陳秀琴，文亨軍

（甘肅省隴西縣第一人民醫(yī)院，甘肅 隴西748100）

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是提高醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的重要手段。傳統(tǒng)的臨床帶教模式注重理論學(xué)習(xí)，忽視了對(duì)實(shí)習(xí)生臨床實(shí)踐能力的教育，不能適應(yīng)實(shí)習(xí)生核心能力的培養(yǎng)需要[1]，迷你臨床演練評(píng)估（Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）兼具教學(xué)和評(píng)估功能，最早應(yīng)用于住院醫(yī)師的臨床技能評(píng)估，其實(shí)施不受時(shí)間、地點(diǎn)的限制[2]，近年來(lái)根據(jù)不同學(xué)科需要對(duì)Mini-CEX評(píng)估項(xiàng)目進(jìn)行改良，逐步應(yīng)用于護(hù)理、內(nèi)科、中醫(yī)等多種學(xué)科的臨床教學(xué)測(cè)評(píng)[3]。甘肅省隴西縣第一人民醫(yī)院自2018年6月將Mini-CEX應(yīng)用于呼吸內(nèi)科實(shí)習(xí)生的臨床帶教，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年6月-2019年8月在甘肅省隴西縣第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科實(shí)習(xí)的70名某高職院校臨床醫(yī)學(xué)?？茖?shí)習(xí)生為研究對(duì)象，用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組各35人。研究組男20名，女 15 名，年齡 20～22 歲，平均（20.94±0.80）歲；對(duì)照組男 19名，女 16名，年齡 21～23歲，平均（21.97±0.74）歲。兩組實(shí)習(xí)生的性別、年齡、平時(shí)學(xué)習(xí)成績(jī)等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①全日制高職大專臨床醫(yī)學(xué)二年級(jí)實(shí)習(xí)生；②對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途退出本研究者；②不能全勤參加呼吸內(nèi)科實(shí)習(xí)者。

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)帶教法帶教，即根據(jù)學(xué)校下發(fā)的實(shí)習(xí)大綱安排教學(xué)進(jìn)度及教學(xué)內(nèi)容，入科教育后以小組為教學(xué)單位進(jìn)行理論及臨床技能學(xué)習(xí)。研究組采用Mini-CEX模式帶教。

1.2.1 師資培訓(xùn)

參考文獻(xiàn)資料[4-8]，由呼吸內(nèi)科主任牽頭制定適合我院呼吸內(nèi)科的Mini-CEX師資培訓(xùn)講義及Mini-CEX測(cè)評(píng)評(píng)分表，對(duì)參與本研究的帶教老師進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，通過(guò)統(tǒng)一教學(xué)方法、統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一反饋方法，保證考核評(píng)估的同質(zhì)性。

1.2.2 教學(xué)方案

根據(jù)Mini-CEX量表所包含的內(nèi)容結(jié)合實(shí)習(xí)大綱，制定統(tǒng)一的教學(xué)計(jì)劃及教學(xué)重點(diǎn)。見(jiàn)表1。

1.2.3 實(shí)施步驟

實(shí)習(xí)期間按照教學(xué)計(jì)劃實(shí)行一對(duì)一師徒帶教，最后1周由實(shí)習(xí)生、帶教老師、測(cè)評(píng)患者共同商定考核時(shí)間，實(shí)習(xí)生在20～30min內(nèi)獨(dú)立完成Mini-CEX量表內(nèi)的7項(xiàng)技能操作項(xiàng)目，考核結(jié)束后由實(shí)習(xí)生在量表上簽字。帶教老師在完成考核、離開(kāi)病房后給予及時(shí)反饋，實(shí)習(xí)生根據(jù)帶教老師的反饋對(duì)自己的不足進(jìn)行總結(jié)、反思。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法

1.3.1臨床綜合素質(zhì)測(cè)評(píng)

兩組實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)第2周及出科時(shí)分別進(jìn)行1次Mini-CEX量表臨床綜合素質(zhì)測(cè)評(píng)。Mini-CEX量表包括醫(yī)療面談技能、體格檢查技能、臨床診斷技能、醫(yī)患溝通技巧、組織效能、臨床專業(yè)態(tài)度、整體臨床勝任能力7個(gè)條目，每個(gè)條目均采取Likert9級(jí)評(píng)分法，1～3 分為未達(dá)標(biāo)，4～6 分為達(dá)標(biāo)，7～9 分為優(yōu)秀，未觀察到時(shí)不計(jì)分，得分越高，說(shuō)明實(shí)習(xí)生的臨床綜合素質(zhì)越高。

表1 Mini-CEX呼吸內(nèi)科教學(xué)計(jì)劃及教學(xué)重點(diǎn)

1.3.2 出科考試成績(jī)

出科考試包括理論考試（50%）、臨床實(shí)踐操作考核（50%）兩項(xiàng)。

1.3.3 教學(xué)滿意度評(píng)分

用自制的教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)表，該評(píng)價(jià)表包括不滿意、滿意、很滿意二個(gè)態(tài)度級(jí)，滿意度=（滿意+很滿意）/調(diào)查實(shí)習(xí)生數(shù)×100%。

1.3.4 壓力指數(shù)測(cè)評(píng)

采用陳建萍[9]編制的臨床醫(yī)生工作壓力源量表進(jìn)行壓力指數(shù)測(cè)評(píng)，該量表Cronbach’s α為0.913，說(shuō)明該量表具有良好的信度。量表包括7個(gè)維度共38個(gè)條目，每個(gè)條目均采用1～4分Likert4級(jí)評(píng)分法，得分與壓力呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料率用%表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)分析均以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)生前后2次臨床綜合素質(zhì)測(cè)評(píng)成績(jī)比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組實(shí)習(xí)生前后2次臨床綜合素質(zhì)測(cè)評(píng)成績(jī)比較(分，±s)

表2 兩組實(shí)習(xí)生前后2次臨床綜合素質(zhì)測(cè)評(píng)成績(jī)比較(分，±s)

2周 出科前條目t值 p值研究組（n=35） 對(duì)照組（n=35） t值 p值 研究組（n=35） 對(duì)照組（n=35）實(shí)習(xí)第醫(yī)療面談 3.56±1.63 3.72±1.67 0.406 ＞0.05 5.93±1.30 5.11±1.37 2.569 ＜0.05體格檢查 3.01±1.11 3.59±1.35 1.63 ＞0.05 5.81±0.98 5.06±1.16 2.922 ＜0.05臨床診斷 3.38±0.31 3.17±1.45 0.838 ＞0.05 6.19±1.03 4.59±1.02 6.530 ＜0.05醫(yī)患溝通 3.78±1.31 3.75±1.53 0.088 ＞0.05 5.89±1.71 4.79±1.55 2.820 ＜0.05組織效能 3.29±1.28 3.58±1.65 0.841 ＞0.05 6.04±1.28 5.15±1.17 3.036 ＜0.05專業(yè)態(tài)度 3.59±1.32 3.71±1.41 0.368 ＞0.05 5.75±1.51 4.41±1.46 3.774 ＜0.05整體能力 3.73±1.63 3.38±1.31 0.990 ＞0.05 6.08±1.53 5.22±1.60 2.298 0.026

2.2 兩組實(shí)習(xí)生出科考試成績(jī)及教學(xué)滿意度、壓力指數(shù)比較(見(jiàn)表3)

表3 兩組實(shí)習(xí)生出科考試及教學(xué)滿意度、壓力指數(shù)比較(分，±s)

表3 兩組實(shí)習(xí)生出科考試及教學(xué)滿意度、壓力指數(shù)比較(分，±s)

組別（n=35）） 出科考試成績(jī)（分，理論成績(jī) 操作成績(jī)研究組 41.23±2.71 39.38±2.57 33（94.29） 89.14±10.14對(duì)照組 39.94±3.20 34.65±2.63 29（82.86） 95.20±12.78 t/χ2值 1.820 7.610 1.270 2.200 p 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 x±） 教學(xué)滿意度（n，%） 壓力指數(shù)（分，x±）

3 討論

3.1 Mini-CEX帶教模式能明顯提高實(shí)習(xí)生的臨床綜合素質(zhì)及臨床實(shí)踐技能

臨床實(shí)習(xí)是臨床理論向?qū)嵺`的延伸，是醫(yī)學(xué)生由學(xué)生向醫(yī)生身份轉(zhuǎn)變和臨床實(shí)踐技能培養(yǎng)的關(guān)鍵階段，因此，應(yīng)當(dāng)通過(guò)高效的帶教模式提高教學(xué)質(zhì)量，促進(jìn)實(shí)習(xí)生臨床實(shí)踐技能的提高。Mini-CEX作為一種具有較高信度且實(shí)用、便捷的住院醫(yī)師培訓(xùn)評(píng)估工具[10]，被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)及考核，有報(bào)道[11]指出在醫(yī)學(xué)研究生教育中使用Mini-CEX教學(xué)考核，效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的考核模式，楊冬等[12]將Mini-CEX應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)教學(xué)，可明顯提高學(xué)生的臨床實(shí)踐技能和學(xué)習(xí)效率，并通過(guò)師生雙向評(píng)估，實(shí)現(xiàn)了教學(xué)相長(zhǎng)。本研究使用基于Mini-CEX模式帶教，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化病人示范教學(xué)及在真實(shí)的臨床環(huán)境中實(shí)戰(zhàn)，利于實(shí)習(xí)生醫(yī)療面談技能、查體技能、臨床判斷、醫(yī)患溝通技巧等臨床核心能力的培養(yǎng)；帶教老師通過(guò)對(duì)實(shí)習(xí)生的臨床活動(dòng)進(jìn)行面對(duì)面觀察，對(duì)其優(yōu)點(diǎn)及不足進(jìn)行及時(shí)反饋，利于實(shí)習(xí)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)自己的不足，促進(jìn)其進(jìn)行反思、總結(jié)和改進(jìn)。整個(gè)教學(xué)過(guò)程理論與實(shí)踐相結(jié)合，師生關(guān)系融洽，互動(dòng)性強(qiáng)。本研究中在實(shí)習(xí)第二周及實(shí)習(xí)結(jié)束前對(duì)兩組實(shí)習(xí)生分別進(jìn)行一次Mini-CEX量表測(cè)評(píng)，結(jié)果表明，實(shí)習(xí)第二周兩組實(shí)習(xí)生的綜合素質(zhì)考核成績(jī)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)習(xí)結(jié)束前研究組實(shí)習(xí)生在Mini-CEX7個(gè)測(cè)評(píng)項(xiàng)目中的得分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組實(shí)習(xí)生出科理論考試成績(jī)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但研究組實(shí)習(xí)生的臨床操作成績(jī)明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），表明 Mini-CEX教學(xué)模式在提高高職院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)踐技能作用明顯。

3.2 Mini-CEX帶教模式教學(xué)滿意度高

教學(xué)滿意度是影響教學(xué)質(zhì)量的主要共性因子之一，學(xué)生對(duì)教學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)不僅可以反映出學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，而且可以反映出教學(xué)質(zhì)量的高低[13]。本研究中研究組實(shí)習(xí)生教學(xué)滿意度為94.29%，對(duì)照組為 82.86%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與東瀟博等[14]的報(bào)道一致，說(shuō)明采用Mini-CEX模式帶教能提高教學(xué)質(zhì)量，利于提高學(xué)生的教學(xué)滿意度及實(shí)習(xí)效果。

3.3 Mini-CEX帶教模式能夠減輕實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)壓力

研究表明[15，16]臨床專業(yè)學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中面臨著一定的心理壓力，實(shí)習(xí)階段是其壓力最大的階段，壓力會(huì)影響實(shí)習(xí)效果，也會(huì)影響到其職業(yè)認(rèn)同感[17]。周婷等[16]的研究表明人際關(guān)系是實(shí)習(xí)生壓力源之一，一項(xiàng)針對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生壓力源的研究[18]表明59.8%的實(shí)習(xí)生感知到存在中度壓力，學(xué)習(xí)考核成績(jī)、人際關(guān)系和生活狀況是其主要的壓力源。本研究中研究組實(shí)習(xí)生出科時(shí)壓力指數(shù)明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明Mini-CEX模式帶教能夠減輕實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)壓力，分析可能與下列因素有關(guān)：Mini-CEX模式帶教師生互動(dòng)性強(qiáng)，師生間的關(guān)系更為和諧融洽，有利于緩解實(shí)習(xí)生的負(fù)性情緒；Mini-CEX模式帶教中的及時(shí)反饋機(jī)制增加了實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)積極性和實(shí)習(xí)專注力，當(dāng)實(shí)習(xí)生專注于實(shí)習(xí)任務(wù)時(shí)，其面臨的實(shí)習(xí)壓力就會(huì)隨之減輕[19]。這也與研究組實(shí)習(xí)生的臨床綜合素質(zhì)測(cè)評(píng)成績(jī)及臨床操作技能考核成績(jī)明顯高于對(duì)照組相吻合。

4 小結(jié)

Mini-CEX模式帶教應(yīng)用于高職院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生的呼吸內(nèi)科教學(xué)，能夠明顯提高實(shí)習(xí)生的臨床綜合能力，有利于提高實(shí)習(xí)生的教學(xué)滿意度，還可減輕其實(shí)習(xí)壓力，是一種實(shí)用、可行的臨床專業(yè)實(shí)習(xí)生教學(xué)和考評(píng)工具。