遠(yuǎn)端出現(xiàn)再灌注損傷，增進(jìn)纖維蛋白溶解而導(dǎo)致術(shù)后早期出血量增多。氨甲環(huán)酸是人工合成纖溶制劑，通過阻斷纖溶酶原與纖維蛋白親和的賴氨酸結(jié)合部位，減少纖維蛋白溶解反應(yīng)，增加關(guān)節(jié)腔內(nèi)血凝塊形成率及纖溶酶降解率，繼而減少術(shù)后出血量[15]。手術(shù)關(guān)閉切口前，常規(guī)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸1 g，以預(yù)防術(shù)后早期出血。

1.2.3術(shù)后預(yù)防護(hù)理措施

1.2.3.1引流管留置、夾閉時機(jī)控制 引流管由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)術(shù)中出血、止血情況留置，不常規(guī)放置傷口引流管。若使用引流管，建議24 h內(nèi)移除，持續(xù)傷口引流管移除時應(yīng)清洗傷口并對淺表部位進(jìn)行感染評估[9]。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸患者移除引流管前需夾閉引流管4 h。切口采取敷料壓迫止血，關(guān)節(jié)加壓包扎24 h，同時增加局部冰敷24 h，減少術(shù)后出血。

1.2.3.2傷口管理 傷口管理是術(shù)后預(yù)防傷口感染的關(guān)鍵，使用具有滲透性、防水的無菌敷料，同時敷料要貼合皮膚，有足夠的靈活性，以承受關(guān)節(jié)運(yùn)動。術(shù)后密切觀察傷口滲血、滲液情況，保持傷口清潔干燥，避免傷口浸漬。為避免傷口敷料被大小便浸漬導(dǎo)致切口污染，借鑒嬰兒尿不濕的潮濕報警器，將潮濕報警器的傳感器貼在敷料靠近臀部位置，一旦排泄物或傷口滲血滲液污染敷料發(fā)出報警，可立刻查看，根據(jù)敷料潮濕情況及時更換敷料。

1.3評價方法 統(tǒng)計患者住院期間一類切口感染發(fā)生率、假體周圍感染發(fā)生率、住院時間；由責(zé)任護(hù)士使用數(shù)字疼痛評估法(0～10分，0無痛，1～3輕度疼痛，4～6中度疼痛，7～9重度疼痛，10劇痛)，測評術(shù)后1～7 d行走訓(xùn)練疼痛指數(shù)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料滿足正態(tài)性及方差齊性時采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組一類切口感染及假體周圍感染發(fā)生率比較 見表2。觀察組1例為表淺切口感染，1例為深部切口感染，經(jīng)細(xì)菌學(xué)檢測均為表皮葡萄球菌感染；對照組1例為表淺切口感染，經(jīng)細(xì)菌學(xué)檢測為溶血葡萄球菌，4例為深部切口感染，經(jīng)細(xì)菌學(xué)檢測，2例未檢出，1例為陰溝腸桿菌復(fù)合菌、陰溝腸桿菌溶解亞種感染；1例為肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動球菌、卡他布蘭漢菌感染。

表2 兩組一類切口感染及假體周圍感染發(fā)生率比較 例(%)

2.2兩組住院時間、術(shù)后行走訓(xùn)練疼痛指數(shù)比較 見表3。

表3 兩組住院時間、術(shù)后行走訓(xùn)練疼痛指數(shù)比較

3 討論

3.1實(shí)施假體周圍感染預(yù)防護(hù)理方案可降低感染發(fā)生率 假體周圍感染患者早期癥狀多不明顯，由于癥狀不典型，常被誤認(rèn)為手術(shù)創(chuàng)傷或應(yīng)激反應(yīng)，加上患者癥狀差異性，需要同時對患者的臨床癥狀、病史、輔助檢查結(jié)果及術(shù)中發(fā)現(xiàn)進(jìn)行綜合評估[16]。假體周圍感染的發(fā)生并非某一種因素獨(dú)立作用所致，護(hù)理人員必須充分了解并識別關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的風(fēng)險因素，以制定有效的干預(yù)措施，優(yōu)化感染預(yù)防流程，減少患者感染風(fēng)險，降低術(shù)后感染發(fā)生率。關(guān)節(jié)置換手術(shù)多數(shù)是擇期手術(shù)，有文獻(xiàn)指出，80%的關(guān)節(jié)置換術(shù)患者存在可改善的風(fēng)險因素，如營養(yǎng)不良、肥胖、貧血、糖尿病等[9]。因此，在制定感染管理應(yīng)對策略時，可結(jié)合擇期手術(shù)特點(diǎn)，將部分預(yù)防護(hù)理措施前移到術(shù)前，如對患者行術(shù)前金黃色葡萄球菌篩選去定植，并加強(qiáng)皮膚準(zhǔn)備；術(shù)中加強(qiáng)手術(shù)間環(huán)境與植入物管理、注意體溫等；術(shù)后注意傷口管理等。假體周圍感染預(yù)防護(hù)理方案的構(gòu)建，使臨床護(hù)理人員參與關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期感染預(yù)防關(guān)鍵流程，盡早發(fā)現(xiàn)和處理早期感染的高危因素，以預(yù)防為主，早期干預(yù)，針對個體差異，做好護(hù)理規(guī)劃，實(shí)施前瞻性護(hù)理干預(yù),通過早期發(fā)現(xiàn)，積極換藥，合理使用抗生素等治療護(hù)理措施，有效預(yù)防感染的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組一類切口感染及假體周圍感染發(fā)生率低于對照組，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，可能與臨床重視并加強(qiáng)髖膝人工關(guān)節(jié)術(shù)相關(guān)感染的早期預(yù)防、適時給藥、適度護(hù)理及高效預(yù)防管理有關(guān)。

3.2實(shí)施假體周圍感染預(yù)防護(hù)理方案可降低行走訓(xùn)練疼痛程度 假體周圍感染早期僅表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，包括關(guān)節(jié)的持續(xù)性疼痛、靜息痛或者緩解后又加重的疼痛[17]。感染急性期，病變關(guān)節(jié)疼痛劇烈，患者因?yàn)樘弁?，關(guān)節(jié)處于半屈曲位，移動行走時，炎癥因子刺激骨膜，疼痛加劇[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后行走訓(xùn)練疼痛指數(shù)顯著低于對照組(P<0.01)。預(yù)防護(hù)理方案的構(gòu)建與實(shí)施，有效降低感染發(fā)生率，減輕關(guān)節(jié)腔充血、水腫，使患者行走訓(xùn)練時疼痛程度減輕。同時，術(shù)后不常規(guī)留置引流管及24 h內(nèi)拔除引流管等一系列護(hù)理流程優(yōu)化，縮短患者術(shù)后首次下床時間及住院時間，促進(jìn)了患者快速康復(fù)。

4 小結(jié)

假體周圍感染預(yù)防護(hù)理方案的構(gòu)建與實(shí)施可降低術(shù)后感染發(fā)生率,減輕患者術(shù)后行走訓(xùn)練疼痛程度。今后需針對假體周圍感染患者開展個案追蹤，增強(qiáng)患者感染預(yù)防自護(hù)能力，降低假體周圍慢性感染發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。